Revista Española de Cardiología е международно научно списание, посветено на сърдечно-съдовите заболявания. Редактиран от 1947 г., той оглавява REC Publications, семейството на научните списания на Испанското кардиологично дружество. Списанието публикува на испански и английски език за всички аспекти, свързани със сърдечно-съдовите заболявания.

апнея

Индексирано в:

Доклади за цитиране на списания и разширен индекс за научно цитиране/Текущо съдържание/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Означава ли това, че годината не е свързана с повишен сърдечно-съдов риск?
  • Така че CPAP не е в състояние да намали риска, свързан с AOS?
  • Екстраполирани ли са тези резултати към първичната превенция?
  • Приложими ли са резултатите за общата популация?
  • Възможно ли е диагностичният метод да повлияе на резултатите от изследването?
  • Означава ли това, че годината не е свързана с повишен сърдечно-съдов риск?
  • Така че CPAP не е в състояние да намали риска, свързан с AOS?
  • Екстраполирани ли са тези резултати към първичната превенция?
  • Приложими ли са резултатите за общата популация?
  • Възможно ли е диагностичният метод да повлияе на резултатите от изследването?
  • Кога кардиологът трябва да помисли за възможна година?
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

Пълен текст на английски език е достъпен на: www.revespcardiol.org/en

Обструктивната сънна апнея (OSA) е много често заболяване, което засяга 3–7% (до 40% в някои серии) от населението на средна възраст, 1 характеризиращо се с дихателни паузи по време на сън. Тези паузи, апнеи или хипопнеи, имат като непосредствени последици производството на кислородни десатурации и ресатурации, промени в интраторакалното налягане и чести микропробуждания. Тези непосредствени механизми предизвикват каскада от междинни изменения, състоящи се от увеличаване на симпатиковата активност, увеличаване на оксидативен стрес и създаване на провъзпалително състояние. В резултат на това OSA има значително въздействие върху неврокогнитивната сфера, с отрицателен ефект върху качеството на живот и повишен риск от пътнотранспортни произшествия. Но преди всичко това, което го прави по-подходящ като проблем на общественото здраве, е неговият принос за появата или прогресирането на различни сърдечно-съдови заболявания, до точката на увеличаване на бъдещия сърдечно-съдов риск 2 .

Проучването за сърдечно-съдови крайни точки на сънна апнея (SAVE 3) е най-важното до момента проучване за определяне на въздействието на потискане на апнеите чрез непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при пациенти с OSA. Проектирано е открито, рандомизирано и контролирано международно проучване, което включва 2717 пациенти с установено сърдечно-съдово или мозъчно-съдово заболяване и умерено-тежка OSA. Пациентите бяха рандомизирани на конвенционално лечение (контролна група) или CPAP, добавен към лечението (група CPAP) и проследявани средно 3,7 години.

По отношение на основната цел (група смърт от сърдечно-съдов произход, остър миокарден инфаркт, мозъчен инфаркт, прием поради нестабилна стенокардия, сърдечна недостатъчност или преходна исхемична атака), CPAP не успя да намали заболеваемостта и смъртността на тази група пациенти ( съотношение на риск [HR] = 1,1; 95% доверителен интервал [95% CI], 0,91-1,32; p = 0,34) по отношение на конвенционалното лечение. Същата липса на ефект се наблюдава и в различни предварително определени подгрупи. Установено е обаче, че CPAP причинява значително подобрение на сънливостта през деня, свързаното със здравето качество на живот и настроение, както и намаляване на броя дни, в които пациентите са пропуснали работа по здравословни причини.

Предвид значимостта и до известна степен неочаквана от тези резултати, изглежда подходящо да се размисли върху тяхната интерпретация и възможните последици за клиничната практика.

ОЗНАЧАВА ЛИ ТОВА, ЧЕ OSA НЕ СВЪРЗВА С ПОВИШЕН СЪРДЕЧНО-СЪДИНЕН РИСК?

Съществуващите доказателства, свързващи OSA с повишен сърдечно-съдов риск, са солидни. Има епидемиологични и надлъжни проучвания, които показват по-висока сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност при пациенти с тежка OSA, които не са лекувани, отколкото при тези, лекувани с CPAP и такива без тежка OSA 4,5. Най-голямото доказателство за свързване на OSA със сърдечно-съдов риск се намира в областта на артериалната хипертония (HT). Рандомизираните проучвания показват положителен ефект от лечението с CPAP при пациенти с OSA върху нивата на кръвното налягане 6, при което то води до значително намаляване и въздействие върху бъдещия сърдечно-съдов риск. Ефект, който е още по-подходящ при пациенти с резистентна ХТ, тъй като CPAP, добавен към конвенционалното лечение, подобрява контрола на това 7 .

По-конкретно, натрупаха се и клинични и епидемиологични доказателства за връзката на OSA с други сърдечно-съдови заболявания. По-конкретно, различни проучвания показват връзка с развитието и прогресирането на исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност и аритмии. Описано е също, че може да бъде рисков фактор за цереброваскуларно заболяване. Всъщност данните от проучването за здравето на съня на сърцето показват, че OSA утроява риска от исхемичен инсулт при мъжете 8 и тази връзка е потвърдена при пациенти в напреднала възраст 9 .

Освен това през последните десетилетия се натрупват доказателства, които свързват междинните механизми на сънната апнея с развитието на атеросклероза, ендотелна дисфункция, възпалително състояние с ниска интензивност, хиперкоагулация и нарушаване на липидния и въглехидратния метаболизъм. Всичко това допринася за подпомагане на биологичната правдоподобност, която свързва OSA със сърдечно-съдовия риск.

ТОГАВА CPAP НЕ Е В НАЛИЧНОСТ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА РИСКА, СВЪРЗАН С OSA?

Положителен резултат от проучване като това би укрепило връзката между OSA и сърдечно-съдовия риск, потвърждавайки, че специфичното лечение оказва влияние върху него. Обаче отрицателният резултат не поставя непременно въпросната връзка. Това само показва, че не е успял да покаже, че CPAP го намалява или че тази връзка не е непременно обратима.

Обясненията за липсата на ефект могат да бъдат различни, но вероятно най-важното ограничение на проучването SAVE е в спазването на лечението със CPAP. Средната употреба на CPAP е била 3,3 часа на нощ. Това означава, че половината от нощта пациентите са останали без лечение, докато е и втората половина, когато пациентът страда от по-подходящи дихателни събития, свързани със съня им в REM фаза (бързи движения на очите).

Различни обстоятелства може да са повлияли на това лошо спазване на лечението. От една страна, те са били асимптоматични пациенти, които не са се консултирали поради някакъв проблем със съня, което затруднява адаптирането към лечението. От друга страна, тъй като това е било проучване с цел лечение, пациентите, които са изоставили CPAP рано поради непоносимост, са останали в рамото за лечение на CPAP до края на проучването, въпреки факта, че тяхното съответствие е 0 часа. Това обстоятелство повдига въпроса дали при лечение като CPAP (с абсолютен контрол за съответствие) анализът с намерение за лечение ще бъде най-подходящ за анализ на резултатите.

Следователно реалността е, че не може да се каже, че по-доброто спазване би довело до различни резултати. В този смисъл е интересно да се има предвид, че някои клинични проучвания 10 и предишни наблюдателни проучвания 11, с много по-малък размер на пробата, откриват положителен ефект на CPAP при намаляване на сърдечно-съдовите събития при пациенти с установена коронарна болест и OSA, които са постигнали по-голяма CPAP време за спазване. Вярно е, че очевидно е ясно, че CPAP има определени проблеми със съответствието, поне при популации с тези характеристики. Това поражда необходимостта от подобряване на този аспект, или чрез прилагане на приложимостта на CPAP като лечение, или проучване на алтернативни лечения.

Важно е също така да се вземе предвид споменатата по-горе възможност връзката между OSA и сърдечно-съдовите усложнения да не бъде обратима след определен момент и че резултатите от епидемиологичните проучвания са надценени. Трябва да се вземе предвид, че според дизайна на проучването SAVE, спазването на 3.3 часа трябва да покаже относително намаляване на риска с 25%, според наличните епидемиологични данни. От друга страна, проследяванията на епидемиологичните проучвания 4 също бяха по-дълги от тези на рандомизираните проучвания.

Може да представлява интерес малко размишление върху хронобиологията на въздействието на OSA в сърдечно-съдовата сфера. Въпреки че промените, произведени от сънните апнеи, могат да благоприятстват развитието и прогресирането на структурните промени на различни нива, потискането на апнеите с помощта на CPAP, след като веднъж е установено, не означава непременно, че те ще ремитират. Накратко, при пациенти с установено сърдечно-съдово заболяване изглежда приемливо, че CPAP може да допринесе за намаляване на системното възпаление, причинявайки известна степен на хемодинамично подобрение или дори намаляване на аритмичното натоварване. По-трудно е обаче да се очаква то да може да намали установените атероматозни лезии или да има способността да регенерира миокарда. Това би подчертало необходимостта от ранно откриване на OSA, за да могат да се намесят нейните функционални последици, когато структурните повреди все още не са окончателно консолидирани. Накратко, той засилва интереса към действие в ранни или субклинични фази и, както е обсъдено по-долу, повишава интересна роля в първичната профилактика.

ТЕЗИ РЕЗУЛТАТИ ИЗЛИЧНИ ЛИ СА ПРИ ПЪРВИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ?

Пациентите в проучването SAVE вече са установили сърдечно-съдови заболявания. Предполага се, че изследваната популация може да бъде пациенти, "оцелели" от това първо събитие, при които ефектът на CPAP за подобряване на бъдещия им риск може да бъде много ограничен. В допълнение, след като вече са претърпели събитие, тези пациенти са имали цялостно сърдечно-съдово медицинско лечение в съответствие с настоящите насоки за клинична практика и следователно вероятно с малко място за подобрение за добавено лечение.

Не може да бъде абсолютно сигурно, че тези резултати могат да бъдат екстраполирани към първична превенция, но има някои данни, които правят правдоподобно, че резултатите ще бъдат различни. Възможно е, както беше коментирано, пациентите с дългосрочно излагане на OSA да развият компенсаторни механизми, които са полезни за преодоляване на сърдечно-съдово събитие. Това би направило пациентите, преживели първо събитие, може би най-защитени и с най-малка възможност за ново събитие. Неизвестното е какъв би бил ефектът от CPAP в случай на първо събитие сред онези, които не биха могли да го преодолеят.

Въпреки че все още е в началото, вече има доказателства за потенциалната полезност на CPAP при първичната профилактика на сърдечно-съдовия риск. По този начин при пациенти с OSA без данни за предшестващо сърдечно-съдово заболяване е описано, че лечението с CPAP намалява появата на хипертония или сърдечно-съдови събития, когато спазването е> 4 часа. Друга възможна линия на действие в тази област се подкрепя от ефекта на потискане на сънните апнеи върху метаболитно-съдовия контрол. В този смисъл наскоро беше описано, че лечението с CPAP подобрява гликемичния контрол при пациенти с OSA и зле контролиран захарен диабет тип 2 13 .

ПРИЛОЖИМИ ЛИ СА РЕЗУЛТАТИТЕ ЗА ОБЩОТО НАСЕЛЕНИЕ?

Важно е да се знаят клиничните характеристики на изследваните пациенти. Това са пациенти, чиято средна възраст е 63 години, без затлъстяване, безсимптомни, с умерено-тежка OSA и със значителен дял от азиатците. Резултатите вероятно не са директно екстраполирани към най-често срещания фенотип на пациенти с OSA (по-млади, затлъстели, сънливи). Следователно не може да се потвърди, че CPAP намалява сърдечно-съдовия риск при пациенти с характеристики, различни от тези на изследваната проба.

Това има няколко клинични последици. От една страна, клиничните грижи за пациенти със съмнение за OSA поради техните симптоми не се променят по подходящ начин. Говорейки за типичния фенотип на пациентите, насочени към сънни единици за предполагаема OSA, тези отрицателни резултати не допринасят за промени в клиничните грижи.

От друга страна, и по отношение на пациентите със сърдечни заболявания, предвид установените резултати, не изглежда оправдано активното търсене на пациенти с нарушения на съня, само защото те страдат от сърдечно-съдови заболявания без дневни симптоми. Ако резултатите от проучването SAVE бяха положителни, те биха наложили провеждането на проучването на съня и лечението на пациенти с индекс на апнея-хипопнея> 15/h, дори при липса на симптоми. Предвид констатациите, това не е оправдано.

ДИАГНОСТИЧНИЯТ МЕТОД ВЪЗДАЛ ЛИ Е РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО?

Златният стандарт за диагностика на OSA е пълната полисомнография. Сложен, скъп метод, който изисква прием в болница и значителна специализация, за да го интерпретира. В проучването SAVE е избран суперопростен диагностичен метод (Apnealink, Resmed), но с добър капацитет за идентифициране на умерено-тежка OSA в общата популация. Този метод позволи включването на значителен брой пациенти в 7 различни държави и извършване на централизиран анализ. Няма съмнение, че пациентите, включени в проучването, са страдали от умерено-тежка OSA, въпреки простотата на диагностичния метод. Всички са имали 4% скорост на десатурация> 12/h и това надеждно съответства на скорост на апнея-хипопнея> 15/h при полисомнография. .

Потенциално ограничение на тази процедура обаче е липсата на плетизмографски ленти, които позволяват да се разграничат обструктивните апнеи, характерни за OSA, от централните, по-често свързани със сърдечна недостатъчност. С оглед на настоящите доказателства за лечението на централните апнеи, когато вентрикуларната функция е депресирана (фракция на изтласкване на лявата камера ≤ 45%) 15, при която е идентифицирана излишната смъртност, предизвикана от лечението, би могло да се предположи дали има такива пациенти сред извадката от проучването SAVE.

Не изглежда възможно, поне в релевантен брой, пациентите в проучването SAVE да представят събития от централен произход. Първо, защото пациентите от функционален клас III-IV бяха изключени от самото начало. Второ, тъй като са изключени пациенти с in in crescendo-decrescendo морфология, характерна за дишането на Cheyne Stokes, което показва централни апнеи. И накрая, тъй като контролът върху ефикасността на лечението се извършва от карта с памет и програмата отразява остатъчните дихателни събития и техния възможен произход. При пациенти с много остатъчни апнеи бяха извършени необходимите допълнителни тестове за тяхното правилно идентифициране и контрол.

КОГАТО КАРДИОЛОГЪТ ТРЯБВА ДА СЧИТА ВЪЗМОЖНА ГОДИНА?

От наша гледна точка пациентите със съмнение за OSA (които имат 2 от трите кардинални симптома: хъркане, свидетели на апнея и/или сънливост или умора) трябва да продължат да бъдат насочвани към сънни единици от наша гледна точка. На този етап си струва да се отбележи положителният отговор на тези симптоми към CPAP при пациентите, включени в проучването SAVE, въпреки че първоначално се считат за асимптоматични. Намерен е обаче положителен отговор за дневни симптоми на лечение с CPAP, тъй като дори дни на отсъствия са намалени. В този смисъл трябва да се посочи, че първоначалната клинична история вероятно трябва да бъде щателна и че, когато има съмнения, може да са възможни терапевтични опити с CPAP и краткосрочна преоценка.

Следователно, проучването SAVE е допринесло важно за знанието за връзката между OSA и сърдечно-съдовия риск и посочва бъдещите пътища в изследванията на тази връзка.