Преглед на ректално кървене в детството

Извършва се актуализация на ректалното кървене при деца със специален акцент при заболяванията, които го произвеждат, в зависимост от различна група възрасти, диференциалната диагноза и диагностичните методи, особено колоноскопията и нейната стойност при улцерозен колит и болест на Crhon.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ректално кървене, деца, колоноскопия, улцерозен колит, болест на Crhon.

ВЪВЕДЕНИЕ

Ректалното кървене при деца е относително чест симптом, чиято тежест може да варира от сериозен епизод, който застрашава живота на пациента и може да го съсипе, до картина, която, макар и тревожна за лекаря и семейството, е от по-сериозно естество. тривиално и без жизнена ангажираност.

КЛИНИКА

Концептуално разбираме кръвотечението от долната част на стомашно-чревния тракт като такова, което произхожда дистално от лигамента на Treitz. (1) Определяме хематохезия като преминаване на яркочервена кръв през ректума, което показва ниска лезия като причина за кървенето. Тази кръв може да предшества или да следва изхождането, да се смесва с или да обгръща изпражненията и дори може да се появи кървене, независимо от акта на дефекация. Наличието на кръв, смесена със слуз в изпражненията, може да е показателно за възпалителна или инфекциозна лезия; кървенето под формата на желатинов материал като "касис желе" предполага хиперемия и задръствания, както се случва при инвагинация. Кървенето може да бъде скрито, което показва наличието на кръв в толкова малко количество, че да не се открие с просто око. Трябва да помислим за тази възможност и след това да потвърдим нейното присъствие чрез биохимични тестове.

Необходимо е да се определи дали стомашно-чревното кървене е реално или фалшиво и може да се тълкува като такова, че свързано с поглъщане на багрила, лекарства, поглъщане на майчина кръв по време на раждане или кърмене, или ако кръвта не произхожда точно от храносмилателната система тракт. Много е важно да се определи големината на кървенето и неговото хемодинамично въздействие (2), наличието на други съпътстващи симптоми и доказателствата за кървене на други нива.

По-ниското храносмилателно кървене изисква, според неговата тежест, работа в екип и бърза диагностична оценка и лечение.

При 424 колоноскопии, извършени за около 10 години в детската болница "Хуан М. Маркес", е установено наличието на един или повече полипи при 202 пациенти (47%). 16% от полипите са разположени близо до ъгъла на далака. Полипите са били 68% уникални. Само 7 пъти е имало повече от 10 полипа при един пациент. Нито един от полипите в нашата серия не е показал злокачествена дегенерация.

Нашите резултати съвпадат с резултатите от реките в Чили (3) и тези на Риверо във Венецуела (4), тъй като полипите са основната причина за ректално кървене в детска възраст и че най-честото им местоположение е ректумът и сигмоидът и че мнозинството те са уникални и доброкачествени. Въпреки че повечето са разположени в ректума и сигмоида, препоръчително е да се изследва дебелото черво изцяло.

Безболезненото ректално кървене е характерно за ювенилните полипи. Ректалното изследване, подозрително за наличие на полипи, е ценно, макар че ако е отрицателно, не изключва наличието на тези.

Ако броят на полипите при пациент е повече от 10, трябва да се има предвид, че той е носител на синдром. Това има значение, тъй като рискът от рак се увеличава с броя на полипите. Синдромът на Peutz-Jeghers се характеризира с наличието на хамартоматозни полипи, свързани с кафява пигментация на устните, устната лигавица и кожата. Синдромът на Гарднър е описан през 1950 г., наличието на стотици до хиляди аденоми в дебелото черво е свързано с тумори на костите и меките тъкани.

Петехиите и лилавото са показателни за тромбоцитопения и коагулопатия. Schonlein-Henoch лилаво представя характерни лезии в долните крайници и седалището.

Вътрешните или външните хемороидални варици се срещат рядко в детска възраст. Те обикновено се срещат в случаи с портална хипертония. Те са свързани със съдов модел на ректалната лигавица под формата на телеангиектазии. Неговото присъствие е независимо от етиологията на порталната хипертония. (5)

Дублирането на ректума може да бъде объркано с други аноректални лезии, което кара диагнозата да отнеме време (6)

Инвагинацията на червата се появява внезапно при деца с еутрофия, обикновено с анамнеза за заболявания на горните дихателни пътища. Причината за консултация е плач и раздразнителност, причинени от периодично болки в спазмите и наличието на осезаема маса в корема. Кървавите изпражнения са късен признак на чревен дистрес, който трябва да бъде разграничен от дизентерията на Shigella.

Хроничните възпалителни заболявания на червата (CIDD) представляват набор от обекти с неизвестна етиология в момента, въпреки че изглежда, че както околната среда, така и наследствените фактори играят роля в тях, в които периодите на активност и латентност се редуват и които представляват широк спектър от симптоми, чиято първоначална неспецифичност може да забави диагнозата. Най-широко приетата хипотеза поддържа, че антигенният стимул (диета, бактерии), действайки върху организма с определена генетична предразположеност, задейства активирането на имунната система на лигавицата, пораждайки чревни увреждания. Тези заболявания се характеризират с променлива расова честота и положителен рецидив в семейството от около 20%. Необходимо е да се избягва навреме симптомите да останат незабелязани, за да се осигури навременна диагноза и адекватна терапия за подобряване качеството на живот на тези пациенти и да се избегне развитието на усложнения.

Ентерохеморагичната Escherichia coli (EHEC 0157: H7) създава клиничната картина на хеморагичния колит, която се различава от бациларната дизентерия, тъй като треската не е изразена и кървавите изпражнения са доста обилни и не са оскъдни. EHEC е силно производител на цитотоксини и е причина за хемолитичен уремичен синдром. Диагнозата EHEC изисква специализирани техники (10).

Инвазивната амебиаза се характеризира с дизентерия, присъствие в изпражненията на трофозоити, включително червени кръвни клетки, типични лезии на лигавицата на дебелото черво и серологични доказателства за инфекция. (11) Това е основен здравословен проблем в много страни и е рядък при деца под тригодишна възраст. Децата с амебиаза и недохранване са изложени на висок риск от неблагоприятно развитие.

Поради прякото си излагане на околната среда и бързия клетъчен оборот на повърхностния му епител, стомашно-чревният тракт често се наранява при имунокомпрометирани пациенти. Те могат да представляват хронична диария, малабсорбция и кървене както при първични (генетично обусловени) имунодефицити, така и при придобити чрез инфекции (СПИН), лимфопролиферативни процеси, системни заболявания или имуносупресивни агенти.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Ректалното кървене може да представлява остро, хронично или окултно.

Острото кървене възниква внезапно, не се предшества от никакви други симптоми и е свързано със слабост, умора или болка. Хроничното кървене се характеризира с повтарящи се хематохезии със или без анемия. Обикновено в тези случаи мястото, откъдето произхожда кървенето, може да бъде идентифицирано. Окултното кървене представлява диагностично предизвикателство и обикновено се свързва с хипохромна микроцитична анемия (12) Клиничните единици, които произвеждат остри, хронични или окултни кръвоизливи, са показани в Таблица I. Тази класификация не е изключителна, тъй като някои субекти могат да представят неясно.

Ключов аспект, който трябва да се вземе предвид при диагностицирането на ректално кървене при деца, е възрастта. При диференциалната диагноза на кървене от долните отдели на храносмилателния тракт трябва да се вземе предвид възрастта на пациента, тъй като има особености, специфични за всяка възрастова група, въпреки че някои причини обхващат всички възрасти. Диагнозата на храносмилателното кървене не е лесна и е необходимо да се вземе предвид не само броят на причините, но и възможността всяка една от тях да се появи в определена възрастова група, като след това е възможно да се изберат подходящите диагностични изследвания за идентифициране на кръвоизлив (Таблица II).

В много случаи пациентът с ректално кървене не отива при педиатър, а при детски хирург. Хирургичното лечение е показано при някои органи и при пациенти с активно кървене без точна диагноза или в случаи с хронично или рецидивиращо кървене, които изискват многократни кръвопреливания или прием в болница. Хирургът, гастроентерологът и педиатърът са неразделна част от мултидисциплинарен екип, който лекува тези случаи в центрове на високо ниво.

Друг начин за класифициране на ректалното кървене, който е важен при вземане на терапевтични решения, е разглеждането дали причината за него е хирургична или не (Таблица III).

Трябва да отбележим, че EICI, въпреки че са обект на медицинско лечение, при някои обстоятелства имат точни индикации за тяхното хирургично лечение.

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ

Терминът ILI се използва за означаване на идиопатичен улцерозен колит (CUI), който включва дебелото черво и болестта на Crhon, която засяга всеки сегмент на стомашно-чревния тракт. Болестта на Crhon е по същество трансмурално възпаление, което се появява непрекъснато в червата. 40% от децата имат засегнати тънки черва (20% дифузно и 20% с терминално засягане на илеума), повече от 50% са с илеум и дебело черво, а почти 10% имат изолирано засягане на дебелото черво. Поради трансмуралния характер на възпалението, контурите на засегнатото черво могат да се прилепят към други вътрешности и да доведат до образуването на фистули. Трета група би могла да съответства на неспецифичен колит, който е процес с общи прояви на двете заболявания и който еволюционно може да бъде идентифициран с някое от тях. Предполага се, че както поради хетерогенността на техните генетични модели, така и поради техните клинични находки, те са различни заболявания с общи симптоми (7).

Развитието на детската ендоскопия направи диагнозата ефективна и безопасна чрез директно разглеждане на дебелото черво и други засегнати сегменти, които са в обхвата на процедурата, локализиране на лезиите, оценка на степента на процеса и вземане на биопсични проби. Типичните лезии на UC са дифузно и прекъснато засягане на ректума и лявото дебело черво, дифузно и прекъснато, със загуба на съдов модел, ронливост и множество, сливащи се повърхностни язви. При болестта на Crhon ангажирането е сегментарно, обикновено на дясното дебело черво, с лигавица с калдъръмен вид и афтозни язви, серпегинозни, фисури, а понякога и наличие на стриктури и фистули (8).

Алергичният колит е състояние, което се характеризира с възпалителни промени в дебелото черво и ректума в резултат на имунна реакция към поглъщането на чужди протеини. Засяга предимно бебета през първата година от живота им. Много храни са свързани с развитието на алергичен колит (пшеница, яйце, риба, соя и др.), Но най-често участващото е кравето мляко. Кравето мляко има повече от 25 потенциално имуногенни протеини, като бета-лактоглобулинът е този, който най-често произвежда това състояние. Идентифицираните ендоскопски находки са фокална еритема, ронливост и микропапулозен външен вид. При биопсично проучване няма признаци на хронифициране и се оценява наличието на еозинофилен инфилтрат, особено в lamina propria. По същество това е преходно разстройство.

В нашия отдел проучихме поредица от 50 случая на инвазивна диария с наличие на видима кръв в изпражненията, придружена или не от треска и колики. От тях само 33 изолирахме ентерични патогени във фекалната култура. Шигела беше изолирана в 22 случая. В зависимост от честотата, Shigella е последвана от Salmonella и ентерохеморагична Escherichia coli (EHEC 0157: H7). Няма случаи на амебиаза.

Шигелите са инвазивни организми, които имат способността да проникват и да се размножават в епителните клетки на дебелото черво и да ги унищожават. Те произвеждат мощен цитотоксин, който също има ентеротоксични ефекти. Видовете Shigella, които са грамотрицателни пръчки, се разделят на четири групи: S. Disenteriae, S. flexneri, S. boydii и S. sonnei. В нашата среда преобладава S. flexneri (9).

Родът на Salmonella включва повече от 2000 различни серотипа. Щамовете Salmonella, които причиняват гастроентерит, имат способността да преминават от чревния лумен към lamina propria и понякога да достигат до мезентериалните лимфни възли. В променлива пропорция и в зависимост от серотипа и възрастта на пациента, те могат да причинят бактериемия.

Въпреки че клиниката не се е променила, през последните години напредъкът в диагностичните методи (особено ендоскопията) ни позволява точно да определим местоположението и причината за кървене и да наложим ефективно лечение.

Оценка от лабораторията. Пълната биометрия на кръвта може да помогне да се направи разлика между остро и хронично хеморагично увреждане и да се определи тежестта на загубата на кръв и необходимостта от подмяна на обема на кръвта.

Изследването на кръвосъсирването е важно както за диагностика на кръвни заболявания, така и за подготовката на пациента за други инвазивни процедури.

Съотношението между пикочен азот и креатинин в кръвта е използвано за разграничаване на горно и долно стомашно-чревно кървене при деца без бъбречно заболяване.

Рентгенологична оценка. При деца с предишна ендоскопия и сцинтиграфия, които не са разкрили причината за кървенето, е показан двоен контрастен чревен транзит за разкриване на заболявания, които засягат тънките черва.

Клизма на дебелото черво е показана при пациенти с вероятна диагноза инвагинация. Във висок процент от тези случаи той може да бъде и терапевтичен. (13).

Диагнозата на инвагинация обикновено се поставя чрез ултразвук.

Оценка по техники на ядрената медицина. Сцинтиграфията на червата Technetium-99 е полезна за диагностицирането на дивертикула на Meckel. Радиофармацевтикът се свързва със стомашната лигавица и дивертикулът на Meckel с ектопична стомашна лигавица обикновено се визуализира като добре дефиниран фокус, разположен на пъпното ниво. може да има както фалшиви позитиви, така и негативи.

Колоноскопия Това е процедурата по избор при деца с яркочервена кръвозагуба от ректума. Доказана е неговата превъзходна ефективност спрямо радиологичното изследване на дебелото черво. Той позволява по-добро разбиране на заболяването, визуализиране на лигавицата на дебелото черво в неговата цялост, локализиране на мястото и лезията на кървене и уточняване на диагнозата му чрез вземане на биопсия.

При хронични възпалителни заболявания на червата колоноскопията има точни показания при първоначалната диагноза, както и еволюционното проследяване на пациентите (Таблица IV). Полезен е за диференциалната диагноза на UC и болестта на Crhon (Таблица V). Типични лезии се наблюдават и при двата обекта (таблици VI и VII). Интензивността на нараняванията според степента на активност може да бъде квалифицирана в CUI и в CE (Таблица VIII).

• Яйчна алергия в детска симптоматика, лечение и прогноза за лечение
• Тонзилит в детска възраст; Терапевтичен подход; utico Професионална аптека
• Асоциация между хранителни макронутриенти и затлъстяване в детска и юношеска възраст a
• Затлъстяване в детска възраст и затлъстяване на черния дроб в зряла възраст - Новини - Диагностика на Алкемия
• Количество храна за йоркшир