невромедицински

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Клиника и здраве

версия В он-лайн версия ISSN 2174-0550 версия В отпечатана версия ISSN 1130-5274

Клиника и здраве - том 19, номер 3, Мадрид, януари/декември 2008 г.

Невро-медицински основи на болката

Ѓngel M. Molino Gonzonlez 1

1 болница ClÃnico San Carlos. Мадрид.

Ключови думи

Хронична болка, болезнено преживяване, невромодулация, аналгетична стълба, адювантни агенти, опиоиди.

Част първа: Невроанатония и физиопатология на болката

Определение

Класификация на болката

Въпреки че има многобройни критерии за класификация, най-широко използваните се основават на неврофизиологичния механизъм, времевия аспект, интензивността, етиологията и засегнатия регион.

Неврофизиологичен механизъм: По същество има два вида болка, ноцицептивна болка и невропатична болка:

Времеви аспект: Класифицира се като остра или хронична болка въз основа на продължителността на симптомите. Най-големият му недостатък е, че разграничението между двете категории е произволно, въпреки че се говори за хронична болка, когато тя продължава повече от три месеца. Най-важният критерий за диагностика е връзката на хроничната болка с когнитивните и поведенческите аспекти. Острата болка е много важен биологичен признак на опасност и е необходима за оцеляването и поддържането на целостта на организма в потенциално враждебна среда. Хроничната болка обаче създава съзвездие от вторични симптоми като тревожност или депресия и значително намалява качеството на живот. Този тип болка престава да има защитна роля за индивида и се превръща в болест сама по себе си с важни последици във всички аспекти на пациента (лични, семейни, социални и работни).

Засегнат регион: Тази класификация е строго топографска и не споменава етиологични или патофизиологични аспекти. Определя се от засегнатата част на тялото. Например коремна болка, болка в гърдите, главоболие и т.н.

Функционална невроанатомия на болковата система

Усещането, причинено от адекватно стимулиране на кожните ноцицептори, е усещане за стрелба, парене или тъпа болка. Мускулните ноцицептори причиняват по-неспецифична болка, както и тези, разположени в други дълбоки тъкани, като стави, сухожилия или надкостница.

Много неврони на гръбния рог играят модулираща роля в ноцицептивния сигнал и се наричат ​​интернейрони (Raja, Meyer & Campbell, 1988).

Възходящи ноцицептивни пътища.

Трети неврони. Идентифицирани са множество подкоркови структури, участващи в обработката на болката, най-важната от които е таламусът. Невроните на тези структури синапсират с възходящите ноцицептивни пътища и съставляват третия неврон, чиито аксонови проекции се синапсират с кортикални структури.

Ноцицептивни кортикални области.

Интервенция при обработката на болката е показана в следните мозъчни области: соматосензорна кора, предна цингуларна извивка, инсула, префронтална и долна теменна кора, те образуват четвъртия неврон в обработката на болката.

Низходящи пътеки. Има три основни маршрута:

3. Локални вериги в гръбния рог посредничат за модулацията на външните пътища (Fields and Basbaum, 1999; Fields, Bry, Hentall et al., 1983; Fields and Heinriecher, 1985).

Патофизиология на болката

Болката, която човек изпитва, е резултат от взаимодействие на множество биологични, психологически, социални и културни променливи. Мелзак смята, че взаимодействието на тези променливи определя функционална мозъчна система, която той е нарекъл невроматрица, която ще отговаря за придаването на лични характеристики на болезненото възприятие (Melzack, 1999).

По отношение на мозъка, Melzack и Casey (1968) предлагат три измерения на болезненото преживяване:

а) Чувствително-дискриминационно измерение: признава строго сензорните качества на болката като местоположение, интензивност, качество, пространствени и времеви характеристики.

в) Афективно-емоционално измерение: болезненото усещане събужда емоционален компонент, в който желанията, надеждите, страховете и мъките се сливат.

Неврофизиологичните процеси, които влияят върху изработването и експресията на болковите компоненти, са:

1. Реакция на предупреждение и внимание: болката предизвиква интензивна и обширна реакция на внимание, тясно свързана с активирането на ретикуларната формация, което кара болезненото усещане да може да бъде разработено, оценено и допринася за модулиране на афективната реакция.

2. Вегетативна и соматосензорна активност: състои се от появата на набор от вегетативни и соматични реакции, незабавно провокирани от ноцицептивна стимулация.

3. Модулирана реакция: Активиран от самия ноцицептивен аферент на различни нива на невраксиса, той контролира проникването на ноцицептивна проводимост.

Пораженията на фронталния лоб и сингуларната кора причиняват дисоциация на афективните компоненти, със значително намаляване на страданието от болка, но не и при нейната дискриминация. Соматосензорната париетална кора е свързана със сензорния дискриминационен компонент на болката и цингуларната кора с нейния афективно-емоционален компонент.

Интегриране на възходящата и низходящата система в ноцицептивния процес. Болезненото стимулиране на кожата генерира нервни импулси в първичните аференти. Едновременно с това се повишават нивата на различни вещества (вещество Р, простагландини, хистамин, серотонин и брадокинин), които медиират възпалителната реакция.

Модулация на болката. Мелзак и Уол постулират теорията за контрола на болката, която се основава на:

2. Механизмът за контрол се влияе от активността на аферентните влакна. Активността в А бета влакната има тенденция да инхибира предаването (те затварят портата), докато активността на ноцицептивните влакна А делта и С улеснява предаването (те отварят портата).

3. Механизмът на гръбначния стълб се влияе от стимули, които слизат от по-високите нива на централната нервна система, които включват процеси от когнитивен произход.

4. Когато активността на невроните от втори ред надвиши критично ниво, се активира супраспиналната ноцицептивна система (Melzack and Wall, 1982).

И накрая, (Heinricher, Pertovaara and Ossipov, 2003; Porreca, Ossipov and Gebhart, 2002) съществува дифузна система на кортикален модулатор: тази система е инхибираща и много мощна, включваща различни кортикални зони, активира се по генерализиран начин и е пропорционална задействащият фактор. Има два естествени стимула, които стартират тази система:

а) Прилагане на още по-интензивен болезнен стимул другаде в тялото.

Втора част:

Общи нагласи и стратегии в управлението на болката (Loeser et al., 2001; Kanner, 2006; GGіmez Batist, 1996)

1. Идентифицирайте вида на болката. До 80% от пациентите имат два или повече вида болка с различни подходи.

2. Определете причината за болката: най-трудната за лечение болка е тази, за която причините са неизвестни.

3. Измерете интензивността на болката, ако съжителстват повече от един тип, те се оценяват отделно.

4. Извършете многомерна оценка (физическо въздействие - върху активност, автономност, сън, отдих и т.н. -, емоционално, социално, духовно ...).

6. Преоценка: оценката трябва да се извършва на равни интервали след началото на лечението, след всяка интервенция и всеки път, когато се появи болка.

Това каза, че можем да очертаем обща стратегия за контрол на хроничната болка:

Оценете, преди да опитате (тази точка никога няма да бъде подчертана достатъчно).

1. Винаги започвайте комбинирано лечение:

а) Фармакологично: Лечението трябва да бъде причинно-следствено, основаващо се на патофизиологичния механизъм, фиксирано и редовно („предписана рецепта“), разпределено, предвиждащо постоянни симптоми или кризи („спасяване“) и за предпочитане орално („С часовника нагоре и през устата ").

3. Планирана постепенна стратегия:

а) Ясно дефинирайте целите: реалистични, постижими, постепенни и разпределени. Насърчаване на адаптационни стратегии рано в случаи, за които е установено, че имат лоша прогноза.

б) Стратегия за постепенно усъвършенстване: например, възможност от преминаване от монтаж към пасивна мобилизация, към прогресивно упражнение, намаляване на броя и интензивността на кризите.

в) Планиране на ресурси за увеличаване на интервенционизма: орални, подкожни и накрая по-агресивни мерки като хирургия, лъчетерапия и др.

д) Определено и индивидуално наблюдение: контакти или планирани срещи и достъпност за инциденти.

6. Наблюдавайте и преглеждайте още веднъж: по график и във всеки случай отново с мултидисциплинарен подход. Изпреварването на изискванията увеличава доверието в отбора.

7. Достъпност, наличност и гъвкавост.

Съществуват голям брой фармакологични и нефармакологични ресурси за лечение на хронична болка, ще разгледаме накратко най-използваните в клиничната практика.

I. Фармакологично лечение

1. АНАЛОГ

1.1. Неопиоиди: нестероидни противовъзпалителни лекарства

Списъкът на препаратите е много дълъг, всеки от които има максимална доза (над която се увеличават само страничните ефекти) и интервал между самите дози, сред най-известните и използвани са ацетилсалицилова киселина, ибупрофен, диклофенак и напроксен.

1.2. Опиоиди

Както е добре известно, пациентите, които консумират опиоиди, могат да развият толерантност, зависимост и пристрастяване във всяка от техните комбинации.

2. АСИСТЕНТИ

II. Нефармакологично лечение (Bajwa и Warfield, 2008)

Общите цели на нефармакологичните мерки ще бъдат намаляване на интензивността на болката, увеличаване на прага на толерантност, прекъсване на кръга дискомфорт-болка-дискомфорт, засилване на самочувствието и автономността, насърчаване на участието на семейството и самия пациент в грижи и укрепване на връзката болногледач-пациент.

Видовете средни стойности варират от само организационни (адаптиране на графици, пространства, диети и т.н.) и екологични, до широкия набор от налични физически мерки.

Физически измервания

Програмите за физически упражнения са идеални за предотвратяване на физическо възстановяване, причинено от скованост на ставите и мускулен спазъм.

Психологически мерки

Релаксация-визуализация, хипноза, когнитивно разсейване и смяна на обстановката, психотерапия и структурирана подкрепа, групи за подкрепа или пасторални съвети.

Препратки

Bajwa, Z. H. и Warfield, C. A. (2008). Нефармакологична терапия на ракова болка. UpToDate®® V.16.3. Получено на 15 ноември 2008 г. от: http://www.uptodate.com/ [Връзки]

Bajwa, Z. H., Warfield, C. A. и Wooton, R.J. (2008) Преглед на лечението на хронична болка. UpToDate®® V.16.3. Получено на 15 ноември 2008 г. от http://www.uptodate.com/ [Връзки]

Барон, Р. (2000). Невропатична болка: от механизъм до симптоми. Клиничният вестник на болката, 16, S12-S20. [Връзки]

Fields, H. L. и Basbaum. А. И. (1999). Механизми на централната нервна система за модулация на болката. В P. D. Wall и R. Melzack (Eds.), Учебник за болката. 4-то издание (стр. 309-329). Единбург, Великобритания: Чърчил Ливингстън. [Връзки]

Fields, H. L. и Heinricher, M. M. (1985). Анатомия и физиология на ноцицептивна модулаторна система. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 308, 361–74. [Връзки]

Fields, H. L. и Levine, J. D. (1984). Плацебо аналгезия. роля за ендорфините? Тенденции в неврологиите, 7, 271–3. [Връзки]

Fields, H. L., Bry, J., Hentall, I., et al. (1983). Активността на невроните в ростралния мозък на плъха по време на отнемане от вредна топлина. Journal of Neuroscience, 3, 2545–52. [Връзки]

FlGirez, J. (2004). Наркотици и болка. Мадрид: Ед. Ергон. [Връзки]

GGіmez Batiste, X. (1996). Палиативни грижи в онкологията. Барселона: Ed. JIMS S.A. [Връзки]

Хайнрихер, М. М., Пертоваара, А. и Осипов, М. Х. (2003). Низходяща модулация след нараняване. В D. O. Dostrovsky, D. B. Carr и M. Koltzenburg (Eds.), Proceedings of the 10th World Congress on Pain (pp. 251-260). Сиатъл: IASP Press. [Връзки]

Loeser, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. и Turk, D. C. (2001). Управление на болката на Bonica. 3-то издание Филаделфия: Липинкот Уилямс и Уилкинс (LWW). [Връзки]

Li, J., Simone, D. A. и Larson, A. A. (1999). Windup води до характеристики на централната сенсибилизация. Болка, 79, 75–82. [Връзки]

Li, R. R., Kohno, T., Moore, K. A., et al. (2003). Централна сенсибилизация и LTP: имат ли болка и памет подобни механизми? Тенденции в неврологиите, 26, 696–705. [Връзки]

Ma, Q. P. и Wolf, C. J. (1995). Вредните стимули предизвикват зависима от N-метил-D-аспартат свръхчувствителност на рефлекса за отнемане на флексията при допир: последици за лечението на механична алодиния. Болка, 61, 383–90. [Връзки]

Melzack, R. (1999). От портата до невроматрицата. Болка, 6 (suppl), S121-S126. [Връзки]

Melzack, R. и Casey, K. L. (1968). Сензорно, мотивационно и централно управление Детерминант на болката. Нов концептуален модел. В D. Kenshalo, Кожата усеща (стр.423). Спрингфийлд IL: CC Томас. [Връзки]

Melzack, R. и Katz, J. (2006). Оценка на болката при възрастни пациенти. В P. D. Wall и R. Melzack (Eds.), Учебник за болката. 5-то издание (стр. 291-304). Единбург, Великобритания: Elsevier Churchill Livingstone. [Връзки]

Melzack, R. и Wall, P. (1982). Предизвикателството на болката. Ню Йорк: Книги на пингвините. [Връзки]

Meyer, R. A., Matthias, R., Campbell, J.N, et al. (2006). Периперични механизми на кожна ноцицепция. В P. D. Wall и R. Melzack (Eds.), Учебник за болката. 5-то издание (стр. 3-34). Единбург, Великобритания: Elsevier Churchill Livingstone. [Връзки]

Omoigui, S. (2007). Sota Omoigui’s Pain Drugs Handbook 3rd Ed. За Windows Mobile ™/Pocket PC/Smartphone, на www.skyscape.com [Връзки]

Porreca, F., Ossipov, M. H. и Gebhart, G. F. (2002). Хронична болка и медуларно низходящо улесняване. Тенденции в невронауките, 25, 319–25. [Връзки]

Raja, S., Meyer, R. и Campbell, A. (1988). Периферни механизми на соматична болка. Анестезиология, 68, 571-590. [Връзки]

Сосновски, М., Лебран, П. и Фодери, Л. (1992). Рецептори; нервни пътища и механизми. Клинична анестезиология на Северна Америка, 2, 223-241. [Връзки]

Torres, L. M. et al. (2002). От стълбището до асансьора. Списание на Испанското общество на болката, 9, 289-290. [Връзки]

Walthman, M. A. (2006). Случаи, илюстриращи управлението на пациенти с хронична болка. UpToDate ® V.15.2. Получено на 15 ноември 2006 г. от: http://www.uptodate.com/ [Връзки]

Световната здравна организация (1990). Облекчаване на болката при рак. Женева: Световна здравна организация. [Връзки]

Yaksh, T. L. (2006). Централна фармакология на ноцицептивната трансмисия. В P. D. Wall PD и R. Melzack (Eds.), Textbook of Pain. 5-то издание (стр. 371-414). Единбург, Великобритания: Elsevier Churchill Livingston. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons