Заден план

Постхерпетичната невралгия (PHN) е честа причина за неразрешима хронична невропатична болка. Това понякога може да продължи много години, поддържайки пациента в отчаяние поради болка, възпрепятствайки живота му по отношение на околната среда, причинявайки депресия, социална изолация, отсъствие или загуба на работа и, следователно, икономическите проблеми, които всичко това носи 1,2,3,4 .

Невропатичната болка е известна като тази, причинена от нараняване на аферентни нервни влакна поради травма, метаболитни нарушения, васкулит, рак, инфекции. Най-ярките примери са невропатии, дължащи се на захарен диабет, алкохол, пост херпес, ишиас, фантомна болка в крайниците 5 .

Варицелата и херпес зостер (HZ) са различни клинични прояви на вируса на варицела зостер (VZV), изолиран през 1953 г. 1. VZV се предава по дихателен път и след като се проявява като варицела, преминава от кожните сензорни нерви към гръбните коренови ганглии (DRG), където остава в латентно състояние. Години по-късно, при определени обстоятелства на влошаване на клетъчния имунитет или спонтанно, VZV се активира от латентното си състояние в DRG, произвеждайки кръвоизлив и оток, които се простират по периферните нерви и могат да достигнат до гръбначния мозък 3 .

Ако болката продължава и след изчезването на везикуларните лезии и острата възпалителна реакция е незабележима, възможно е пациентът да развие хронична болка, свързана с психологически промени със симптоми на депресия, тревожност, мъка и изолация, понякога водеща до самоубийство 2, 3. По този начин, типична картина на невралгия или PHN се интегрира с промени в чувствителността, които се проявяват като хиперестезия, алодиния, сензорен дефицит или комбинации от тях. Изпробвани са множество схеми за облекчение, но нито една не се е доказала ефективна.

Целта на тази статия е да представи клиничната еволюция на възрастен пациент с PHN в седалищния нерв, открит в третия етап на херпесна невралгия, лекуван в клиниката за болка на болница Hermanos Ameijeiras през януари 2011 г.

Представяне на случая

Пациент от мъжки пол, на 88 години, с по-високо ниво на образование, се обърна към службата за болка в болница Hermanos Ameijeiras през януари 2011 г., без окончателна диагноза. Пристига в инвалидна количка.

В интервюто той се позовава на история на добро здраве, "непоносима" болка в целия долен ляв крайник, която му пречи да спи през нощта и го принуждава да остане в инвалидна количка в продължение на осем месеца. Болката започна преди появата на копривна треска на седалището, като се влоши след избухването на лезиите. Не помнеше дали е страдал от варицела в детството.

Показва, че сте приемали мускулни релаксанти, мепробамат (400 mg) 1 таблетка на всеки 8 часа в продължение на 7 дни, витамин В12 (луковица 1000 mcg/5 ml) 200mcg интрамускулно през ден в продължение на 15 дни и лонол (бензидаминови) обезболяващи мехлеми 2 пъти на ден за 5 месеца, без подобрение. Физикалният преглед не разкри никакви кожни промени по време на инспекцията. Палпацията разкрива нежност от седалището до подколенната ямка. Приложихме визуалната аналогова скала (VAS) за болка и цифровата скала (EN), поставяйки и двете в 10 точки (фигури 1 и 2), където болката става неустоима.

представяне

Фигура 1. Визуална аналогова скала за оценка на болката (корелира изражението на лицата с номера, посочен от пациента). Източник: Клиника за болка Hermanos Ameijeiras, Куба.


Фигура 2. Числова скала за оценка на болката (пациентът посочва номер, където поставя болката, която чувства). Източник: Pain Clinic Hospital Hermanos Ameijeiras, Куба.

Предвид отказа на пациента да се подложи на някакво запушване, медикаментозното лечение е показано за контрол на болката:

1) Прегабалин: 1 таблетка (75 mg) на всеки 12 часа, като първите 5 дни започват с половината от дозата, като се има предвид, че става дума за възрастен пациент. Първоначално за 3 месеца.
2) Vitamin Centrum Silver: 1 таблетка на ден в продължение на 3 месеца първоначално.
3) Мускулен релаксант: Мепробамат 400 mg, 1 таблетка на всеки 8 часа в продължение на 15 дни.
4) Нестероидни противовъзпалителни средства: Ибупрофен 400 mg, 1 таблетка на всеки 8 часа в продължение на 7 дни.

Първа оценка след 15 дни: пациентът отчита малко облекчение. Прилагат се гореспоменатите скали, локализиращи болката в 8 точки. Поради това решихме да модифицираме настоящото лечение: дозата на Прегабалин се увеличава до 1 таблетка от 150 mg със същата честота и се добавя 10 mg дневно Nortriptyline (таблетка) в 8:00 сутринта за 5 дни, след което се увеличава до 20 mg едновременно в продължение на 3 месеца първоначално.

Второ оценяване на 2 месеца: Той пристига разхождайки се на крака, подпомогнат от бастун. Това показва, че се чувствате по-добре, възстановявайки усещането до температурата. Преоценяваме го, като прилагаме същите скали, като поставяме болката в 3 точки. Ние не правим никакви промени в лечението.

Трета оценка след 3 месеца: пациентът отново показва подобрение. Той все още ходи, подпомогнат от бастуна. Прилагаме EVA и EN за оценка на болката, като я поставяме на 3 точки. Решихме да удължим лечението с Pregabalin, Nortriptyline и Centrum Silver в същите дози до 6 месеца.

Четвърта оценка на 6 месеца: той се позовава на „чувствам се много добре“. Вече не ви трябва бастун, за да ходите. Прилагаме EVA и EN, като ги поставяме на 2 точки. Решихме да освободим пациента и постепенно да оттеглим Прегабалин и Нортриптилин, като намалихме дозите, използвани в продължение на 3 дни, наполовина, като спряхме и двете лекарства на четвъртия ден. Остава само витаминната добавка Centrum Silver, която препоръчваме да се запази постоянно.

Дискусия/Заключения

Пациентът пристига в нашата услуга на третия етап или PHN, характеризиращ се с мъчителна болка според приложените VAS и EN. Това е резултат от неинхибираната активност на първичните аферентни пътища, която следва загубата на миелинизирани аферентни влакна и възможното присъствие на свръхчувствителни неврони в гръбните рога 6,7 .

PHN традиционно се счита за болка при деафферентация и сега е свързан с един от най-противоречивите синдроми в алгологията, Комплексният регионален синдром на болката, като част от синдромите на болката, медиирани от приятната 8.9 .

Сред характеристиките, свързани с развитието на постхерпетична невралгия, са: възраст над 50 години (налична при този пациент); тежест на продромална болка (посочена от него); тежест на болката, когато възникне кожен обрив (също така се споменава); удължаване на обрива по време на представяне (обхваща целия глутеус); женски пол и офталмологично местоположение. Пациентът имаше четири от шестте признака, свързани с вероятността да страда от PHN, но диагнозата закъсня.

Основната необходимост от бързо диагностициране и лечение на херпесна невралгия се дава от два основни аспекта. Първо, опасността от развитие на постхерпетична невралгия се увеличава, тъй като HZ инфекцията не се контролира през първите 72 часа. Второ, областите на тялото, които са най-засегнати и със създаване на значителна болка, са гръдните, с подчертан прием на междуребрени нерви; лумбалната и сакралната, с нараняване на гръбначните корени, лумбалния плексус и съответните му клонове, както и седалищния нерв; цервикален, с висока честота на засягане на корените, изграждащи брахиалния сплит и офталмологичната зона.

Каквито и да са механизмите на невронно увреждане, по-нататъшното развитие на NPH е вредно. Следователно всички изследователи в областта на алгологията насочват усилията си към превантивните мерки, инсталирани по време на острата фаза на HZ.

Болката, причинена от PHN, води до дисбаланс в субективността на страдащия, изкривявайки когнитивните процеси като възприятие и мислене. Хроничността генерира високи нива на тревожност и тежка депресия, които се комбинират с развитието на пациента и терапевтичното придържане, като оказват неблагоприятно въздействие върху качеството на живот, тъй като има загуба на хигиена, навици на хранене и сън. Всички тези афектации, произтичащи от болката, причинена от PHN, бяха част от клиничната картина.

Rowbotham 7 описва три компонента на болката: постоянна, пареща, дълбока (продължителна) болка; кратка, спонтанна, повтаряща се болка при изхвърляния (невралгична); и остра, излъчваща, дисестетична болка, предизвикана от лека механична стимулация (алодиния). Тези компоненти се смесват при един и същ пациент, с преобладаване на някаква модалност.

Най-често използваните лечения в тези случаи са:

  1. Епидурални стероидни блокове: кетамин, морфин, клонидин или комбинации;
  2. Симпатикови блокове;
  3. Акупунктура;
  4. Орални опиати: трамадол;
  5. Амитриптилин и селективни инхибитори на приема на серотонин;
  6. Антиконвулсанти: карбамазепин, габапентин;
  7. Лидокаиново желе с аспирин, пластири с лидокаин; Y.
  8. Крем за капсаицин.

Съвсем наскоро прегабалинът дойде значително да подобри облекчаването на болката и по този начин качеството на живот на пациентите. Превъзхождайки габапентина, прегабалинът е аналог на γ-аминомаслената киселина (GABA) с аналгетични, антиконвулсантни и анксиолитични ефекти 5 .

Прегабалин поддържа плазмените си концентрации по-дълго от своя предшественик, габапентин, така че трябва да се приема по-малко пъти на ден, поради което го избрахме за лечение. Избрахме нортриптилин пред амитриптилин, тъй като той има по-малко антихолинергични ефекти и се понася по-добре при пациенти в напреднала възраст.

Ние заключаваме, че въпреки че пациентът е в третия етап на PHN, той е представил благоприятна еволюция. Изписването е постигнато 6 месеца след първата консултация, като се възстановява функционалността на засегнатия крайник.

Декларация за конфликт на интереси

Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за извършване на статията/изследването; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор.

Етични аспекти

Авторите декларират, че този ръкопис не е преминал през Комитета по етика на институцията. Пациентът, посочен в доклада за този случай, е подписал „декларацията за съгласие на пациентите да публикува в Medwave“.

Въведение: Невралгията след остъргване е честа причина за хронична неразрешима болка и представлява най-страховитото усложнение на херпесната невралгия. Може да продължи много години, което води пациента до отчаяние, депресия, социална изолация и суицидни идеи. Цели: Представяне на клиничния ход на възрастен пациент с постхерпетична седалищна невралгия, лекуван в болничната клиника на болница Ameijeiras Brothers през януари 2011 г. Заключения: Успехът в лечението на невралгия след скариране е свързан с ранното откриване и намеса.

Автори: Liz Arianna Garcнa Espinosa [1], Yasser Dнaz Crespo [1], Evaristo Febles Piсar [1]

Принадлежност:
[1] Клинична хирургична болница „Херманос Амейхеирас“, Хавана, Куба

Кореспонденция на:
[1] Клинична хирургична болница Hermanos Ameijeiras, San Lбzaro 708, Хавана, Куба

Цитат: Garcнa LA, Dnaz Y, Febles E. Следочистваща седалищна невралгия: доклад за случая. Medwave 2012 май; 12 (4): e5346 doi: 10.5867/medwave.2012.04.5346

Дата на изпращане: 6.02.2012

Дата на приемане: 13.3.2012 г.

Дата на публикуване: 5.1.2012 г.

Източник: непоискано, въведено от FTS

Тип рецензия: външен от 2 рецензенти, двойно сляпо

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.