Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

болестта

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Периоперативен практически подход на пациенти с болестта на Паркинсон
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Периоперативен практически подход на пациенти с болестта на Паркинсон
  • Общи съображения
  • Хирургия, която впоследствие изисква строга абсолютна диета: коремна хирургия
  • Хирургия, която изисква абсолютна диета за няколко часа: не-коремна хирургия
  • Хирургия, изискваща по-късно единица за интензивно наблюдение
  • Хирургия, която може да се извърши с местна или регионална анестезия и която изисква неподвижност на пациента за правилното й изпълнение
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

Една от уникалните характеристики на болестта на Паркинсон (PD) е голямата клинична вариабилност по отношение на лечението, което може да възникне при същия пациент. Това се случва както при специфично лечение на PD, така и при други серии лекарства, които могат да влошат двигателната функция. Поради тази причина периоперативното управление на PD изисква опит и най-вече адекватно планиране. Тази статия прави преглед на особеностите на PD и неговото лечение и предлага стратегия за периоперативния период на тези пациенти.

Една от особените характеристики на болестта на Паркинсон (PD) е широката клинична вариация по отношение на лечението, което може да се намери при същия пациент. Това се случва при специфично лечение на PD, както и при други групи лекарства, които могат да влошат двигателната функция. Поради тази причина периоперативното управление на PD изисква опит и преди всичко подходящо планиране. В тази статия са разгледани особеностите на PD и неговото лечение и е изложена стратегия за периоперативното лечение на тези пациенти.

При периоперативното лечение на PD трябва да се вземат предвид поне две съображения: едното е свързано със самото заболяване, а другото - с лекарствата, използвани за лечението му 2,7 .

    1.

Проблемите, свързани със заболяването, са два вида

    -

Поради дефекти в движението, вторични за брадикинезията и ригидността, характерни за заболяването, и че по време на стрес, като периоперативния период, могат да причинят пълна неподвижност. Акинезията може да доведе до респираторни, аспирационни, тромботични проблеми като дълбок флебит и белодробна емболия, инфекции и язви под налягане. От друга страна, тази неподвижност може да доведе до невропсихиатрични проблеми от тревожност до пристъпи на паника. Това е може би основното оплакване на пациентите.

Поради излишното движение, което може да се случи поради тремор или дискинезии, предизвикани от лечението. Излишното движение може да бъде проблем за операции, извършвани под местна или регионална анестезия. Контролът на дискинезиите обикновено не е проблемен, освен при силно флуктуиращи пациенти. Силният тремор може да създаде неудобство, когато за хирургичната процедура се изисква обездвижване. Общата анестезия е избор при тези обстоятелства.

Респираторни нарушения. До една трета от пациентите имат обструктивно нарушение на вентилацията, 5 към което е добавен рестриктивен модел поради сковаността на гръдната стена; следователно те са пациенти, при които може да има проблеми с вентилацията 8. Вътрешната мускулатура на ларинкса и други мускули около дихателните пътища могат да бъдат нарушени и са важен фактор, който води до задържане на секрет, ателектаза, аспирация и респираторни инфекции. Друг възможен източник на усложнения, за които трябва да внимавате, е следоперативният ларингоспазъм. В допълнение, хиперсаливацията, дисфагията и увреждането на подвижността на хранопровода допринасят за повишен риск от аспирационна пневмония. От друга страна, често асоциираното намаляване на функционалния остатъчен капацитет може да бъде причина за ателектаза и пневмония. Всичко това, без да се забравя, че тези пациенти понякога имат усещане за диспнея във връзка с периодите на изключване. .

Няма двигатели:

    1.

Дисавтономични прояви. Пациентите могат да представят дисавтономични разстройства поради болестта на Паркинсон, съпътстващо лечение, а също и поради възрастта. Най-честите прояви са излишното слюноотделяне, стомашно-чревни разстройства, себорея, променена регулация на температурата, урологични проблеми и сърдечно-съдови нарушения.

    -

Сърдечносъдова система. Най-честият симптом е ортостатичната хипотония. Няколко лекарства могат да причинят обостряне на хипотонията, включително леводопа и допаминови агонисти. Съпътстващите лекарства трябва да бъдат наблюдавани, особено хипотензивни лекарства, които често могат да бъдат намалени или преустановени при PD.

Стомашно-чревна функция. Най-честите са хиперсаливация, дисфагия и аномалии на транзита на хранопровода. Пациентите, подложени на операция, могат да получат влошаване на стомашно-чревни усложнения, често срещани в хирургията - особено коремни усложнения - проявяващи се със запек, забавено изпразване на стомаха и паралитичен илеус.

Пикочната система също е субсидиарна за усложнения; подчертава така наречения цистоцеребрален синдром, разбиран като объркан синдром, който възниква като последица от остро задържане на урина и раздуване на пикочния мехур.

Невропсихологични прояви. Тревожността, депресията и когнитивният спад не са необичайни при PD и трябва да се имат предвид. Трябва да повторим, че тревожността, свързана с обездвижването като последица от неправилното управление, е основното оплакване на пациентите с паркинсонова болест, подложени на операция.

Всички тези усложнения водят до по-големи затруднения в постоперативните сестрински грижи, както и до забавяне на възстановяването след операция 1–6 .

Проблеми, свързани с лекарствата или оттеглянето им. Прекратяването на антипаркинсоновите лекарства за период по-дълъг от 6-12 часа може значително да влоши симптомите на PD 2,3. Полуживотът на леводопа е кратък (около 90 минути), докато този на агонистите е променлив. Внезапното спиране на лекарството може да предизвика синдром на хиперпирексия-паркинсонизъм, неразличим от злокачествения невролептичен синдром, тъй като свързва ригидност, хиперпирексия, дисавтономия и повишаване на креатин киназата 9-11. Въпреки че това е рядко явление, случаи са документирани няколко дни след спирането на допа. Друго усложнение, което може да причини рязкото спиране на лекарството, е кризата на акинезия, която може да причини респираторни проблеми, както и голяма мъка при пациентите. От друга страна, употребата на лекарства с високи дози може да предизвика появата на тежки дискинезии, които в някои случаи могат да компрометират живота на пациента 8. Следователно, управлението на лекарства трябва да се извършва с повишено внимание и има два периоперативни сценария:

    -

Предоперативно лечение на лекарства:

    1.

Орална леводопа. Препоръчително е да продължите до сутринта на операцията. Доза с минимално количество вода може да се приложи същата сутрин. Въпреки че полуживотът на леводопа е 90 минути, ефектът от нея може да продължи няколко часа, което ще му позволи да улесни периоперативната мобилност. След операцията лечението трябва да бъде възобновено възможно най-скоро.

Допаминови агонисти (прамипексол, ропинирол, ротиготин). Те могат да продължат до операция. Ротиготин, прилаган на пластири, може да продължи през периоперативния период.

Селегилин и разагилин. Те са МАО-В инхибитори. Препоръчително е да ги спрете 3 седмици преди операцията, ако условията на пациента позволяват това. Неговата връзка с други лекарства със серотонинергично действие (меперидин) може да предизвика серотонинов синдром.

Амантадин. Може да продължи до операция.

Ентакапон, толкапон (инхибитори на COMT). Може да се продължи до операция.

Антихолинергици. Те все повече не се използват поради тяхната ограничена ефикасност и множество странични ефекти, те трябва да бъдат прекратени преди операцията. Те могат да предизвикат объркан синдром и да повлияят на различни лекарства.

Следоперативно лечение на лекарства:

    1.

Леводопа. Употребата на леводопа от назогастралната сонда е ограничена от индикацията за абсолютна диета, която е често срещана в непосредствения следоперативен период 12,13. Въпреки това, той може да се използва в рамките на часове след операцията, приложена от NGS с минимално количество вода, при условие че това не е коремна хирургия. В случаи на дисфагия може да се направи разтвор от 1-1,5 g леводопа в 1 l вода, с 1 g витамин С и 100 ml от разтвора, прилаган от NGS на всеки 2 часа, докато пациентът е толерантен.

Ротиготин. Той е допаминов агонист на D1/D2/D3 рецепторите. Използва се като трансдермален пластир от 2-4-6-8 mg. Обичайните дози са между 6-16 mg/ден, които могат да бъдат увеличени до 24 mg. Няколко проучвания и случаи са показали неговата ефективност и осъществимост при периоперативно приложение, без да са открили проблеми с безопасността. Това е идеално лекарство в случаи на дисфагия. Следователно пластирът с ротиготин е много добър вариант при периоперативното лечение на PD.

Апоморфин. Той е селективен D1/D2 допаминов агонист с мощност, еквивалентна на тази на леводопа. Прилага се подкожно. Той има пик на 3 минути, с начало на ефекта на 6 минути и максимален ефект на 30 минути. Неговият полуживот е подобен на този на леводопа. Страничните ефекти включват гадене, повръщане и ортостатична хипотония, която трябва да се предотврати с домперидон (20 mg/8 h vo) или ондансетрон (4-8 mg/12 h iv). Дозата трябва да бъде индивидуализирана и се изчислява, като се прави тест за апоморфин, това е тест, който ще се прави по график преди операцията.

Интравенозен амантадин. Очакваме данните от проучването „Периоперативно лечение на пациенти с Паркинсон с парентерален амантадин“, проведено между януари 2008 г. и януари 2010 г.

Анестетици и други лекарства за периоперативна употреба 4–6,8,14:

    1.

Изборът на упойка е пропофол.

Тиопентал намалява освобождаването на допамин на нивото на стриата и въпреки че последиците от това не са много ясни, това може да влоши паркинсоновото състояние. Кетаминът би бил противопоказан, тъй като може да предизвика преувеличена симпатикова реакция.

Инхалационните анестетици имат сложни ефекти върху мозъчния допамин. Тъй като повечето пациенти се лекуват с леводопа, трябва да се избягват анестетици като халотан, които повишават чувствителността към катехоламинергичното действие на сърцето. Други като изофлуоран или севофлоран, макар и по-малко аритмогенни, могат да предизвикат хипотония, която може да бъде тежка при пациенти с дисавтономия, какъвто е случаят при пациенти с паркинсонова болест.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти са безопасни; рокурониум би бил избор при PD. Сукцинилхолинът може да е безопасен, въпреки че са описани случаи, че е индуцирал хиперкалиемия при пациенти с PD 15 .

Фенотиазини, бутирофенони (включително дроперидол) и метоклопрамид могат да влошат PD и следователно биха били противопоказани при периоперативното лечение на това заболяване.

Не добавяйте лекарства със серотонинергичен ефект. Доказано е, че меперидинът в комбинация със селегилин причинява серотонинов синдром с хиперпирексия, тремор, тахикардия и ригидност. MAOI трябва да бъдат спрени около 3 седмици преди операцията.

Необходимо е да се разграничи болката, свързана с хирургичната процедура, с болката, предизвикана от PD, особено поради скованост. Най-доброто лечение на истински паркинсоновата болка е самото допаминергично лечение с антипаркинсонови лекарства.

Опиоидите могат да предизвикат твърдост и трябва да се използват с повишено внимание 16. Фентанил може да причини ригидност, докато морфинът при ниски дози може да намали дискинезиите, а при високи дози може да влоши акинезията 17 .

Практически периоперативен подход за пациенти с болестта на Паркинсон Общи съображения

Ще се поддържа същото лечение като пациента, то ще бъде спряно само за времето, което се изисква абсолютна диета преди хирургичната процедура.

При премедикация, един час преди операцията, таблетка Sinemet или Madopar може да се прилага със супена лъжица вода.

Лечението ще бъде подновено веднага щом тестовете за перорален поносимост позволят, със същия модел като пациента. При некоремни операции може да започне от 2-3 часа.

Хирургия, която впоследствие изисква строга абсолютна диета: коремна хирургия

През времето, когато пациентът е на абсолютна диета, могат да се използват пластири с ротиготин. Дозите трябва да бъдат индивидуализирани, тъй като те не са еквивалентни в различните стадии на заболяването: лека, умерена или напреднала. Не е необходимо да се правят промени в лекарствата по отношение на операцията, с изключение на МАО, които трябва да бъдат преустановени 3 седмици преди това или че се очаква дълъг следоперативен период. В този случай е препоръчително да се направи тест за апоморфин, за да се определи подходящата доза от това лекарство.

Няма общоприето преобразуване, но 8 mg ротиготин биха били приблизително еквивалентни на 8 mg ропинирол или 1,05 mg прамипексол.

    1.

Конверсията с леводопа не може да бъде повече от предварителна, за целите на периоперативното лечение може да бъде 300 mg леводопа би било равно на 8 mg ротиготин.

Ако пациентът вече е бил на ротиготин, те могат да се поддържат със същата доза, която може да достигне до 24 mg на ден, в зависимост от клиничната ситуация.

Подкожният апоморфин може да се използва на всеки 3-4 часа, когато е необходимо. Дозата на апоморфина ще бъде определена преди операцията, както е посочено по-горе. Апоморфин трябва да се прилага с парентерален антиеметик, като ондансетрон 4-8 mg/12 часа.

Когато е необходима спешна или непланирана операция, управлението ще бъде подобно. Ако пациентът е бил на МАО-инхибитори, трябва да се наблюдават взаимодействия от серотонинергичен тип. Ако е необходим апоморфин, започнете с предварителна доза от 3 mg. Общите съображения ще бъдат запазени.

Хирургия, която изисква абсолютна диета за няколко часа: не-коремна хирургия

Лекарството може да се прилага от NGS с минимално количество вода, започвайки 2 часа след операцията.

Хирургия, изискваща по-късно единица за интензивно наблюдение

Ако пациентът трябва да бъде интубиран и следователно отпуснат, не се изискват допълнителни лекарства. Когато започнете да се събуждате, процедурата ще бъде подобна на тази, посочена за абсолютна диета.

Хирургия, която може да се извърши с местна или регионална анестезия и която изисква неподвижност на пациента за правилното й изпълнение

Типичният пример е офталмологична хирургия. Проблемите могат да произтичат от тремор или дискинезии, предизвикани от лечението.

    1.

Дискинезиите могат да бъдат контролирани с адекватно програмиране в зависимост от вида на дискинезиите. Тъй като тези операции често са кратки, хирургичното време може да се адаптира към времето за реакция към лечението. Ако операцията е продължителна, по-добре е да се планира обща анестезия с пропофол.

Същото може да се каже за онези пациенти с тежък тремор, които биха могли да попречат на изпълнението на операцията; за предпочитане е да се използва обща анестезия, тъй като лечението на тремор често е неоптимално.

Общата анестезия ще бъде изборът при повечето от тези пациенти.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.