Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика на публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.
Индексирано в:
MedLine/PubMed и SCOPUS
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Това е 52-годишна жена, която идва в офиса, страдаща от двустранен оток на клепачите.
Сред личната си история тя подчертава, че е бивша пушачка. Оперирана е от дефект на предсърдната преграда на 17-годишна възраст, с лека трикуспидална регургитация и леко увеличение на лявото предсърдие при по-късни контроли. Той страда от пневмония в долния десен лоб на 27-годишна възраст и представя остеопения при лечение с калций и витамин D. Преди две години в субклинично проучване за хипертиреоидизъм е открит автономен щитовиден възел (токсичен аденом от степен III), който е лекуван с радиойод, оставяйки хипотиреоидизъм, който е адекватно заместен с тиреоиден хормон, като в момента е еутиреоиден.
Преди 18 месеца той дойде в нашия офис, когато забеляза двустранно подуване на клепачите и сухота на очите с случайни сълзи. Изследването беше нормално, с изключение на лек оток на клепачите. Иска се основен анализ с хормони на щитовидната жлеза, които бяха нормални. Като се има предвид постоянството на отока в продължение на няколко месеца, той е насочен към офталмологията, която приписва отока на клепачите на бъбречна, сърдечно-съдова или постурална причина, тъй като е по-голяма от лявата страна, без да открие офталмологична патология, с изключение на значителна очна сухота. Като се има предвид сърдечната анамнеза, се изискват рентгенография на гръдния кош и електрокардиограма (ЕКГ), които са нормални и пациентът е насочен за преглед от кардиологията, където е изключено отокът на клепачите да има кардиологична обосновка. Решено е да се започне лечение с диуретик и да се наблюдава развитието с периодични аналитични контроли.
Преди два месеца той се върна в клиниката, тъй като отокът на клепачите продължи и защото понякога съобщава за бинокулярна диплопия, без намаляване на зрителната острота. При преглед се оценява лек екзофталм, който е по-голям в лявото око и постоянство на оток на клепачите. По подозрение за инфилтративна офталмопатия на щитовидната жлеза се искат автоантитела, включително срещу рецептора за тиреоид стимулиращия хормон TSH (TSH), като последният се повишава, и нов контрол на нормалните тиреоидни хормони. Като се имат предвид тези констатации, той е насочен към спешното отделение на болницата за офталмологична оценка.
В тази услуга първото подозрение е екзофталм с пареза на левия шести нерв, за който е направено сканиране на краниална компютърна томография (КТ) (фиг. 1), при което не е открита експанзивна церебрална или орбитална патология, но той е бил наблюдаван подчертано дифузно удебеляване на двете вътрешни ректусни мускули и минимално увеличаване на плътността на ретросепталната мазнина. Като се има предвид диагнозата инфилтративна офталмопатия при еутиреоиден пациент, лечението с перорални стероиди започва в доза от 1 mg/kg телесно тегло/ден, показващо леко подобрение при диплопия с персистиране на оток на клепачите (фиг. 2), с нормална кампиметрия . Остава да се направи оценка на орбиталната декомпресивна хирургия, ако тя не се подобри след стероидния цикъл.
Фигура 1. Краниална компютърна аксиална томография с удебеляване на вътрешните ректусни мускули по отношение на орбиталните външни ректусни мускули.
Фигура 2. Устойчивост на екзофталма и по-голям оток на клепачите от лявата страна след лечение със стероиди.
При тази пациентка има поредица от грешки, които забавят нейната диагноза и адекватно лечение.
В офталмологичната консултация тази патология трябваше да бъде изключена при пациент с предишна дисфункция на щитовидната жлеза, като се използват неинвазивни тестове, като очен ултразвук и искане за антитела за ТСОС, тъй като при офталмопатията на щитовидната жлеза първите симптоми могат да бъдат оток на клепачите, сълзене, фотофобия, сухота в окото с усещане за песъчинки в очите и дори ретробулбарна болка, като екзофталмът не е много очевиден в началото, но почти винаги е асиметричен 1 (в нашия случай отокът на клепачите може да го маскира). Най-ранният симптом на мускулно засягане обикновено е невъзможността да се чете продължително време, с умора и дискомфорт, а пациентите съобщават за замъглено зрение, без да знаят за съществуването на диплопия в началото 2 .
Ситуацията с еутиреоидизъм също не трябва да ни подвежда, тъй като малка част от случаите на инфилтративна офталмопатия се срещат при пациенти с еутиреоидна жлеза (20%) или с други патологии, различни от болестта на Грейвс, като токсичен аденом (както в нашия случай), тиреоидит Хашимото заболяване или фактически хипертиреоидизъм, като хронологията между проблема с щитовидната жлеза и офталмопатията е променлива, въпреки че в повечето случаи тя е едновременна 3,4 .
В спешното отделение те приписват диплопията на парализа на шестия нерв, въпреки че имат много висока TSI и изброената лична история, тъй като опитът на рентгенолога след КТ на главата е този, който най-накрая е довел случая към инфилтративна офталмопатия, когато се наблюдава увеличение на ретросептална мазнина и участие на вътрешните ректусни мускули. Въпреки че долният ректусен мускул е по-чест, инфилтрацията на вътрешния ректум е честа и понякога може да симулира парализа на ЛН 3 .
Искаме да подчертаем, че това е рядка патология с изброените особености (токсичен аденом, лекуван с радиоактивен йод, еутиреоидизъм, представяне като оток на клепачите в началото и т.н.), но че може да доведе до сериозни последици като слепота в малък процент така че трябва да го имаме предвид и да помислим за инфилтративната офталмопатия при пациенти, които са имали или са имали анамнеза за хипертиреоидизъм и при пациенти с еутиреоиди, да извършим правилно проследяване и скрининг, особено при жени на 30-50 години, които дим, тъй като това може да е скрита болест на Грейвс.
Кореспонденция: А. Мартинес Овиедо.
C/Jaca n. o 4, pta 1.
44002 Теруел.
Имейл: [email protected]
Получава на 21.05.2007; приети за публикация 13-13-2007.