Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

neumot

Пневмотораксът е наличието на газ в плевралното пространство с последващ белодробен колапс. Спонтанният пневмоторакс (NE) е такъв, който се появява без анамнеза за травма на гръдния кош и може да бъде класифициран като вторичен (NES) и първичен (NEP), в зависимост от това дали се среща при индивид със или без основно белодробно заболяване, съответно. Тази традиционна класификация на NE обаче може да обърка, ако вземем предвид, че при повече от 80% от пациентите с NEP се откриват малки були (1-2 см в диаметър, или чрез компютърна томография (CT) или по време на операция) в горните лобове, които биха могли да имат причинно-следствена роля. Травматичният пневмоторакс е резултат от проникващи или непроникващи наранявания на гръдния кош. Ятрогенен пневмоторакс възниква в резултат на диагностични или терапевтични маневри (Таблица 1). И накрая, напрежения пневмоторакс (NT) е този, при който налягането в плевралното пространство е положително през целия дихателен цикъл.

Епидемиологични и патофизиологични данни

Налягането на плевралното пространство е отрицателно по отношение на атмосферното и алвеоларното. Следователно, ако има комуникация между алвеолата или външната част на гръдния кош и плевралното пространство, въздухът ще тече в плевралното пространство, докато наляганията се изравнят или комуникацията се затвори. Повишеното плеврално налягане причинява свръхекспанзия на хемиторакса и колапси на белия дроб. Понякога, когато алвеолата и плевралното пространство комуникират, се установява еднопосочен клапан механизъм, който причинява непрекъснат приток на въздух в плевралното пространство, което води до TN. Това се случва по-често при пациенти, получаващи положително налягане в дихателните пътища (механична вентилация или реанимация).

NEP се развива характерно при млади мъже (рядко над 40 години) с лептозомен навик. Бързото увеличаване на вертикалните размери на гръдния кош може да повлияе на вътрегрудното налягане на белодробния връх и да благоприятства образуването на субплеврални кисти. Повече от 90% от тези субекти са пушачи, тъй като рискът от NEP е свързан със степента на тютюнопушене. Деградацията на еластичните влакна на белия дроб и бронхиолитът, причинени от тютюн, вероятно са в началото на субплевралните були, които се откриват в повечето случаи. Полученото увеличение на алвеоларното налягане причинява изтичане на въздух в белодробния интерстициум, със задно изместване към хилума, медиастинума и плевралното пространство.

Повечето НЕС са свързани с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), пневмония Pneumocystis carinii при лица, заразени с вируса на човешкия имунен дефицит (ХИВ), активна белодробна туберкулоза или муковисцидоза. Вероятността за NES се увеличава с тежестта на ХОББ (FEV 1/FVC Клинични прояви

90% от NE се появяват в покой и само 10% съвпадат с физическо усилие. Пациентите с ЕН имат внезапна плевритна болка, диспнея и непродуктивна кашлица. Диспнеята в NES е интензивна, въпреки че е малка, в резултат на по-нисък белодробен резерв. В действителност, възможността за NES винаги трябва да се има предвид при пациент с ХОББ, който развива диспнея с несигурна причина, особено ако е свързана с едностранна гръдна болка. Симптомите обикновено отшумяват в рамките на 24 часа при PSN, дори без лечение или разрешаване на белодробен колапс, факт, който не се наблюдава при NES.

При физикален преглед може да се види намаляване на движенията на гръдната стена, хиперрезонанс до перкусия и отсъствие или намаляване на звуците от дишането от засегнатата страна. Тази семиология може да бъде смекчена или отменена при пациент с ХОББ или когато NE е малък (

Фиг. 1. Напрежен пневмоторакс.

Прекратяването на тютюнопушенето трябва да се счита за важна част от всяко лечение. Пациентите, които са претърпели ЕН, трябва да бъдат предупредени, че някои дейности, които включват промени в атмосферното налягане, като гмуркане или летене със самолет, носят риск от рецидив на заболяването.

Рискът от рецидив на NE при липса на превантивна терапия е 30% за NEP и 45% за NES за 5-годишен период. Повечето рецидиви се случват през първата година от началния епизод. Контралатералните рецидиви варират от 5% до 15%. Наличието на були по време на рентгенологична или торакоскопска оценка на PNE не предсказва последваща поява на рецидиви. NEP има по-ниска смъртност (1-4%) от NES (1-17%).

Лечението на ЕН има за цел да евакуира въздуха от плевралното пространство и да предотврати рецидиви. Наличните възможности за лечение включват просто наблюдение в очакване на спонтанно разрешаване, аспирация с катетър, докато въздухът не бъде евакуиран от плевралното пространство, поставяне на торакостомна тръба със или без задна плевродеза, торакоскопия и торакотомия (таблица 2).

Въпреки че при подхода към пациента с ЕН може да е полезно да се вземе предвид неговият размер, рентгенографията на гръдния кош има лоша корелация с гръдната томография. Следователно изборът на лечение трябва да се основава повече на клиничния статус на пациента и риска от рецидив, отколкото на степента на EN, наблюдавана в обикновената рентгенография.

Кислородът не само подобрява хипоксемията, която е резултат от промяната във връзката вентилация-перфузия, но също така благоприятства реабсорбцията на плевралния въздух. Дишането на околния въздух абсорбира 1,25% от въздуха от плевралното пространство всеки ден. Това означава, че ще са необходими около 16 дни за пълното реабсорбиране на NE, който заема 20% от хемиторакса. Прилагането на кислород в носната канюла с 3 l в минута или чрез маски с голям поток предизвиква градиент на газовото налягане между плевралното пространство и околните тъкани капиляри, което увеличава реабсорбцията на плевралния въздух три или четири пъти.

Наблюдението и проследяването със седмични рентгенографии е терапевтичен вариант при пациент без диспнея и с PEN, който заема по-малко от 15% от хемиторакса. При тези обстоятелства млад и здрав пациент може да бъде управляван амбулаторно след 6-часов период на наблюдение в спешно отделение, стига да могат да получат незабавна помощ, ако е необходимо.

Аспирация на плеврално пространство

NEP, който заема повече от 15% от хемиторакса, може да бъде дрениран чрез обикновена ръчна аспирация с пластмасов интравенозен катетър (14-G игла) или по-добре с тръба с малък габарит (7 до 14 F). Когато не може повече да се аспирира въздух, предпазният клапан, прикрепен към катетъра или тръбата, се затваря и се получава рентгенова снимка след 4 часа наблюдение. Катетърът или тръбата могат да бъдат отстранени, ако експанзията на белите дробове продължи. Пациентът се държи под наблюдение още 2 часа и ако нова рентгенография потвърди повторно разширяване на белия дроб, той може да бъде изписан. Когато не се наблюдава съпротивление след вдишване на 4 L въздух, се приема, че белият дроб не се е разширил отново. При тези обстоятелства (30%) трябва да се постави тръба или, ако вече сме го направили, ще я свържем към еднопосочен клапан на Heimlich или трикамерна система с водно уплътнение.

TN е спешна медицинска помощ, която изисква незабавна декомпресия на плевралното пространство, дори без радиологична проверка, преди да настъпи циркулаторен колапс. Поставянето на голяма габаритна игла в плевралната кухина през второто предно междуребрено пространство трансформира NT в отворен пневмоторакс, което води до незабавно клинично подобрение. Диагнозата се потвърждава, когато през поставената игла излезе голямо количество въздух. Наблюдението на това явление се улеснява, ако свържем иглата със спринцовка без бутало, съдържащо физиологичен разтвор, тъй като мехурченето ще бъде оценено. Впоследствие се поставя междуребрена канализация.

Торакостомна тръба

Показан е при пациенти с PNE, при които простата аспирация не успее, при повтарящи се PNE и при всички NES. Точно както в NEP обикновено е достатъчно да се постави малка габаритна тръба, за NES тръбите от 20 до 28 F са необходими, свързани към система за водно уплътнение. Тръбите с калибър над 28 F са запазени за EN, които се появяват при пациенти, подложени на механична вентилация, поради високия риск от изтичане на въздух.

Всмукване обикновено не е необходимо, освен ако първоначално белият дроб не се разширява добре. След като изтичането на въздух спре и разширяването на белите дробове завърши, дренажната тръба се отстранява без затягане. Практиката на затваряне на тръбата за различни периоди от време преди нейното отстраняване удължава дискомфорта на пациента, не е полезна и дори може да бъде опасна в случай на възможна TN.

Едно от усложненията, които могат да възникнат, особено когато се прилага отрицателно налягане към плевралния дренаж, е едностранният белодробен оток, който е резултат от бързото разширяване на белия дроб, който е колабирал в продължение на няколко дни. Субектът ще представи хипоксемия, хипотония и дори смърт. Това усложнение се лекува с кислородна терапия, диуретици и хемодинамична подкрепа, но може да са необходими интубация и механична вентилация.

Особена ситуация е бактериалната пневмония, обикновено поради Staphylococcus aureus, която се усложнява от пневмоторакс и емпием. В тези случаи на пациента трябва да се поставят две дренажни тръби: горна за източване на въздуха и долна за източване
гнойта.

Постоянни течове на въздух

При 80% от пациентите източването за 1 до 7 дни е достатъчно за разрешаване на PNE. Постоянните течове на въздух са по-чести в NES и могат да отнемат 2 седмици, за да се разрешат. В 20% от случаите ЕН е персистиращ, тоест не се е разрешил след една седмица с непрекъсната торакостомична тръба със или без всмукване, в този момент трябва да се обмисли хирургично решение. Най-честата причина за персистираща НЕ е бронхоплевралната фистула, но тя може да бъде и вторична за образуването на фибринозна обвивка на белодробната повърхност, плеврални сраствания, травматични бронхиални или белодробни сълзи или бронхиална обструкция. Подозрението за запушване изисква бронхоскопия, за да се изключат лигавичните запушалки, тумори или чужди тела. Отстраняването на чуждо тяло или аспирацията на бронхиален секрет почти винаги води до незабавно разширяване на белите дробове.

Торакостомна тръба с плевродеза

При PSN ще бъдат използвани някои терапевтични мерки за предотвратяване на рецидиви след втори ипсилатерален епизод. Някои автори считат, че тези мерки вече трябва да се прилагат при всички пациенти с първи PSN, особено ако са на възраст под 40 години. Един от методите за предотвратяване на рецидиви е чрез вливане на разтвор на талк или тетрациклини в плевралното пространство през торакостомичната тръба. Обикновено се използват 2 g талк и във всеки случай никога повече от 5 g, поради малкия риск от остро нараняване на белите дробове или удебеляване на плеврата с късни калцификации. Прилагането на тетрациклини е болезнено и пациентът трябва да бъде предварително подготвен с мидазолам и наркотик. Трябва да се отбележи, че дългосрочната плевродеза може да затрудни бъдещата операция на гръдната кухина (напр. Недиагностицирани белодробни възли и белодробни трансплантации). По този начин пациентите с муковисцидоза, които са потенциални кандидати за белодробна трансплантация, не трябва да се подлагат на плевродеза, освен ако не е абсолютно необходимо. При пациенти с НЕС, лечение, което предотвратява рецидиви, винаги трябва да се обмисля от самото начало, било то плевродеза или торакоскопска хирургия.

Торакоскопска хирургия и торакотомия

Торакоскопията, извършена или чрез единичен, или чрез множество отвори (видеоторакоскопия), и ограничена аксиларна торакотомия са техники, които позволяват резекция на булите, последвана от плевродеза. Избраната процедура за последния, поради неговата простота и ефективност, вероятно е плеврална абразия със суха марля, въпреки че алтернатива е вдишването на 2 g талк. Успехът на хирургичните методи е по-голям от 95%, а рискът от рецидив на ЕН е по-малък от 5%.

Изборът на пациенти за торакоскопия е малко противоречив. Вероятно трябва да се препоръча, ако е изпълнен някой от следните критерии: а) белият дроб не се разширява след 5 дни с торакостомна тръба; б) персистиране на бронхоплеврална фистула в продължение на 5 дни; в) повтарящи се NE след химическа плевродеза и г) професията на пациента включва негов собствен риск, а за други в случай на повторение на NE (напр. пилот на самолета).

Терапевтичните процедури, извършвани чрез торакоскопия, имат малко усложнения. Кървенето може да бъде овладяно с хирургични техники за коагулация, въпреки че е препоръчително кръвта да бъде налична за незабавна употреба. Разкъсването на була по време на разкъсването на плеврални сраствания, които се намират в основата на някои от тях, обикновено се разрешава чрез прилагане на талк и засмукване. Подкожният емфизем не изисква специфично лечение. Между 2 и 10% от пациентите с PSN и до 30% от случаите
на NES, подложени на торакоскопия, изискват преминаване към торакотомия поради технически затруднения.

Baumann MH. Лечение на спонтанен пневмоторакс. Curr Opin Pulm Med 2000; 6: 275-280.

Porcel JM. Ключови моменти в плевралната патология. В: Porcel JM, редактор. Болести на плеврата. Lleida: Издания на Университета в Lleida, 2001 (под печат).

Sahn S, Heffner JE. Спонтанен пневмоторакс. N Engl J Med 2000; 342: 868-874.

Weissberg D, Refaley Y. Пневмоторакс. Опит с 1199 пациенти. Ракла 2000; 117: 1279-1285.