Myriam Argüello, Aldana Belén Ahumada, Jerónimo Riera, Agustín Montero S., Cayetano Masi, Felisa Cicala
(1) Офталмологична служба. Частна болница, Кордоба 4545. (B7602CBM). Мар дел Плата, Аржентина
Rev HPC 2019; 21: 23-25
Представяме случай на орбитален целулит, вторичен при разпространение на пресептален целулит, при пациент с диабет.
ВЪВЕДЕНИЕ
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
78-годишна жена с анамнеза за хипертония, диабет, затлъстяване и остеоартрит е била насочена от службата на Медицинска клиника за представяне на бипалпебрален оток и очен секрет към офталмологичната служба.
Физикалният преглед разкрива значителен бипалпебрален оток на двете очи, везикули и лигавични секрети от 3-дневна еволюция, който започва от лявото око и не се подобрява при локално антибиотично лечение. По време на консултацията зрителната острота и състоянието на предния сегмент на окото не могат да бъдат оценени поради невъзможността за спонтанно отваряне на окото и с луксации поради значителния оток на клепачите.
Решено е да се започне с еритромицинов мехлем, почистване на клепачите и локална настинка и хоспитализация съвместно с Медицинска клиника и служба по инфекциология за изследване и интравенозно антибиотично лечение (Фигура 1).
Фигура 1. Значителен бипалпебрален оток в двете очи, везикули и лигавични секрети.
ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗПИТИ
При постъпване са проведени лабораторни тестове, резултатите от които са показани в таблица 1.
Извършено е КТ на лицевата маса (Фигура 2), което показва двустранен орбитален и прилежащ тъканен оток, както и левия предсърден павилион, без абсцес или събиране. Иска се ехокардиограма, която не показва доказателства за вегетации, съвместими с ендокардит.
Бяха проведени кръвни култури и култури за очна секреция, със същия зародиш на Streptococcus Pyogenes (бета група А), който се разви в 2/2 проби.
Фигура 2. CT сканиране на лицевата маса (Фигура 2), което показва двустранен орбитален и съседен оток на тъканите, както и лявото ухо, без абсцес или събиране.
ЛЕЧЕНИЕ И ЕВОЛЮЦИЯ
Показано е интравенозно лечение с рифампицин + ампицилин-сулбактам:
- Перорален рифампицин 300 mg на всеки 12 часа.
- Amoxicillin/Sulbactam ev 1,5 g на всеки 8 часа.
След 24 часа, когато в лабораторията беше проверено наличието на стрептококи пиогени, терапията беше завъртена до ванкомицин + цефтриаксон + клиндамицин и обогатени капки за очи ванкомицин и цефтриаксон:
- Ванкомицин 1000 mg на всеки 12 часа.
- Ceftriaxone ev 1 g на всеки 12 часа.
- Клиндамицин ev 600 mg на всеки 8 часа.
Поради липса на добра еволюция и поради невъзможността за очно отваряне поради оток, беше решено да се поиска нов КТ на орбитата, в който беше открит по-голям компромис, съвместим с орбитален целулит (Фигура 3).
Фигура 3. Orbit CT показва по-голям компромис, съвместим с орбитален целулит.
След 48 часа се наблюдава симптоматично подобрение и се решава спиране на клиндамицин. Очното отваряне е произведено чрез демаркация, която позволява да се оцени зрителната острота: 10/10 и двете очи, предния сегмент
липса на епителен дефект или възпаление в предната камера и вътреочно налягане в рамките на нормалните параметри. При изследване на екстраокуларните движения се наблюдава ограничение за отвличане на лявото око, без промяна на останалите мускули.
След 72 часа лечение, настъпи спонтанно отваряне на очите, персистиращи язвени и корости лезии на двата клепача и значителен оток, в допълнение към левия оток на шийката на матката.
На 10-ия ден от антибиотичното лечение пациентът е показал значително подобрение на очната моторика и дермалните лезии, поради което е взето решение за офталмологично изписване.
ДИСКУСИЯ
Разгледани различни офталмологични и инфекциологични проучвания издигат ключовете за разграничаване на пресепталната и орбиталната инфекция.
Необходимо е да се оцени зрителната острота, аферентният зеничен рефлекс и движенията на очите, които са засегнати, придружени от болка в очите при пациент с орбитален целулит, за разлика от пресепталната инфекция, при която в палпебралната област присъстват само оток, зачервяване и локализирана болка.
Преглеждайки терапевтичните актуализации, лечението, показано при пресептални инфекции на пациенти без рискови фактори, се извършва орално с амоксицилин-клавуланат или еритромицин. .
При децата е показана тяхната хоспитализация за контрол и лечение. Пациентите с орбитален целулит трябва да бъдат хоспитализирани, изследвани с помощта на изображения и проби от секрети и кръвни култури. В случай на тази патология е показано лечение с амоксицилин сулбактам (1 грам/на всеки 12 часа/EV), цефтриаксон (1-2 грама/ден/EV), клиндамицин 600 mg/EV на всеки 6 часа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пресепталният целулит е инфекция, която изисква адекватно лечение и контрол, особено при хора с повишени рискови фактори като имуносупресирани пациенти, диабетици или деца.
Като се има предвид липсата на отговор на антибиотично лечение, трябва да се подозира прогресирането на инфекцията зад орбиталната преграда, трябва да се култивират очни секрети и да се прилага адекватно антибиотично лечение и ежедневен еволюционен контрол съвместно с Медицинска клиника и служба по инфекциология, в в допълнение към контрола на основните заболявания, представени от пациента.
За нас беше интересно да представим случая на нашата пациентка поради нейната еволюция, което обикновено не е много често при нашите консултации. Целулитът обикновено се появява едностранно, когато
той е орбитален или двустранен в случаите на преорбитален целулит.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Адам Т. Герстенблит, Майкъл П. Рабиновиц. Инструкция по офталмология на Институт за очи на Wills. 7-мо издание. 2017. Страници 146-162.
2. Брад Боулинг. Офталмологична клиника в Кански: систематичен подход. Elsevier. 8-мо издание. 2016. Страници 87-89.
3. Изабел Гимено Санчес и Пабло Рохо Конехо. Пресептален и орбитален целулит. Подобряване на. 2014 г.
4. Ануприя Артур, Аника Александър, Симерпреет Бал1, Аджит Сивадасан, Санджит Аарон. Офталмологични маскаради на атеросклеротичните каротиди. Офталмологична практика. Април 2014 г.
5. LT Lim1, D Miller, EY Ah-kee, A Ferguson. Пресептален целулит или орбитален целулит? Западноиндийски Med J. 2015.
6. Емилио Чекини. Инфекциозни болести и инфекциозни болести. Заплата. 2008 г.