Следвай ни в:
Контрол на рисковите фактори
Диетични хигиенни мерки или промени в начина на живот
Несъмнената ефективност на медицинското и хирургично лечение не трябва да ни кара да забравяме за модификациите на начина на живот (MEV), които могат да осигурят допълнителни ползи на по-ниска цена, въпреки че изискват по-големи усилия от страна на пациента. Няма данни от клинични изпитвания и е много трудно да се получат по отношение на това дали въздържанието от тютюнопушене, отслабването, редовните физически упражнения, спирането на прекомерната консумация на алкохол и подобряването на диетата (по-малко сол, по-малко наситени мазнини, повече плодове, зеленчуци и риба) намаляват риска от рецидив на ССЗ, но тези модификации вероятно помагат на 19,26. Във всеки случай при вторичната сърдечно-съдова профилактика спазването на пациентите, дори при MEV, обикновено е по-добро.
Всички пациенти, които са претърпели инсулт (или TIA), трябва да получат подходящи съвети за промяна на начина на живот: диета, намаляване на теглото при наднормено тегло и редовни физически упражнения (C).
Въпреки че няма клинични изпитвания, нито е вероятно те да бъдат проведени, кохортни проучвания показват, че спирането на тютюнопушенето води до намаляване на риска от нови инсулти 27-29, което се оценява на 50% 26. Методологията на интервенцията е подобна на тази, разгледана в раздела за първична профилактика на инсулт; Важно е да запомните, че пациентите, които вече са претърпели инсулт, обикновено са по-подготвени да се откажат от пушенето 30 .
Всички хора, които са претърпели инсулт (или TIA), трябва да спрат да пушат (B), за което ще им бъде даден категоричен съвет (B) или мотивационно интервю (A), с възможност за лечение с заместители на никотин или бупропион (A).
Контрол на високото кръвно налягане
Както в случая с първичната профилактика, няма съмнение за ползите от понижаването на кръвното налягане при пациенти, които вече са претърпели мозъчно-съдово събитие. В мета-анализ на 9 клинични проучвания, в които е включен малък брой преживели инсулт, относителното намаляване на риска при антихипертензивно лечение е 29% 2 .
Предварителните резултати от проучването PATS 31 съобщават, че намаляването на 5 mmHg в SBP и 2 mmHg в DBP при пациенти, които са имали TIA или инсулт без големи последици, с лечение на базата на индапамид, диуретик, намалява значително риска от нов епизод в 29%; тези резултати са сходни при нормотензивни и хипертонични пациенти.
Съвсем наскоро проучването PROGRESS 32 стигна до заключението, че терапевтичната стратегия, базирана на диуретик (индапамид) и инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI), периндропил, при пациенти с анамнеза за мозъчно-съдови заболявания или TIA намалява с 43% появата на нов инсулт (NNT от 11, след 5 години); ползата се наблюдава както при пациенти с хипертония, така и при нормотоници, както и при всякакъв вид инсулт (исхемичен и хеморагичен). В групата на плацебо има повече фатални инсулти, но разликата не е значителна. Намаляването на риска от инсулт при пациенти, лекувани само с периндоприл, не е било значително в групата на плацебо (може би поради малката проба в тази подгрупа).
В това проучване32 не е доказано съществуването на крива "J", чието съществуване би определило, че под оптимално и неизвестно ниво на кръвното налягане, церебралната перфузия може да бъде намалена, което не обезсилва факта, че при тези пациенти трябва постепенно да намаляваме цифрите на кръвното налягане, като избягваме внезапни промени, които могат да увредят мозъчното кръвообращение.
-- Кръвното налягане трябва да бъде понижено под 140/80 mmHg (A) и в идеалния случай под 130/85 mmHg (C).
-- Терапевтичната стратегия трябва да се основава на тиазиден диуретик и/или ACEI (A).
Контрол на хиперлипидемия
Както при първичната профилактика, няма проучвания, които да докладват за ефективността на понижаващото липидите лечение при рецидив на инсулт, но проучването SPARCL е в ход при пациенти с инсулт или TIA и без коронарна болест на сърцето, с тази цел 33. Проучването HPS 34 включва 1820 пациенти с TIA или инсулт, но без коронарна артериална болест, при които е доказано незначително намаляване с 10% при появата на нов инсулт (исхемичен или хеморагичен); От друга страна, честотата на основните съдови епизоди е значително намалена (23%) (NNT от 102, за 1 година) 35. По същия начин проучването PROSPER 36 включва 649 пациенти с инсулт, при които не е доказано намаляване на рецидивите или забавяне на когнитивното увреждане при възрастните хора, което може да се дължи на кратката продължителност на проучването, тъй като Други клинични проучвания показват, че намаляването при инсулт обикновено е значително след 3 години. Няма клинични проучвания с лекарства, различни от статини.
Терапевтичната цел, която трябва да бъде постигната, не е точно измерена, но могат да бъдат направени същите съображения, както при първичната профилактика на инсулт.
-- Пациентите с анамнеза за инсулт или TIA трябва да бъдат лекувани със статин за профилактика на коронарни събития (A).
-- Терапевтичната цел ще бъде да се поддържа нивото на липопротеиновия холестерол с ниска плътност (LDL-C) Контрол на диабета
Няма проучвания за ефекта на гликемичния контрол при предотвратяване на рецидиви при пациенти с инсулт. Въпреки това се препоръчва добър контрол за всички допълнителни ползи, които това води за пациента 19 .
Добър гликемичен контрол се препоръчва при пациенти с диабет, които са претърпели инсулт (C).
Мета-анализ демонстрира с аспирин 25% намаляване на появата на нефатален инфаркт, нефатален инсулт или сърдечно-съдова смърт при пациенти, които преди това са имали инсулт или TIA.25; по-специално, 36 епизода са предотвратени на всеки 1000 пациенти, лекувани в продължение на 2 години. Тази полза надвишава увеличаването на екстракраниалните големи кръвоизливи. Изчислената оптимална доза аспирин е 75-150 mg/ден.
Асоциацията на други антиагреганти не е проучена адекватно, с изключение на дипиридамол (400 mg/ден) и аспирин (50 mg/ден), ефектът от който е два пъти по-голям от двата монолекарства поотделно 2 за предотвратяване на инсулт (не коронарен инфаркт), въпреки че дипиридамолът може да причини коронарна вазодилатация и да отключи ангина при усилие 37, така че не се препоръчва редовното използване на тази комбинация. В испанско проучване 600 mg/ден трифлусално, при 2113 пациенти с TIA или инсулт, проследявани в продължение на 30 месеца, е подобно на 325 mg/ден аспирин при профилактика на инсулт или инфаркт на миокарда, но с по-малко усложнения при кървене 38 .
Клопидогрел е малко по-добър от аспирина в превенцията на инсулт, 39 така че е алтернатива, когато аспиринът не може да се използва и дори може да бъде избор при пациенти с предишен инсулт, периферни съдови заболявания, коронарна болест, диабет, след коронарна операция 2 или ако инсулт се появява при пациенти, вече лекувани с аспирин 26, въпреки че в момента високата му цена ограничава употребата му. Свързването на аспирин и клопидогрел подобрява ефективността и на двете лекарства поотделно при нестабилна стенокардия 40, но това не е доказано при инсулт, тъй като резултатите от проучването MATCH 41 не показват, че има предимство на асоциацията пред употребата на клопидогрел изолират при намаляване на рецидивите на инсулт при пациенти с предшестваща ТИА или инсулт; напротив, нефаталните кръвоизливи се увеличават. Понастоящем тиклопидин не се използва поради неговите проблеми с токсичността в сравнение с по-голямата безопасност на клопидогрел.
-- Аспирин (75-150 mg/ден) трябва да се използва за намаляване на повторността на атеротромботичните исхемични инсулти (A).
-- При пациенти, които не могат да бъдат лекувани с аспирин, алтернативата е клопидогрел (75 mg/ден) (A) или трифлусал 600 mg/ден (A). Ако нищо от горното не може да се използва, може да се посочи дипиридамол (200 mg/12 часа) (B).
-- TAO е показан, с терапевтична цел за INR от 2-3, при пациенти с кардиоемболичен исхемичен инсулт, свързан с предсърдно мъждене (A) или други сърдечни заболявания, дори ако те не са в предсърдно мъждене (като цяло, препоръка степен B) . При пациенти с протезни клапи терапевтичната цел ще бъде INR от 2,5-3,5 (B).
-- TAO не трябва да се използва след некардиоемболичен инсулт, с изключение на някои специални ситуации: атеромааортна, венозна базиларна артериална аневризма или дисекция на цервикална артерия (C).
-- При пациенти в старческа възраст с левкоариооза трябва да се избягва TAO (C).
Забележка: Съществуват значителни клинични противоречия относно оптималната доза аспирин за сърдечно-съдова профилактика. По-конкретно, по отношение на цереброваскуларната профилактика, публикуваните проучвания включват силно променливи дози, между 30 и 1300 mg/ден, които също са различни за всяка клинична ситуация, което затруднява стандартизирането на единична доза за всички случаи. Няма последователни доказателства, че ниските дози са по-малко ефективни от високите, но са по-безопасни 49. При пациенти с TIA или установен инсулт, мета-анализ стигна до заключението, че дозата с най-добро съотношение риск/полза е 75-150 mg/ден 25. При остри инсулти има само клинични изпитвания с дози между 160 и 300 mg/ден, така че нямаме експериментално одобрение да използваме по-ниски дози 49. При пациенти с предсърдно мъждене са използвани дози между 75 и 325 mg/ден, въпреки че тази последна доза е тази, с която има повече доказателства 50. Това е причината, която оправдава, че препоръчителната доза във всяка клинична ситуация, в този протокол, е различна.
Каротидната ендартеректомия намалява риска от инсулт или смърт при пациенти със симптоматична стеноза (TIA или инвалидизиращ инсулт) на ипсилатералната вътрешна каротида с повече от 70%, с 48% за 2,5 години. При пациенти с 50-69% стеноза намаляването на риска е 27% за 5 години. При стеноза под 50% рискът се увеличава с 20% за 2 години 51. Тези резултати са приложими само когато процентът на хирургичните усложнения е по-малък от 6%.
Решението за намеса се основава не само на степента на стеноза, но и на съществуването на други фактори, които увеличават риска, ако не се намесва (възраст, жена, хипертония, ипсилатерална оклузия) или в резултат на хирургичното лечение самата интервенция 37, 51 (исхемичен или хеморагичен инсулт, смърт, инфаркт на миокарда, локални неврологични лезии, аневризми, дълбока венозна тромбоза.). Други клинични ситуации, при които хирургичният риск се увеличава, са 52: жени, периферни артериални заболявания, над 75 години, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), сърдечни заболявания, SBP> 180 mmHg и тежка оклузия на контралатералната каротида.
Хирургическа намеса също не е показана, ако инсултът е кардиоемболичен или ако има левкоариооза, тежка инвалидност или значителна медицинска коморбидност 19. При някои подгрупи пациенти ползата е по-голяма от други: TIA, amaurosis fugax, инсулт с минимални последствия или пациенти с умерена вътречерепна и тежка екстракраниална стеноза. При 50-69% стеноза може да се опита при възрастни хора или при пациенти с неретинални полукълбови симптоми, вътречерепна стеноза или неправилни плаки 19 .
Анастомозата между повърхностната темпорална артерия и средната церебрална артерия не е полезна за предотвратяване на инсулт при пациенти с ТИА или предишен инсулт и вътрешна каротидна стеноза 2,19 .
Проучването CAVATAS 53 сравнява ангиопластиката с каротидната и вертебралната ендартеректомия и не показва, че първата превъзхожда тази, затова употребата му трябва да бъде ограничена до контролирани клинични изпитвания или когато ендартеректомията не може да бъде извършена 2,54 .
-- Каротидната ендартеректомия е показана при пациенти със симптоматична стеноза> = 70%, без тежък неврологичен дефицит и в рамките на 180 дни от исхемичния инсулт. Това е валидно само за центрове с процент на периоперативно усложнение под 6% (A).
-- Може да се направи ендертеректомия при мъже с наскоро полукълбови симптоми и 50-69% стеноза (С).
-- Ендартеректомията не се препоръчва при стенози под 50% (A).
-- Каротидната ангиопластика може да бъде показана, ако ендартеректомията е технически невъзможна, противопоказана или в случай на рестеноза след ендартеректомия или ако запушването не се дължи на атерома (С).
-- Пациентите трябва да получават клопидогрел и аспирин преди, по време и до 1 месец след ангиопластика (С). Въпреки че тази препоръка е включена в Европейското ръководство за лечение на инсулт от 2003 г. 2, с оглед на резултатите от проучването MATCH 41, въпреки че не е проведена при постоперативни пациенти, вероятно е тя да бъде преразгледана.
Заместваща хормонална терапия
Проучване на 664 жени в постменопауза, които са претърпели TIA или инсулт, лекувани с естроген в продължение на 2,8 години, не само установява, че нефаталните инсулти не са намалени, но също така установява, че при тях клиничното протичане е по-лошо и броят на фаталните случаи увеличен с 55. Както при първичната профилактика, употребата на ХЗТ не може да бъде препоръчана при това показание (A).
Намаляване на хомоцистеин
Въпреки че, както видяхме, връзката между хиперхомоцистеинемия и атеротромботична болест е силна 56,57, е публикувано клинично изпитване при 3680 възрастни, които са преживели инсулт без увреждане и са лекувани в продължение на 2 години в 2 формулировки с високи или ниски дози витамин В 6, В 12 и фолиева киселина. В това проучване стойностите на хомоцистеин са намалени с 2 µmol/l между двете групи, без значително намаляване на появата на нови инсулти, 58 което може да се дължи на ниското постигнато намаление, поради ограниченото проследяване време, защото в щатите Ако зърнените култури вече са обогатени с фолиева киселина или защото резултатите от кохортните проучвания включват някои пристрастия, което прави ползата от намаляването на стойностите на хомоцистеин невъзпроизводима (както се е случило с ХЗТ) 59 . В момента, в очакване на публикуването на други 2 проучвания (WATCH и HOPE-TOO), добавките с витамини не могат да бъдат препоръчани за намаляване на нивата на хомоцистеин в профилактиката на инсулт (A), въпреки че препоръката да се спазва средиземноморски тип диета, богата на витамини и фолиева киселина се поддържа (C).
Таблица 3 обобщава въздействието, което гореспоменатите интервенции за първична и вторична профилактика на инсулт имат върху ежедневната клинична работа на семейния лекар, измерено като NNT за 2 години. Нефармакологичните интервенции не са включени в таблица 60 .