| В В | В |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Цитирано от Google
- Подобно в SciELO
- Подобно в Google
Дял
Педиатрична първична помощ
печатна версия В ISSN 1139-7632
Rev Pediatr Aten PrimariaВ vol.11В no.41В Madrid Март/Jan./Mar.В 2009
КЛИНИЧНИ БЕЛЕЖКИ
Пароксизмална надкамерна тахикардия при кърмачета. Относно един случай
Пароксистична суправентрикуларна тахикардия при кърмачета. Доклад за случая
F.M. Ortiz Sanjuán a, S. Pastor Bataller a, C. Mas Lázaro a, B. Tomás Aguirre b, A. Calabuig Fresquet c, I. Salort Jiménez c
на жителите на семейната и общностната медицина.
b Педиатър. Служба по педиатрия.
c Кърмене. Спешна помощ.
Болница Франческо Борха. Гандия, Валенсия.
Ключови думи: Надкамерна тахикардия, аденозин, педиатрия.
Ключови думи: Надкамерна тахикардия, аденозин, педиатрия.
Въведение
Пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия (PSVT) е най-честата аритмия в педиатрията, ако изключим екстрасистоли и е честа причина за консултация в болница. Честотата му при педиатричната популация може да се изчисли на 0,1-0,4% 1. Приблизително 60% от децата с суправентрикуларна тахикардия развиват първия си епизод през първата година от живота 2 .
Обикновено се появява внезапно, понякога без ясен спусък, други в контекста на фебрилни процеси, респираторни инфекции, след физическо натоварване и след сърдечно-съдови операции. Поради незрялостта на сърдечната проводима тъкан с наличие на спомагателни пътища и по-голяма склонност към развитие на аритмии, тя може да се появи при напълно здрави бебета. При по-големи деца при липса на структурно сърдечно заболяване това обикновено се свързва със спортната практика. Може да се задейства и от всякакъв тип шок, анемия, тревожност, застойна сърдечна недостатъчност, миокардно заболяване, излишък на катехоламини или тиреотоксикоза.
Диагностичните сърдечни честоти на TPSV варират между 130 и 300 удара в минута, в зависимост от възрастта на пациента и механизма, по който възниква тахикардията. В по-малко от 10% от случаите QRS интервалът може да бъде широк в резултат на антидромно провеждане 1 .
TPSV произхожда от снопа на His и в повечето случаи се дължи на механизъм за повторно влизане в атриовентрикуларния възел (микроретрант) или на атриовентрикуларно ниво (макроретрант). При деца под 12-годишна възраст тахикардията обикновено води началото си от допълнителен път или пътища. Интранодалната реентрантна тахикардия обикновено е по-често при юноши.
При кърмачетата най-честата форма на представяне (както в нашия случай) обикновено е откриването му при рутинен медицински преглед и, второ, неспецифичните симптоми (напр. Раздразнителност, лош цвят на кожата и лигавицата, отхвърляне на храна). При по-възрастните пациенти най-честите симптоми са сърцебиене. Неспецифичните симптоми при най-малките деца водят до по-дълго забавяне на диагнозата, поради което те по-често представят сърдечна недостатъчност. Лечението, основаващо се на извършване на вагусни маневри и прилагането на аденозин или аденозин трифосфат (АТФ), обикновено е ефективно. Началната доза се определя на 50 µg/kg, като се увеличава от 50 на 50 µg на 300 µg/kg, въпреки че напоследък е потвърдена ограничената ефикасност на ниски дози аденозин (50-100 µg/kg).
Клиничен случай
Новородено, на 29 дни и с тегло 4100 кг, доведено от родителите си в здравния център за оценка на обриви по лицето. При преглед педиатърът му наблюдава тахикардия и тахипнея, като проверява чрез пулсова оксиметрия пулс от 255 ppm и Sat O2: 97%, за което го насочва към болницата. До този момент той понасяше храната добре и показа добро наддаване на тегло.
Бременността и раждането протичаха нормално, с 8/9 Apgar на термина, тегло при раждане 3250 g, височина 51,5 cm и обиколка на главата 31,8 cm. Не е намерена интересна семейна история.
При пристигането си в спешното отделение той представи добър общ външен вид с добър цвят, тахипнея и субкостално рисуване, сърдечен ритъм по-голям от 250 удара в минута (bpm) с O2 Sat 97%. След няколко минути той представи влошаване на общото състояние, студ и остра цианоза и бледност на лицето. ЕКГ (Фигура 1) показва надкамерна тахикардия морфология с тесни QRS комплекси, ретроградни P вълни и сърдечна честота от 288 bpm.
Вагусни маневри (лед по лицето) се практикуват без ефект, за които се прилага 1 интравенозен (IV) болус от 50 µg/kg аденозин без отговор и 3 минути по-късно втори болус от 100 µg/kg, тахикардията отшумява и се връща до синусов ритъм с честота 168 ppm и представящ подобряване на цвета на кожата и общия външен вид.
Като се има предвид, че в нашата среда имаме ампули Adenocor ® 2 ml с 6 mg лекарство, беше необходимо да се правят разреждания. В нашия случай взехме 0,5 ml (1,5 mg), разредени с 14,5 ml физиологичен серум, постигайки концентрация от 100 µg/ml. Поради това се прилага първоначална доза от 2 ml (50 µg/kg) и при липса на отговор втора доза от 4 ml (100 µg/kg).
След разрешаване на тахикардията, пациентът е преместен в болницата за насочване, в Детското интензивно отделение (PICU) за проследяване и проучване. През следващите 24 часа той представи нов епизод на суправентрикуларна тахикардия, също разрешен с аденозин и впоследствие остава безсимптомно. Съобщава се за нормална ехокардиография. Към днешна дата той не е представил никакъв рецидив, поддържайки профилактично лечение с пропанолол.
Надкамерната тахикардия, понасяна добре от повечето здрави деца, обикновено изисква прием в болница, за предпочитане в PICU, тъй като може да предизвика злокачествени аритмии, сърдечна недостатъчност и разширена кардиомиопатия, особено при кърмачета. Пациентите на възраст под 3 месеца или с незабавна рецидив на тахикардия имат голяма вероятност от рецидив и усложнения, поради което те неизбежно изискват прием в болница. Според сериите, 30-40% от пациентите на възраст под една година могат да имат рецидиви 2. Зреенето на сърдечната проводимост обикновено се случва през първата година от живота, така че приблизително 30% от пациентите губят податливостта да генерират тахикардии около тази възраст. Еволюцията до смърт при тази патология варира от 1% при пациенти със сърдечни заболявания до 0,25% при пациенти без свързано сърдечно заболяване 1 .
Устойчивостта във времето на прекомерно високи сърдечни честоти, в допълнение към застойна сърдечна недостатъчност, може да доведе и до така наречената "тахимокардиопатия" или индуцирана от тахикардия кардиомиопатия 5. Въпреки че тахикардията може да остане асимптоматична много преди лявата камера да откаже, важно е да се постави правилна диагноза, тъй като това е една от малкото причини за обратима дилатативна кардиомиопатия, както поради нормализирането на съкращаващата фракция, така и поради намаляването на диастоличния диаметър на лявата камера 6. Салерно и др. 7 са идентифицирали възрастта под 3 години като добър прогностичен фактор за тахимокардиопатия, индуцирана от ектопична предсърдна тахикардия, както и честота на спонтанни разрешения от 76% в тази възрастова група, като се препоръчва медицинско лечение при деца под 3-годишна възраст и се избира радиочестотна аблация при възрастни хора.
При изследването на тези пациенти, сърдечната ехокардиография е от съществено значение за изключване на структурно сърдечно заболяване, в допълнение към оценката на функционалността.
Първоначалното лечение се основава на практиката на вагусни маневри (при кърмачета, поставящи пакет с лед върху фация на детето, масаж на каротидния синус при по-големи деца) и когато те не са ефективни, аденозин или аденозин трифосфат (АТФ) е избор, въпреки че ако това не успее, са използвани дигоксин, верапамил (противопоказан при деца под 1-годишна възраст), пропанолол и амиодарон (за да се подчертае, че последният може да причини заболяване на щитовидната жлеза) и дори синхронизирана електрическа кардиоверсия. Не забравяйте, че при наличието на синдром на Wolf-Parkinson-White прилагането на блокиращи лекарства на атриовентрикуларния възел е забранено (тъй като бихме отклонили всички предсърдни импулси по допълнителния път).
Протоколите за лечение препоръчват серийно приложение на аденозин до спиране на тахикардията. Началната доза се определя на 50 ug/kg, като се увеличава от 50 на 50 ug на 300 ug/kg. Наскоро ниската ефективност на тези първоначални дози аденозин (50-100 µg/kg) е потвърдена 8,9. В поредицата Dixon и др. 10 дозата от 50 µg/kg е ефективна само при 9% от пациентите, а средната ефективна доза аденозин е 200 µg/kg. Всъщност в клиничната практика е обичайно да се използват дози АТФ между 300, 600 и дори 900 µg/kg/доза 1. Ето защо считаме, че е необходима ревизия на настоящите протоколи.
След като острият епизод бъде овладян, идеалното лечение ще бъде радиочестотна аблация на аритмогенния път (пътища). Като се има предвид, че в много случаи зреенето на самата проводима система води до спиране на тахикардии, индикацията за аблация би била невъзможността за контролиране на епизодите с медицинско лечение.
TPSV в детска възраст представлява спешна медицинска помощ, в лицето на която трябва да се предприемат действия с най-голяма спешност и ефикасност, следвайки действащите протоколи за действие, и в никакъв случай не трябва да е препоръчително да се отлага лечението. Следователно се налага доболничното лечение на заболяването, при което точната диагноза на тахикардичния вариант не е необходима за започване на лечение. От съществено значение е да се класифицира пациентът като клинично стабилен или нестабилен, тъй като последният ще изисква електрическа или фармакологична кардиоверсия.
Протоколите за лечение препоръчват серийно приложение на АТФ до спиране на тахикардията, въпреки че може да е необходима ревизия на същата, за да се увеличат началните дози до 150 µg/kg.
Ние считаме за изключително важно адекватното обучение на лекаря от първичната помощ, както и на сестринската общност за лечение на детска надкамерна тахикардия.
Библиография
1. Balaguer Gargallo M, Jordán García I, Caritg Bosch J, Cambra Lasaosa FJ, Prada Hermogenes F, Palomaque Rico A. Пароксизмална надкамерна тахикардия при деца и кърмачета. Педиатър (Barc). 2007; 67: 133-8. [Връзки]
2. Tortoriello TA, Snyder CS, Smith EO, Fenrich AL Jr., Friedman RA, Kertesz NJ. Честота на рецидиви при кърмачета със суправентрикуларна тахикардия и сравнение на честотата на рецидиви сред тези със и без предварителна възбуда и сред тези със и без отговор на терапия с дигоксин и/или пропанолол. Am J Cardiol. 2003; 92: 1045-9. [Връзки]
3. Pudpud AA, Linares MY, Greenberg B. Необходима ли е хоспитализация за лечение на SVT? Прогнозни променливи за рецидив и отрицателен резултат. Am J Emerg Med.1999; 17: 512-6. [Връзки]
4. Etheridge S, Judd V. Надкамерна тахикардия в ранна детска възраст. Arch Pediatr Adolesc Med.1999; 153: 267-71. [Връзки]
5. Rosés i Moguer F, Albert Brotons DC, Ferrer Menduiña Q, Gran Ipiña F, Escobar Díaz MC, Moya Mitjans A. Кардиомиопатия, вторична за ектопичната предсърдна тахикардия. Педиатър (Barc). 2006; 65: 263-5. [Връзки]
6. Sánchez Fernández-Bernal C, Benito Bartolomé F. Обратимост на непрекъснатата индуцирана надкамерна тахикардия кардиомиопатия при деца след радиочестотна аблация. Rev Esp Cardiol. 1997; 50: 643-9. [Връзки]
7. Salerno J, Kertesz NJ, Friedman R, Fenrich AL. Клиничният ход на предсърдната ектопична тахикардия зависи от възрастта: резултати и лечение при деца или на възраст = 3 години. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 438-44. [Връзки]
8. Ганди А, Узун О. Дозиране на аденозин при суправентрикуларна тахикардия: време за промяна. Arch Dis Child. 2006; 91: 373-5. [Връзки]
9. Розентал Е. Подводни камъни при употребата на аденозин. Arch Dis Child. 2006; 91: 451-3. [Връзки]
10. Dixon J, Foster K, Wyllie J, Wren C. Указания и допинг на аденозин при суправентрикуларна тахикардия. Arch Dis Child. 2005; 90: 1190-1. [Връзки]
Адрес за кореспонденция:
Франсиско Мигел Ортис Санджуан, [email protected]
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons