Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

акушерството

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Progresos de Obstetricia y Ginecología е официалната публикация на Испанското дружество по гинекология и акушерство. Публикуват се три вида произведения, групови рецензии, оригинални статии и клинични случаи, в допълнение към редакционни материали. Според съдържанието на статиите той включва четири раздела: Репродукция и ендокринология, Перинатология, Онкология и Обща гинекология. Изборът на статиите се извършва от Изпълнителния комитет, след доклад на двама експерти от всяка от гореспоменатите групи. Произведенията, публикувани в списанието Progresos de Obstetricia y Ginecología, са разгледани в EMBASE/Excerpta Médica, испански медицински индекс, Bibliomed Embase Alert, World Translation Index.

Индексирано в:

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай 1
  • Клиничен случай 2
  • Дискусия
  • Заключения
  • Етични отговорности
  • Защита на хора и животни
  • Поверителност на данните
  • Право на поверителност и информирано съгласие
  • Благодаря
  • Библиография

Описваме 2 клинични случая на невропатична болка в перинеалната област след вагинално раждане. След физически преглед и образни тестове и в двата случая е диагностициран синдром на зацепване на пудендален нерв. Първият случай е разрешен след отстраняване на хематом в канала на Алкок. Вторият случай е разрешен чрез физическа терапия. Важно е да се знае синдромът, за да се предложи възможно най-малко инвазивно лечение.

Описваме двама пациенти с пост-вагинална невропатична болка в перинеалната област. Синдромът на захващане на нерв на пудендала е диагностициран въз основа на физически преглед и образни тестове. Първият случай беше разрешен чрез отстраняване на хематом в канала на Алкок. Вторият случай е разрешен чрез физическа терапия. Познаването на този синдром е важно, за да може да се предложи възможно най-малко инвазивно лечение.

Невралгията на пудендалния нерв се описва като болка с невропатични характеристики, причинена от ангажирането на пудендалния нерв по пътя му от неговия произход до крайните му клонове. Една от причините е ударът или компресията на този нерв, който е известен като синдром на захващане на пудендалния нерв. Този синдром е описан за първи път през 1987 г. от Amarenco, който след диагностициране на парализа на територията на пудендалния нерв при велосипедист го нарича синдром на перинеалната парализа на велосипедиста 2 .

Случаят касае 29-годишна пациентка. Като лична история се откроява акушерски кюретаж за аборт през първия триместър. Пациентката е бременна в 40 седмици, с диагноза непоносимост към въглехидрати, така че е на диета и поддържа добър гликемичен контрол.

Пациентът е отишъл в акушерското отделение по повод спонтанна амниорексия, което е потвърдено след медицински преглед. По време на раждането антибиотиците се дават интравенозно при майчина треска. И накрая, доставката се подпомага с помощта на акушерска силиконова вендуза, за да се съкрати експулсивното, след извършване на правилна медиолатерална епизиотомия. Ражда се женски плод с тегло 3000 g, с тест на Апгар от 9 на 1 минута живот и 10 на 5 минути. След спонтанно раждане се проверява родовия канал, като се отбелязва дясната вагинална сълза, която достига до тупика на Дъглас. Тази разкъсване се зашива с помощта на непрекъснат шев с 0 викрил и се извършва епизиорафия. Оставя се вагинална опаковка с марля и постоянен пикочен катетър.

По време на раждането се извършва аналитичен контрол, който разкрива тежка анемия (хемоглобин 6,5 g/dl и хематокрит 19,5%), която изисква трансфузия на 4 опаковани червени кръвни клетки, заедно с интравенозна и орална терапия с желязо. По същия начин пациентът съобщава за непосредствена следродилна болка в исхиопубисната област, която не й позволява да извърши амбулация. Болката има невропатични характеристики, отнасящи се до изгаряне и хиперестезия. След гинекологична и травматична оценка беше решено да се направи тазово магнитно резонансно изображение (фиг. 1). Това показва колекция, съвместима с хематом в канала на Алкок, който причинява компресия на пудендалния нерв.

Магнитен резонанс, показващ хематома на канала на Alcock между вътрешния обтурационен мускул и levator ani, 22 × 34 × 19 mm, който произвежда вторична невропатия на пудендалния нерв.

Лечението се извършва с почивка и аналгезия и след добра еволюция и нормален вагинален преглед пациентът се изписва от болницата една седмица след раждането.

След 4 дни пациентът отново отиде в спешното отделение, съобщавайки за прогресивно влошаване на симптомите и болка в исхиопубисната област, която не отшумява с аналгезия. Афебрилен пациент, аналитичен с хемоглобин 10,5 g/dl и хематокрит 25%; почивка, нормално. При физикален преглед се наблюдава отслабване на вагиналния белег във външната трета. Епизиорафията не е болезнена на допир. При палпация на десния страничен аспект на влагалището се наблюдава колекция под напрежение, много болезнена на допир. Решено е пациентът да бъде приет за интравенозна аналгезия и компютърна томография. Това описва постгравидна матка, заедно с постхирургични промени в перинеума. Визуализирането на колекция на дясната странична стена на влагалището, съобразена с хематома, продължава, което изглежда намалява по размер в сравнение с предишния ЯМР (Фиг. 2).

Компютърна томография, показваща колекция 24 × 15 mm на дясната странична вагинална стена, съвместима с хематом.

Предвид констатацията беше решено да се намеси пациентът. Хематомът, който изглежда абсцесиран, се дренира вагинално чрез повторно отваряне на епизиорафията. Обилните измивания се извършват с H2O2, йоден разтвор и серум. Извършва се просто затваряне на бода и се прилага профилактична антибиотична терапия. След добра еволюция, поддържане на пациента безсимптомно и завършване на антибиотичния режим, изписването от болница беше решено отново 4 дни след интервенцията.

Пациентът присъства на последващи контролни прегледи без невропатична болка или затруднения в амбулацията и представяйки добро заздравяване. Той се позовава само на лека диспареуния в областта на епизиорафията, която отшумява след физиотерапия с отключване на урогениталната диафрагма, гъвкавост чрез перивагинален масаж и отрицателни упражнения за биологична обратна връзка. В момента тя е безсимптомна.

34-годишна пациентка, бременна в 40 седмици (гестация, получена чрез ин витро оплождане - интрацитоплазматична микроинжекция на сперматозоиди от мъжки фактор) дойде в спешното отделение, която дойде в спешното отделение, докладвайки редовна маточна динамика. Неговата история е аборт през първия триместър и рецесивно цезарово сечение за предполагаема загуба на благополучие на плода. Извършва се епидурална анестезия и след правилното развитие на раждането се провежда вагинално раждане чрез прилагане на акушерска силиконова вендуза за скъсяване на раждането. Ражда се женски плод с тегло 3310 g, с тест на Апгар от 9 на 1 минута живот и 10 на 5 минути. След раждането се извършва ревизия на родовия канал, като се отбелязва разкъсване на перинеума I степен, което се зашива с 1/0 викрил и се правят прости кожни шевове с 3/0 викрил. На 72 часа след раждането и след извършване на нормален вагинален преглед пациентът се изписва.

При посещението 40 дни след раждането, пациентът обяснява епизод на болка в опашната кост, който започва в непосредствения следродилен период и отзвучава след един месец с редовна аналгезия. Впоследствие започва спонтанна болка в перинеума, наричана изгаряне, парене и възпаление, причиняваща диспареуния. Тази болка се влошава при постурални промени и излъчва в перианалната област. По същия начин се подобрява с приемането на противовъзпалителни средства през устата. Пациентът извършва физиотерапия с масажи на перинеума, като отчита симптоматично подобрение. При физически преглед се забелязва селективна болка при натиск в дясната хемивулва, особено към вилката на вулвата. Болезнена област на палпация се открива в костта и в исхио-срамната фасция. Прави се гинекологичен ултразвук, който не показва патологични находки. Предвид подозрението за запушване на пудендален нерв, се изисква ЯМР и се предписва флуоксетин 20 mg дневно.

На 2 седмици пациентът идва за контрол при консултация. Той осигурява ядрено-магнитен резонанс, който показва изображение, съвместимо със заклещването на десния пудендален нерв в канала на Алкок (фиг. 3). Тя коментира, че не е приемала флуоксетин, тъй като симптомите й са се подобрили и е по-анимирана. В дясната хемивулва се запазва само спорадична болка. При физически преглед продължават леки болки при натиск в дясната хемивулва и канала на Алкок. При същата консултация се изрязва гранулом от дясната страна на влагалището, близо до интроитуса. Предвид доброто развитие на пациента беше решено да се продължи физиотерапевтичното лечение с перинеални масажи.

Ядрено-магнитен резонанс, показващ фиброцикални промени в дясната исхиоректална ямка по отношение на предишна разкъсване на перинеума. Наблюдава се хиперсигнал в STIR последователностите в теоретичното местоположение на канала на Alcock, съвместим с диагностичната ориентация на заклещване на десния пудендален нерв.

Представяме тук 2 случая на остра или подостра невропатия на пудендалния нерв, при които е налице ясна компресивна етиология. При тях едностранният им характер е ясен, дефицитното разстройство поради увреждане на нерва и преобладаването на болка и сензорни изменения, които съответстват на зависимата територия на нервния ствол. Подобрението на симптомите след декомпресия е очевидно.

Пудендалният нерв произхожда от корените на сакралните медуларни сегменти S2, S3 и S4. Състои се от двигателни, сензорни и вегетативни влакна 3. От своя произход прогресира до предсакралния регион. Той преминава под пириформисния мускул през инфрапириформния канал, пресичайки края на сакроспинозния лигамент и влиза в контакт със сакротуберозния лигамент. Оттук преминава под мускула на леватора ани в обвивка на апоневрозата на вътрешния обтурационен мускул, този сегмент, съответстващ на пудендалния канал или канала на Алкок. И накрая, нервът се разделя на крайните си клонове (долния ректален нерв, перинеалния нерв и гръбния нерв на клитора или пениса). Сензорните клонове на тези крайни нерви са отговорни за чувствителността на аналния канал, вулвата и перинеалната област, големите и малките срамни устни, уретрата и долната трета на влагалището. В допълнение, те имат двигателни клонове за мускула на levator ani, външния анален сфинктер и набраздения сфинктер на уретрата, наред с други. Той също така снабдява мускулите на булбокаверноза и исхиокаверноза, както и дълбоките и повърхностни напречни перинеални мускули.

След анатомичното изследване при трупове беше установено, че критичните точки за компресия на пудендалния нерв са скобата между сакротуберозните и сакроспинозните връзки, в канала на Алкок и в сърповидния процес (вмъкване в исхиума на сакротуберозния лигамент) 4 .

Пудендалната невропатия може да бъде причинена от различни етиологии и механизми на нараняване. Те включват директна травма (колоездене, езда, тазова хирургия), разтягане на нерва по време на раждане или нараняване по време на епизиотомия или други органични патологии. По-малко очевидни могат да бъдат причини като нестабилност на сакроилиачната става, хроничен запек, спускане на перинеума (като ректален пролапс) и др. 5.6. Компресивните снимки на пудендалния нерв обикновено са едностранни.

Основните критерии включват:

    1.

Болезнена област по пътя на пудендалния нерв или неговите клонове.

Възпроизвеждане на болка при компресиране на багажника на пудендалния нерв (знак на Тинел).

Облекчение или подобрение с продължителност най-малко 12 часа след инфилтриране на лидокаин в засегнатата област.

Липса на анален рефлекс и/или булбокавернозен рефлекс при електромиография.

Слабост, атрофия или денервация на външния анален сфинктер.

Импотентност на Erectandi при мъжа.

Хипостезия или положителни сензорни симптоми в перинеума и перианалната област.

Незначителните критерии включват:

    1.

Болка с невропатични характеристики в областите на пудендалния нерв.

Наличие на болезнено и/или анталгично положение (увеличава се при седене и намалява при декубита).

Наличие на етиологичен или отключващ фактор (травма, раждане, операция и др.).

Липса на друга причина, която обяснява болката (ендометриоза, миома и др.).

Представените случаи представят болезнени зони по пътя на пудендалния нерв, заедно с болка с невропатични характеристики, болезнени и анталгични позиции, като и при двата има етиологичен или отключващ фактор, който е раждането.

При пациент с диагноза задържане на остър или подостър пудендален нерв е важно винаги да се изключва органичната патология. Тумори на съседни органи, метастази, ендометриоза, дългогодишен запек, тазови разширени вени или, както в нашия случай, вагинални или перинеални хематоми могат да предизвикат този синдром.

Синдромът на захващане на пудендалния нерв е малко известна същност, но с голямо въздействие върху качеството на живот на пациентите, които го представят. Важно е да се знае добре анатомията, за да се разбере етиопатогенезата на субекта. Анамнезата и физическият преглед са най-важните инструменти за диагностика и е важно винаги да се изключва органичната патология. Въпреки липсата на стандартно лечение, изглежда ясно, че първо трябва да се изберат по-малко агресивните мерки, като се запази операция за декомпресия за рефрактерни или сложни случаи.

Етични отговорности Защита на хората и животните

Авторите заявяват, че за това изследване не са провеждани експерименти върху хора или животни.

Поверителност на данните

Авторите заявяват, че в тази статия няма данни за пациенти.

Право на поверителност и информирано съгласие

Авторите заявяват, че в тази статия няма данни за пациенти.