Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XLIV годишния конгрес на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, който се проведе в Сантяго през април 2000 г.
Тази лекция беше изнесена в рамките на курса по хирургични техники: Научни основи, Курс за критичен хирургичен пациент.
Режисьор: д-р Emilio Santelices C., клиника Las Condes. Председател: д-р Хуан Сейц, FACS.

недостатъчност

По въпроса за превантивното управление на бъбречната недостатъчност хирурзите и анестезиолозите са много ангажирани. Много пъти управлението на усложненията при критично важни пациенти се поставя върху плещите на експертите, интензивистите, но работата на първите двама е от съществено значение.

Превенцията е много важна, тъй като периоперативната остра бъбречна недостатъчност (ARF) има смъртност, която надвишава 50%, въпреки целия напредък в знанията, лекарствата и хемодиализата. От друга страна, периоперативната бъбречна недостатъчност е числено важна, тъй като 60% от пациентите, които влизат в диализа поради остра бъбречна недостатъчност, са хирургични пациенти.

Превантивното управление на периоперативната ARF започва с добра предоперативна оценка. Целите на тази оценка са да се определи дали пациентът има рискови фактори, които могат да зависят от пациента или операцията, и да се оцени изходната функция на бъбреците на пациента.

Периоперативна ARF: зависими от пациента рискови фактори

  • Предишна бъбречна дисфункция: тя е най-важният фактор.
  • Напреднала възраст.
  • Състояния на хипоперфузия като сърдечна недостатъчност, дехидратация и др.
  • Захарен диабет.
  • Чернодробна цироза.
  • Сепсис, който причинява лошо разпределение на потока.
  • "Пигментемия", което се отнася до миоглобинемия, хиперхемоглобинемия и маркирана хипербилирубинемия
  • Множествена миелома.
  • Контрастна медия.

Периоперативна ARF: рискови фактори, зависими от операцията

  • Основната операция, при която съществува риск от кървене, многократна трансфузия, голямо преместване в трети пространства, дехидратация и др.
  • Всички операции със затягане на аортата, независимо дали надбъбречна или инфраренална.
  • Операции на екстракорпорално кръвообращение, особено сърдечни операции.

Оценка на предоперативната бъбречна функция
Най-често се използва BUN, но трябва да се има предвид, че това е лош индикатор за бъбречната функция, тъй като може да бъде променен от извънбъбречни фактори като хиперкатаболизъм, сепсис, хипералиментация, чревно кървене, чернодробна недостатъчност и, при тежко травмирани, ситуации, които не са свързани с бъбречната функция. Това е късен и ненадежден индикатор за предоперативна бъбречна функция.

Креатининът винаги е бил по-доверен, но трябва да се има предвид, че производството е пропорционално на мускулната маса, следователно при възрастни и/или изтощени пациенти може да е фалшиво нормално или ниско, въпреки че бъбрекът не работи. правилно. Креатининът има антилогаритмична връзка с креатининовия клирънс; ако клирънсът се намали наполовина, креатининът се удвоява. Например, пациент с предоперативен креатинин 0,6, който по време на операция или следоперативно намалява бъбречната функция наполовина, ще увеличи креатинин до 1,2, което все още е в нормални граници. Изолираните измервания на креатинин имат много малка стойност.

Доказано е, че серийното измерване на креатинина предсказва само 33% от постоперативните случаи на ARF, така че се счита за лошо предсказуемо.

Креатининовият клирънс е най-подходящ за оценка на бъбречната функция предоперативно, но определянето му изисква продължително събиране на урина; Някои проучвания описват, че клирънсът, измерен с 2-часово събиране на урина, има повече или по-малка адекватна корелация с креатининовия клирънс, но има промени от минута до минута в интра- и следоперативния период. Следователно на практика клирънсът на креатинина не е полезен инструмент.

Основното е да се предотврати появата на ARF при пациенти в риск, за които е препоръчително да се извърши добра предоперативна хидратация, да се поддържа бъбречен поток (най-важният параметър за профилактика), да се използват защитни бъбречни лекарства, да се избягва употребата на НСПВС и избягвайте употребата на нефротоксични.

Профилактика на ARF: предоперативна хидратация
За всеки произведен от тялото килокалорин се консумира 1 ml вода, следователно тялото има нужда само от вода, за да поддържа основния метаболизъм. Те обикновено се изчисляват с правилото 4-2-1: 4 ml/kg/час, за първите 10 kg тегло, плюс 2 ml/kg/час между 11 и 20 kg, плюс 1 ml/kg/час над 21 килограма. По този начин, 70-килограмов пациент се нуждае от 110 ml/час, за да замести водата, използвана от основния метаболизъм; с 8 часа гладуване, което е обичайно за операцията, може да има дефицит от 900 ml при пристигане в отделението. Младите, здрави пациенти понасят това много добре, но за пациенти с риск от бъбречна недостатъчност това може да бъде началото на катастрофа.

Освен това трябва да помислите за допълнителни загуби от треска, повръщане, подготовка на дебелото черво и т.н.

Това, което се изчислява като предоперативен дефицит, може да бъде заменено с глюкозалинов серум или глюкозен серум, тъй като това, което се консумира, е основно безплатна вода.

Поддържане на бъбречния поток
Най-важното за профилактиката на бъбречната недостатъчност е поддържането на адекватен ефективен обем, тоест адекватен бъбречен поток; оток на крайниците и белия дроб не обслужва бъбреците. За да се поддържа обемът на кръвта, е необходимо да се изчислят основните изисквания и да се заменят загубите на кръв от операцията; Освен това трябва да се има предвид, че по време на цялата операция има нечувствителни загуби поради изпаряване от серозите и поради хипервентилация със сух въздух. И накрая, трябва да се помни, че винаги се получава трето пространство, когато има манипулация на вътрешностите, чиято величина е пропорционална на споменатата манипулация и дори може да достигне 10 ml/kg/час.

Също така е необходимо да се провери дали сърдечният обем е адекватен. Няма полза от достатъчен обем кръв, ако не достига до бъбреците.

Трябва да се има предвид разпределението на течностите в отделните отделения на тялото; Едно е това, което се случва, когато поставите 500 ml Ringer за 20 минути, с което обемът на кръвта се повишава бързо, а друго е какво се случва с този Ringer във вътресъдовия 1 или 2 часа по-късно.

При 70-килограмов мъж 60% от теглото съответства на вода: 28 литра вътреклетъчни, 14 литра извънклетъчни и 3 литра плазма (добавя се към червените кръвни клетки, обемът се получава). Чрез попълване на "волемия" с глюкозни разтвори, глюкозата бързо се метаболизира, така че доставеното е безплатна вода; Това ще бъде разпределено, след кратък период от време, във всички пространства; ако се използват физиологични или електролитни разтвори, те основно ще се съхраняват в LEC; ако се използват колоиди, те основно се разпределят в плазмения обем.

За изчисляване на вариацията в плазмения обем с дадена инфузия на течности се използва формулата: вливан обем/обем на разпределение.

Например, за да се замени 2 литра загуба на кръв в стабилно състояние (не в острата фаза), са необходими 28 литра 5% глюкозен серум; с физиологичен разтвор са необходими 9 литра, а с албумин - същите 2 литра плазма, които са загубени. Това е от съществено значение, тъй като може да се случи пациент с олигурия в следоперативния период да има добър воден баланс, тъй като е получил 2500 ml глюкозен серум, но от този обем това, което допринася за обема на кръвта, е почти нула, следователно, вероятно това олигурията е предбъбречна. В този случай не е необходимо да се използва фуроземид, за да уринира пациентът, тъй като може да е последният път, когато го направи.

Защитни лекарства за бъбреците
Има явни експериментални ползи. При хомогенни условия е доказано, че допаминът увеличава бъбречния плазмен поток чрез активиране на допаминовия рецептор тип I и че фуроземидът намалява активната реабсорбция в дисталния канал, намалявайки консумацията на кислород в тази област, която е точно най-уязвимата към хипоксия.

Съществуват обаче големи разногласия между ефектите, демонстрирани в лабораторията, и тези, наблюдавани в клиниката. Едно от възможните обяснения за тази разлика е, че условията, при които се тестват лекарства, са много по-контролирани от клиничните ситуации; друго, че в клиниката тези лекарства се използват при пациенти, които вече са в необратимо състояние, или че при популации, при които е доказана ефикасността на лекарствата, щетите са толкова малки, че биха се подобрили със или без лекарство.

От друга страна, дозите, които са били използвани в експериментални условия, са много по-високи от тези, използвани в клиниката и, накрая, всички експериментални условия, които демонстрират модели на използване на бъбречната полза, при които постоянно се поддържа адекватен кръвен обем; Ако тази предпоставка не е изпълнена, усилията са безполезни.

Лекарства, които трябва да се избягват
Въпреки че има малко проучвания, които показват увреждане на бъбреците при пациенти с нормални бъбреци при използване на НСПВС в периоперативния период, ясно е, че при пациенти в риск, те трябва да се избягват на всяка цена. Същото важи и за употребата на нефротоксични лекарства като аминогликозиди, амфотерицин, контрастни вещества и др.

Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XLIV годишния конгрес на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, който се проведе в Сантяго през април 2000 г.
Тази лекция беше изнесена в рамките на курса по хирургични техники: Научни основи, Курс за критичен хирургичен пациент.
Режисьор: д-р Emilio Santelices C., клиника Las Condes. Председател: д-р Хуан Сейц, FACS.

Изложител: Клаудио Рике [1]

Принадлежност:
[1] Клиника Las Condes, Сантяго, Чили

Цитат: Ricke C. Превантивно лечение на бъбречна недостатъчност (периоперативна бъбречна защита). Medwave 2001 януари; 1 (01): e1114 doi: 10.5867/medwave.2001.01.1114

Дата на публикуване: 1/1/2001

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.