Представяне на казус
35-годишна жена, която иначе е здрава, се проявява с спешност на урината, дизурия, треска, неразположение, гадене и болка в хълбока.
По време на неотдавнашно пътуване до Индия, той взе флуорохинолон за диария. При преглед температурата е 38,6 ° C, пулсът е 110 удара/минута, а кръвното налягане е 105/50 mm Hg; има надпубисна и хълбочна нежност, няма коремна болка.
Като цяло процентът на пациентите, хоспитализирани за пиелонефрит, е 65 години. През 2014 г. беше изчислено, че 38 940 смъртни случая на пациенти с пиелонефрит се дължат на септицемия. Въз основа на консервативната оценка, че 10% от случаите на септицемия произхождат от пиелонефрит, може да има близо 4000 смъртни случая годишно от пиелонефрит.
Малко данни документират естествената история на нелекувания пиелонефрит. В едно проучване, сред 14 жени, получили антибиотик, към който патогенът е бил резистентен, 5 (36%) са имали клинично излекуване? находка, която предполага спонтанно елиминиране или частична ефективност на антибиотика въпреки ин витро резистентността. С подходящи грижи клиничните прояви са склонни да намаляват прогресивно, както е показано чрез намаляване на симптомите и тенденции към намаляване на кривата на треска и броя на белите кръвни клетки. Разрешаването обаче може да отнеме до 5 дни.
Влошаването или липсата на подобрение за 24 до 48 часа поражда подозрение за възможни усложнения, които могат да оправдаят спешна намеса. Тези усложнения включват обструкция (най-вероятно при уролитиаза, тумори, сърповидно-клетъчна болест или диабет), бъбречен или периренален абсцес (често причинен от обструкция) и емфизематозен пиелонефрит (рядка, некротизираща, газообразуваща инфекция, която се появява при диабет).
Лекото остро бъбречно увреждане от възпаление, свързано с хемодинамични промени, е често срещано и бързо се разрешава с лечението. Напредналата бъбречна недостатъчност е рядка при липса на съпътстваща обструкция на пикочните пътища. Повтарящият се пиелонефрит е сравнително необичаен (честота на рецидиви
При пациент с болка или болезненост на хълбока (със или без температура) плюс анализ на урината с пиурия, бактериурия или и двете (със или без симптоми на отпадане), пиелонефритът е подходяща предполагаема диагноза.
Критичният потвърдителен тест е посявка на урина, която обикновено дава = 10 000 образуващи колонии единици уропатоген/mm урина. Може да има по-нисък брой, ако пациентът е получил предварително антимикробна терапия, има екстремно подкисляване на урината или има обструкция на пикочните пътища.
Позитивните кръвни култури могат да помогнат за установяване на диагноза в неясни случаи (например при популации с високо разпространение на асимптоматична бактериурия или при пациенти, които са получавали предходна антимикробна терапия), но наличието на бактериемия рядко променя лечението.
| Лечение |
Трите стълба на управлението на пиелонефрит са поддържащи грижи, антимикробна терапия и контрол на източника.
Втората възможност е да се разширят грижите в спешното отделение или наблюдателното звено за по-обширна реанимация и започване на интравенозна антимикробна терапия; Тази опция е подходяща за пациенти, които първоначално не могат да приемат лекарство през устата, прекалено болни са, за да се приберат веднага вкъщи или имат клинично значима хиповолемия. Тази опция позволява отлагането на решенията за прием в зависимост от резултата от началната терапия.
Трите стълба на управлението на пиелонефрит са поддържащи грижи, антимикробна терапия и контрол на източника.
| Поддържаща грижа |
| Първоначална антимикробна терапия |
Ефективната антимикробна терапия трябва да започне възможно най-скоро. Ефикасността зависи от приложението на лекарство в концентрации, подходящи за мястото на инфекцията (бъбречна тъкан, кръв или и двете - не само урина); лекарството трябва да има предсказуема активност срещу заразяващия организъм, трябва да е демонстрирало клинична ефикасност за пиелонефрит и не трябва да е противопоказано поради алергии или лекарствени взаимодействия.
Лечението на хидронефроза обикновено включва перкутанен или ендоурологичен дренаж, а абсцесите налагат дренаж, ако са достатъчно големи или състоянието на пациента е нестабилно. Лечението на емфизематозен пиелонефрит (рядко усложнение) обикновено включва частична или тотална нефректомия.
| Специални популации |
Пиелонефритът по време на бременност може да прогресира бързо, причинявайки животозастрашаващи усложнения както за майката, така и за плода. Следователно, по-голямата част от бременните жени с пиелонефрит, особено през третия триместър, трябва да бъдат хоспитализирани и да получат интравенозно лечение. След като състоянието им е клинично стабилно, тези пациенти могат безопасно да завършат перорално лечение у дома.
Антимикробните възможности по време на бременност са ограничени от потенциалната токсичност на аминогликозидите за плода (през първия триместър), триметоприм-сулфаметоксазол (краткосрочно) и флуорохинолони (през цялата бременност).
| Области на несигурност |
Съмненията при лечението на пиелонефрит са:
• Кои са най-печелившите имидж стратегии?
• Кое е най-подходящото лечение за пациенти с клиничен пиелонефрит, които нямат потвърждаващи посявки на урина?
• Какви са подходящите емпирични перорални антимикробни опции за пациенти в риск от мултирезистентни организми?
• Какви са подходящите прагове на съпротивление спрямо състоянието на пациента?
Данните са недостатъчни за насочване на продължителността на лечението на мъжкия пиелонефрит (особено при мъже с показатели за засягане на простатата); пациенти, лекувани с агенти, различни от флуорохинолони или триметоприм-сулфаметоксазол и пациенти с тежко заболяване, късен клиничен отговор, известни предразполагащи фактори, инфекциозни усложнения или фебрилна ИМП.
Ролята на бързите диагностични тестове е неопределена, както и начините за получаване на информация, свързана с пациента (а не общи положения), кумулативни данни за чувствителност.
| Ръководства |
Практическите насоки на IDSA и Европейското общество по микробиология и инфекциозни болести разглеждат само неусложнения пиелонефрит при жените. Препоръчва се посявка на урина. Препоръчва се кандидатите за перорално лечение с начална допълнителна доза аминогликозид или цефтриаксон, ако резистентността към избрания орален агент за локални уропатогени надвишава разпространението от 10%.
Въз основа на данните от наличните клинични проучвания, препоръчителната продължителност на лечението е 5 дни (левофлоксацин, 750 mg/ден), 7 дни (стандартна или висока доза ципрофлоксацин с удължено освобождаване), 14 дни (триметоприм-сулфаметоксазол) и 10 до 14 дни (перорални бета-лактами). Препоръките в тази статия до голяма степен съответстват на продължителността на лечението, но предполагат специфичен за пациента праг за приемливо разпространение на резистентност.
| Заключения и препоръки |
Представеният пациент има остър пиелонефрит и е вероятно да се възползва от реанимация с течности в спешното отделение. Бързото подобряване може да позволи освобождаване от отговорност с инструкции за прием на перорален антимикробен препарат емпирично (напр. Флуорохинолон или цефалоспорин с разширен спектър).
Консултацията с инфекциолога може да бъде полезна. След като са известни резултатите от чувствителността, терапията трябва да бъде коригирана по подходящ начин. Когато клиничното състояние на пациента се стабилизира, той може да бъде лекуван през устата с подходящо средство. Независимо от наличието или отсъствието на бактериемия, 7-дневен курс на флуорохинолон трябва да е достатъчен за чувствителен организъм, докато курсът от 10-14 дни с триметоприм-сулфаметоксазол или бета-лактам е за предпочитане.
Резюме и обективен коментар: Дра Марта Папонети