Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Primary Care е списание, което публикува научни статии, свързани с областта на първичното здравеопазване, и е официалният орган за изразяване на Испанското общество по семейна и общностна медицина. От концептуална гледна точка Първичната грижа приема новия модел на първична здравна помощ, насочен не само към излекуване на болестта, но и към нейната профилактика и насърчаване на здравето, както на индивидуално ниво, така и на ниво семейство и общност . Именно тези нови аспекти определят модела на първично здравеопазване, който е фокусиран върху изследователските трудове, публикувани от вниманието Primary Primary, първото списание за испански оригинали, създадено за събиране и разпространение на научната продукция, произведена от центровете за първична медицинска помощ в Испания. като протоколизиране на грижите, програми за превенция, мониторинг и контрол на хронични пациенти, организация и управление на първичната помощ, наред с други.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Разширен.

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

преддиабет

Дефиниция на проблема

Диабет тип 2 е заболяване, произведено от взаимодействието на набор от фактори на околната среда в субект с определена генетична предразположеност. Днес сме по-добре запознати със сложната му патогенеза, която включва намаляване на инсулиновата чувствителност в периферните тъкани заедно с недостатъчен компенсаторен отговор на бета функцията на панкреаса. По този начин се произвежда характерната хипергликемия, основната причина за дългосрочните увреждания, които различни органи представят. Базалните стойности на кръвната глюкоза за диагностициране на диабет са спаднали от 140 mg/dl, препоръчани от Световната здравна организация (СЗО) през 1985 г., до 126 mg/dl, препоръчани от Американската диабетна асоциация (ADA) през 1997 г. Това означаваше напредък диагнозата вероятно около 30 месеца 1. От друга страна, днес имаме по-голям фармакологичен арсенал и нови терапевтични стратегии при установен диабет 2,3 .

И все пак в развития свят разпространението на диабета продължава да расте: настоящите 150 милиона диабетици се очаква да достигнат 220 милиона до 2010 г. и до 300 милиона до 2025 г. Не е изненадващо, че специалният интерес към изучаването на мерките, необходими за предотвратяване на заболяването в рисковата популация, по-специално при хора с преддиабетни гликемични промени 4,5. В този смисъл най-новите препоръки на ADA признават наличието на голям брой пациенти с високи гликемични цифри, недиабетни, но с повишен риск от развитие на заболяването: те могат да имат непоносимост към глюкоза (IGT) и/или глюкоза в кръвта променена базова линия (GBA). И двете категории са класифицирани като преддиабет.

IGT, който също е наречен "абнормен глюкозен толеранс", все още се диагностицира, използвайки общите критерии на ADA от 1985 г. на СЗО и 1997 г .: цифри> 140 и 7 .

Кой е "преддиабетна"?

Терминът преддиабет се отнася до периода, в който пациентът все още не е диабетик, но е изложен на висок риск да бъде такъв. Въпреки че може да се използва при диабет тип 1 (когато пациентът има антитела срещу бета-клетката, но все още не е развил заболяването), в тази статия ще се позовем на диабет тип 2, за който Световната здравна организация предпочита през 1980 г. концепцията за "статистически рискови класове за диабет" и понижен преддиабет. Последното обаче е извлечено от ADA, както вече отбелязахме, за да се отнася за пациенти с GBA и/или IGT. По този начин ADA посочва, че въпреки че GBA и ITG не са, строго погледнато, клинични единици, те споделят както риска от прогресия до диабет, така и сърдечно-съдови заболявания и могат да се наблюдават като междинни етапи в естествената история на диабет тип 2.

Следователно така разбраният преддиабет е практична и свързана с него концепция, макар и не равна на тази на метаболитния синдром, дефинирана като наличие на същия обект на метаболитни и съдови нарушения, които включват централно затлъстяване, атерогенна дислипидемия и различни степени на промяна на метаболизма. въглехидрати. И точно както познаването на метаболитния синдром е послужило за обучение на клиницистите за сърдечно-съдовия риск от асоциирането на известни рискови фактори, терминът преддиабет ни напомня за вредния ефект на глюкозата (глюкотоксичност) и риска от развитие на диабет тип 2, както и необходимостта да се действа, за да се избегне и/или забави появата му.

Ниският сърдечно-съдов риск при пациенти с нива на глюкоза в кръвта между 100 и 109 mg/dl е потвърден от скорошно кохортно проучване 9. Това показва, че от 2 763 жени в постменопауза с коронарна артериална болест, проследени в продължение на 6,8 години, жените, включени в категорията GBA само с новите критерии, не показват по-голям брой коронарни или мозъчно-съдови събития.

Ефективна ли е образователната намеса за предотвратяване на диабет?

В момента имаме резултатите от 4 международни проучвания, които потвърждават ефикасността на нефармакологичните интервенции за предотвратяване на диабет: Malmo 10, Da Quing 11, DPS 12 и MRFIT 13, както и друго, проведено у нас, ITG 14, с по-малко ласкателни резултати. Изчерпателно резюме е представено в таблица 1.

Първото публикувано проучване, Malmo, представя ограничението на неговата нерандомизирана намеса и включва също пациенти с диабет. Проучването на Да Куинг, от друга страна, може да представлява известна трудност за резултатите от неговото екстраполиране в нашата среда; например авторите коментират, че тяхната образователна намеса е била благоприятна от недостига на налична храна. По тази причина най-солидното проучване без съмнение е DPS, при което като цели се предлагат намаляване на теглото, намаляване на наситените и общите мазнини, увеличаване на ненаситените мазнини и фибри и увеличаване на физическите упражнения, като по този начин се получава 58 % намаляване на относителния риск от развитие на диабет в сравнение с контролната група. Въпреки скептицизма, който този тип интервенция понякога поражда в нашата обстановка, трябва да се отбележи, че 21% от участниците са постигнали 4 от 5 цели и само 6% не са постигнали никакви.

Неотдавнашен Cochrane преглед 17, който включва няколко от изследванията, коментирани в този раздел, има още по-голямо въздействие върху този аспект и заключава: „Стратегиите за отслабване, които използваха диетични, физически дейности или поведенчески интервенции, доведоха до значително подобрение в теглото на хората с преддиабет и значително намаляване на честотата на диабет ».

Лекарства за предотвратяване на диабет?

През последните години възможността за използване на лекарства за профилактика на диабет тип 2 се предполага 18,19. Идеалното лекарство трябва да подобри инсулиновата резистентност и хипергликемия, без риск от хипогликемия или други неблагоприятни ефекти, и да бъде поне по-рентабилно от интензивната намеса в начина на живот. Следователно е разбираемо, че все още няма разрешено лекарство за това показание, въпреки че вече са публикувани 4 рандомизирани проучвания с лекарства срещу плацебо, чиято основна цел е да намали честотата на диабета. Следното е показано в таблица 2: гореспоменатият PPM, с метформин (относителен риск [RR] от развитие на диабет = 0,69; 95% CI, 0,57-0,83), Stop-NIDDM 20, с акарбоза (RR = 0,75, 95% CI 0,63-0,90); TRIPOD 21, с троглитазон (RR = 0,45, 95% CI, 0,25-0,83) и Xendos 22, с орлистат (RR = 0,63, 95% CI, 0,460, 86).

Освен това има някои изследвания с по-ниско качество или въз основа на вторични анализи на проучвания, предназначени за друга цел, които изследват полезността на други перорални нехипогликемични лекарства. По този начин е проучена възможната употреба на статини 23, фибрати, антихипертензивни средства и естрогени. Лекарствата, които действат чрез блокиране на ренин-ангиотензиновата система 24, предизвикаха особен интерес, като рамиприл 25 или по-специално телмисартан, които биха представили значителна частична агонистична активност срещу същите рецептори, върху които глитазоните действат за повишаване на инсулиновата чувствителност 26. Няколко текущи проучвания ще предложат доказателства за ефикасността на тези и други лекарства през следващите години: проучвания NANSY (глимепирид спрямо плацебо), DREAM (рамиприл и/или розиглитазон спрямо плацебо), NAVIGATOR (натеглинид и/или валсартан спрямо плацебо), ONTARGET (телмисартан и/или рамиприл), TRANSCEND (телмисартан срещу плацебо), ORIGIN (инсулин гларжин спрямо обичайните грижи) и CANOE (комбинация от розиглитазон и метформин спрямо плацебо).

За да коментираме вече публикуваните основни изпитвания, първо трябва да се отбележи, че всички те са придружени от образователни интервенции, което предоставя още повече доказателства за тяхната ефективност. По-специално, при PPD, въпреки че метформин намалява честотата на диабета с 9% при високорискови пациенти и забавя развитието на диабета за около 3 години, той е по-малко рентабилен от нефармакологичната интервенция, която получава 22% и 11 години, съответно, с по-малка полза от лекарството в по-напреднала възраст.

Акарбозата, от своя страна, е едно от лекарствата, които генерират най-много очаквания за тази цел 27,28. По този начин Stop-NDIDDM е показал не само 36% намаляване на риска от прогресия на диабет при пациенти с IGT, но и 49% намаляване на сърдечно-съдовите събития 29. Съществуват обаче съмнения относно неговите заключения поради някои методологически дефекти 30. Освен това има ограниченията на ограниченото съответствие и относително високата цена. Окончателните резултати от друго проучване, EDIT, което сравнява акарбоза, метформин и плацебо, не са публикувани, въпреки че не са наблюдавани разлики между групите в предварителните анализи 31, противно на посоченото от междинните резултати, докладвани по-рано.

По отношение на глитазоните, резултатите от проучването TRIPOD са силно показателни, въпреки изтеглянето от пазара, поради хепатотоксичност, на троглитазон. Намаляването на риска от развитие на диабет при група испанци с анамнеза за гестационен диабет достигна 56%. Но докато в коментираните проучвания с акарбоза и метформин броят на новите диабетици се увеличава през месеците след края на проучването, в TRIPOD защитният ефект от лечението се запазва 8 месеца по-късно. Това предполага по-голям капацитет за намеса в естествената история на диабет тип 2, чрез модулиране на панкреатичния бета отговор на инсулинова резистентност. Ако тези резултати бъдат потвърдени, бихме могли да се доближим до предотвратяването на диабета, а не просто да го отлагаме.

Проучването на Xendos от своя страна демонстрира 37,5% намаляване на прогресията до диабет при затлъстела популация, лекувана в продължение на 4 години. Трябва да се отбележи, че в допълнение към потвърждаването на дългосрочната безопасност на лечението с орлистат, това лекарство се потвърждава като възможен терапевтичен ресурс при пациенти със затлъстяване с IGT, тъй като, въпреки че в изследваната популация, 79% от пациентите са били нормотолерантни до глюкоза и само 21% са имали ITG, последният е донесъл по-голямата част от ползата.

Превод в клиничната практика

След преглед на представените доказателства можем да заключим:

1. Като се има предвид, че поради етични и икономически причини е малко вероятно рандомизираните проучвания на контролни групи да бъдат предназначени за оценка на всички ползи и вреди от скрининга за захарен диабет тип 2, ние разчитаме на експертни препоръки за защита на скрининга на опортюнистичен тип 2 диабет. Според ADA 6: извършвайте базална кръвна глюкоза на> 45 години и при тези под тази възраст с индекс на телесна маса> 25 и поне един рисков фактор за развитие на диабет: заседнал начин на живот, относителна диабетична болест от първа степен, високо рискова етническа група, високо кръвно налягане, дислипидемия, поликистоза на яйчниците, акантоза нигриканс или лична история на GBA, ITG, гестационен диабет или макрозомичен плод. Честотата трябва да бъде тригодишна (годишна/двугодишна при субекти с GBA или IGT).

2. Предложението за намаляване на диагностичния праг за GBA до 100 mg/dl несъмнено е противоречиво. В допълнение към причиняването на експоненциално увеличаване на диагностицираното разпространение на гликемичните промени, 8 ние забелязахме, че не изглежда да идентифицира субекти с по-висок сърдечно-съдов риск или да увеличи в достатъчна степен съгласуваността между диагностичните категории на преддиабет. Следователно поне в нашата обстановка изглежда разумно да се запазят предишните диагностични критерии (110-125 mg/dl), докато се очакват нови тестове, които подкрепят промяната в граничната точка.

3. Образователните интервенции относно начина на живот (диета, упражнения и др.) За превенция на диабета показват голям потенциал за ефективност. Тази нефармакологична профилактика трябва да започне в прехипергликемичната фаза, дори преди да потвърди глюкозната непоносимост или промяна в изходната глюкоза в кръвта. Както обаче Costa 4 добре посочи, „най-голямата критика на нефармакологичната намеса е дългосрочното неспазване и най-голямото му предимство, безопасността. Само въз основа на здравия разум, диетичните и образователни съвети са неизбежни във всеки проект за първична профилактика на диабета. По този начин, в лицето на прагматичното отношение на други автори 7, които предлагат да се съсредоточат просто върху оптимизирането на лечението на установен диабет, изглежда има достатъчно сигурност за испанската първична помощ, за да насърчи развитието на нашите образователни умения за превенция на диабетици и ресурсите за него се увеличават. Всъщност ADA, макар да признава, че разходната ефективност на нефармакологичните стратегии за намеса все още е неясна, ги одобрява без съмнения.

4. Няма достатъчно доказателства, за да се препоръча употребата на което и да е лекарство при преддиабетни пациенти, въпреки че трябва да признаем, че е възможно в близко бъдеще те да бъдат показани при лица в особен риск и/или неспособни да променят навиците си.