Attila Csendes J, Patricio Burdiles P, Christian Jensen B,
Хуан Карлос Диас J, Клаудио Кортес A, Хорхе Рохас C, Паула
Csendes G, Sergio Domic P.

Получено на 14 януари 1999 г. Прието за преработена ревизия на 1 юли 1999 г.
Отделение по хирургия и рентгенология. Клинична болница на Университета в Чили.

Пациентите с тежко и болезнено затлъстяване могат да страдат от редица медицински проблеми, някои от които могат да бъдат животозастрашаващи, а други ограничават ежедневната продуктивна дейност, както на работа, така и у дома. Ранната смърт под 50-годишна възраст е често срещана сред тях, поради значително увеличаване на коронарната болест на сърцето, артериалната хипертония, нарушената сърдечна функция поради недостатъчност на помпата поради увеличена продукция, ранен захарен диабет, хиповентилация или сънна апнея (синдром на Pickwickian), венозен застой с хиперкоагулация и белодробна емболия. Освен това, тежкото затлъстяване е свързано с повишен риск от рак на матката, гърдата и дебелото черво 1-5. Освен всичко това, тези пациенти имат редица несмъртоносни проблеми, които сериозно компрометират ежедневието, като дегенеративен остеоартрит, холелитиаза, венозна язва, уринарна инконтиненция, тежък гастроезофагеален рефлукс, дисменорея, безплодие и повишена честота на всякакви хернии: инцизионна, ингвинална и пъпна. Всичко това в крайна сметка води до тежки психологически и социални разстройства, включително безработица 5 .

Медицинските процедури, базирани на диета, упражнения и аноректични лекарства, постигат от 10 до 15% загуба на тегло при тези субекти, но след една година между една трета и две трети възвръщат теглото си и след 5 години 100% имат теглото си. Поради тази причина са създадени редица операции, за да се постигне трайно намаляване на теглото и по този начин да се избегнат множеството проблеми, които ги засягат. В Чили беше посочено, че 20% от възрастните мъже и 40% от възрастните жени имат различна степен на затлъстяване 6,7 и че това затлъстяване нараства. Няма обаче ясна оценка на броя на пациентите, които в крайна сметка биха имали хирургическа индикация.

Целта на настоящото проучване беше да се оцени изключително резултатът от стандартна хирургична техника по отношение на намаляване на теглото при тежко и болезнено затлъстяване, но ефектът върху свързаната патология не беше проучен.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Пациенти. Настоящото изследване започна през март 1992 г. и продължава и до днес. Настоящото проучване обаче включва 50 пациенти, които са претърпели хоризонтална гастропластика с Roux-en-Y анастомоза до декември 1998 г.

През този период бяха консултирани общо 56 случая, но само 50 искаха да влязат в този протокол за лечение. Шест пациенти не са приели хирургично лечение (11%). 100% от тези пациенти преди това са били лекувани за дълъг период от време с аноректични лекарства, специални диети и лечения за отслабване в различни центрове, посветени на тази тема, без да са постигнати никакви резултати. Нито един пациент не е изключен, тъй като всички са имали пълна сърдечно-съдова оценка, извършена от кардиолог, който е издал пропуск за операцията. Групата включва 43 жени (86%) и 7 мъже (14%) със средна възраст 41,2 години (диапазон 13 до 58), подобно при мъжете и жените. Свързаната патология съответства на симптоми на гастроезофагеален рефлукс в 16 случая (29%), холелитиаза в 9 (16,4%), артериална хипертония в 10 (18%) и захарен диабет в 5 (9%). Наличието на артериална хипертония е било проверено при всички от кардиолог, а захарният диабет е бил диагностициран преди това от интернист.

Дефиниции. Има няколко класификации на затлъстяването, но най-използваните са NIH 1 и American Heart Association 5. Болестното затлъстяване или степен IV се определя във всички класификации като индекс на телесна маса (ИТМ), равен на или по-голям от 40 kg/m2. И двете класификации класифицират тежкото затлъстяване като степен III, която има ИТМ между 35 и 39,9 Kg/m2. Умереното затлъстяване или степен II е тази с ИТМ от 30 до 34,9 Kg/m2.

Хирургична техника. При всички от тях беше извършена пълна хоризонтална гастропластика, с двойно изпълнение на телбод TA-90, подсилвайки тези скоби с общ трансфиксиращ шев от Ethibond 0 (Фигура 1). За това по-малката крива се дисектира на нивото на кардията, а по-голямата крива в удължение от 4 см, разделяйки 2 къси съда. Впоследствие се използва 75 cm йеюнален контур, който се анастомозира на задния аспект на по-голямата крива в 2 равнини с течащ шев, оставяйки малка анастомозна уста, по-малка от 20 mm. Капацитетът на остатъчната торбичка постепенно намалява от 120 ml в първите случаи до 50 ml в последните 20 случая. Не са останали канали. При последните 20 пациенти е добавена двустранна тръбна ваготомия. Дължината на йеюналната верига също беше увеличена до 100 cm. Пациентите остават 24 до 48 часа с назогастрална сонда. Прогресивното орално хранене започва на 4-ия следоперативен ден, а обичайното изписване е на 7-мия ден.

предварителни

Фигура 1. Хирургическа техника на хоризонтална гастропластика с анастомоза Roux-en-Y.

Дистанционни. Пациентите се наблюдават един месец след операцията и след това на 6 и 12 месеца и след това продължават с годишен контрол. Провежда се клинично проучване, измерване на теглото и хематологични и биохимични контроли.

Ендоскопски контрол. Предоперативното ендоскопско проучване е рутинно, за да се провери състоянието на лигавицата на хранопровода (независимо дали има езофагит или не) и наличието или не на свързани гастродуоденални лезии. В следоперативния период на последните 20 случая той е извършен между 6 до 12 месеца след операцията.

Рентгенологично изследване. Рентгенологичният контрол беше извършен във всички случаи 6 или 7 следоперативни дни, преди изписването, за да се провери размерът на остатъчната торбичка и изпразването през дисталния йеюнален контур. За това се поглъща течен бариев сулфат и се вземат 6 до 10 плаки в обичайните радиологични позиции.

Статистическо изчисление. За изчисленията на статистическа значимост е използван тест ANOVA, като е взето р 2)
n = 50

Резултатите от настоящото проучване показват, че хоризонталната гастропластика с анастомоза Roux-en-Y постига значително намаляване на теглото при пациенти с тежко и болезнено затлъстяване. През последното десетилетие страната ни преживя важни и бързи промени както в демографски, така и в социално-икономически аспекти 6,7. Въпреки че е развиваща се страна, Чили показва здравни показатели от развитите страни. В рамките на тези промени се наблюдава важен хранителен преход както в диетата, така и в хранителния статус на чилийското население. Затлъстяването е ясен индекс на тази дълбока хранителна промяна. Berrios et al 6 през 1990 г., изучавайки разпространението на затлъстяването, определено като затлъстели мъже с ИТМ ³ 27, 8 и жени с индекс ³ 27, 3. Те наблюдават 13,5% от затлъстелите мъже и 22,7% от затлъстелите жени, с увеличаване на възрастта и за двата пола, значително по-високо при жените, отколкото при мъжете. По-голямото разпространение на затлъстелите жени от по-ниския клас привлече вниманието.

Подобно проучване, 4 години по-късно 7, показва увеличение на затлъстяването при мъжете до 20,5% при жените до 39,9%, достигайки 49,7% от затлъстелите жени с ниско социално-икономическо ниво.

Предвид лошите резултати от различните хранителни и медицински лечения при пациенти с морбидно затлъстяване, хирургията за тежко, болезнено и екстремно затлъстяване се е развила с течение на времето, като се проверяват добрите или лошите резултати в дългосрочен план, което представлява урок, много важен за хирурзите, в смисъл на одобряване на хирургическа техника не поради „лекотата“ при нейното извършване, а поради дългосрочните обективни резултати, които освещават или отхвърлят тази техника.

Има повече от 30 техники, описани за хирургично лечение на тежко и болезнено затлъстяване, но те могат да бъдат обобщени в 4 групи: а) Физически или механични: отстраняване на мастната тъкан. б) Ограничителен: ограничаване на приема, като фиксиране на челюстта, тел в зъбите или чрез опасване на хранопровода или стомаха, или с мрежа или скоби (хоризонтална или вертикална лентова гастропластика). в) Малабсорбция: Околовръстен път на стомашно-чревния тракт. г) Регулаторен: пряко засягащ глада с интрагастрални балони.

От всички тези най-използвани са предимно малабсорбиращите и рестриктивните. Най-успешната първоначална операция беше Околовръстен път йеюнум-илеум през 60-те 9-11 г., свързвайки първите 20 до 25 см от йеюнума с последните 10 до 15 см от дисталния илеум. Отдалечените резултати показват, че въпреки че има значителна загуба на тегло, 5-годишните резултати са неадекватни 12, с 58% диария с електролитни промени, 21% образуване на бъбречни камъни и холелитиаза и 30% прогресивни и тежки чернодробни промени с равномерно производство на цироза 7% 13. В проспективно и рандомизирано проучване 14, използвайки Околовръстен път илеална йеюнум и Околовръстен път стомашни, значително по-лоши резултати са демонстрирани при пациенти с Околовръстен път Ileal jejunum, представящ всички вече описани изменения, които не се появяват след стомашен байпас. В Чили González et al 15 описват този тип байпас при 6 пациенти, като получават незадоволителни резултати, въпреки че артериалната хипертония и диабетът се подобряват при някои от пациентите.

Кореспонденция на: Д-р Атила Чендес. Отделение по хирургия, болница JJ Aguirre. Сантос Думонт 999. Сантяго се Чили. Телефон 7774387. Факс: 7775043

1. BRAY CA. Патофизиология на затлъстяването. Am J Clin Nut 1992; 55: 488S-494S. [Връзки]

2. YALE CE. Стомашна хирургия за болестно затлъстяване. Arch Surg 1989; 1211: 941-6. [Връзки]

3. СУГЕРМАН HJ. Хирургия за болестно затлъстяване. Хирургия 1993; 114: 863-7. [Връзки]

4. НАЦИОНАЛЕН ИНСТИТУТ ПО ЗДРАВЕН КОНСЕНСУС ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНА ХИРУРГИЯ ЗА ТЕЖКО ЗАТЪЛВАНЕ. Am J Clin Nut 1992; 55: 615S-619S. [Връзки]

5. КОНФЕРЕНЦИОНЕН ПАНЕЛ ЗА ОЦЕНКА НА ТЕХНОЛОГИИТЕ NIH. Методи за доброволно отслабване и контрол. Ann Inter Med 1992; 116: 942-9. [Връзки]

6. BERRÍOS X, JADUE L, ZENTENO J, ROSS MI, RODRÍGUEZ H. Преобладаване на рискови фактори за хронични заболявания. Проучване сред населението на столичния регион 1986-1987. Rev Méd Чили 1990; 118: 596-604. [Връзки]

7. VIO F, ALBALA C. Хранителният преход в Чили. Rev Chil Nut 1998; 3: 11-20. [Връзки]

8. KRAL JG. Преглед на хирургичните техники за лечение на затлъстяване. Am J Clin Nut 1992; 55: 552S-5S. [Връзки]

9. LEWIS LA, TURNBULL RB, PAGE IH. "Късо съединение на тънките черва. Ефекти върху концентрацията на серумен холестерол и липопротеини. ДЖАМА 1962; 182: 77-80. [Връзки]

10. PAYNE JH, OF WIND LT, Commons RR. Наблюдения на метаболизма при пациенти с йеюноколични шунтове. Am J Surg 1963; 106: 273-89. [Връзки]

11. PAYNE JH, ОТ ВЕТЪР LT. Хирургично лечение на затлъстяването. Ann J Surg 1969; 118: 141-7. [Връзки]

12. HOCKING MP, DUERSON MC, O'LEARY JP, WOODWARD ER. Байпас на Jejunoileal за болестно затлъстяване. Късно проследяване в 100 случая. New Eng J Med 1983; 308: 995-9. [Връзки]

13. O'LEARY P. Стомашно-чревни малабсорбционни процедури. Am J Clin Nut 1992; 55: 567-70. [Връзки]

14. GRIFFEN WO, YOUNG L, STEVENSON CC. Проспективно сравнение на стомашни и йеюнални байпас процедури за болестно затлъстяване. Ан Сур 1977; 186: 500-7. [Връзки]

15. GONZÁLEZ R, ROSSI G, GONZÁLEZ F, LÓPEZ MI, FISHER S. Морбидно затлъстяване. Опит с еюноилеален байпас при 6 пациенти. Rev Méd Чили 1986; 114: 29-35. [Връзки]

16. MASON EE, ITO C. Стомашен байпас при затлъстяване. Surg Clin North Am 1967; 47: 1345-52. [Връзки]

17. MASON EE.Гастропластика с вертикална лента при затлъстяване. Arch Surg 1982; 117: 701-6. [Връзки]

18. GÓMEZ CA. Гастропластика при болестно затлъстяване. Surg Clin North Am 1979; 59: 1113-20. [Връзки]

19. GRACE DM. Процедури за ограничаване на стомаха за лечение на тежко затлъстяване. Am J Clin Nut 1992; 55: 556S-559S. [Връзки]

20. ЗАЛА JC, WATTS JM, O'BRIEN PE, DUNSTAN RE, WALSH SF, SLAVOTINEK AH, ELMSLIE RG. Стомашна хирургия за болестно затлъстяване. Проучването в Аделаида. Ан Сур 1991; 211: 419-27. [Връзки]

21. AWAD W, LOEHNERT R, JIRON R, JIRON A, STAMBUK J. Морбидно затлъстяване. Хирургично лечение: гастропластика. Rev Chil Cir 1993; 45: 407-12. [Връзки]

22. AGREN G, NASLUIRD I. Проспективно рандомизирано сравнение на гастропластика с вертикална лента (VGB), стомашен байпас (GBY) и стомашна лента (GB). Представено на 4-тия международен симпозиум по хирургия на затлъстяването. Йожент 1989 г. Лондон. [Връзки]

23. SUGERMAN HJ, STARKEY JV, BIRKENHAUER RA. Рандомизирано проспективно проучване на стомашен байпас срещу гастропластика с вертикална лента за болезнено затлъстяване и техните ефекти върху сладкиши спрямо не ядещите сладкиши. Ан Сур 1987; 205: 613-21. [Връзки]

24. SUGERMAN HJ, KELLUM JM, ENGLE KM, WOLFE L, STARKEY JV. Стомашен байпас за лечение на тежко затлъстяване. Am J Clin Nut 1992; 55: 560S-566S. [Връзки]

25. BROLIN RE, ROBERTSON LB, EULEN HA, CODY RP. Загуба на тегло и хранителен прием след гастропластика с вертикална лента и стомашен байпас на Roux-en-Y. Ан Сур 1994; 220: 782-90. [Връзки]

26. КИМ Ч, САН МГ. Тежък рефлуксен езофагит след гастропластика с вертикална лента за лечение на болестно затлъстяване. Mayo Clinic Proc 1992; 67: 33-5. [Връзки]

27. GUZMÁN S. Хирургично лечение на болестното затлъстяване. Бюлетин на Esc Med P Univ Cat 1997; 26: 45-8. [Връзки]

28. KRAL JG, GÖRTZ Z, HERMANSSON G, WALLIN G. Гастропластика при затлъстяване. Дългосрочна загуба на тегло, подобрена чрез ваготомия. Свят J Surg 1993; 17: 75-9. [Връзки]

29. BROLIN RE, KEULEN HA, GORMAN JH, CODY RP. Стомашен байпас на дълги крайници при супер затлъстели. Ан Сур 1992; 215: 387-97. [Връзки]

30. SAGAR PM. Хирургично лечение на болестното затлъстяване. Br J Хирургия деветнадесет и деветдесет и пет; 82: 732-9. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]