Получава се: 01/11/2000
Приети за публикуване: 16.02.2000
-
Патриша Р. Гусман Х. Зъболекар в Обединеното кралство
Соня М. Cut F. Зъболекар в Обединеното кралство
КЛЮЧОВИ ДУМИ.Инфекциозен ендокардит, бактериемия, профилактика, профилактика, антибиотична терапия.
ВЪВЕДЕНИЕ
Инфекциозният ендокардит е едно от малкото животозастрашаващи усложнения на стоматологичното лечение и като следствие неговата профилактика е от жизненоважно значение за зъболекарите. (3) Целта на тази статия е да предостави ясна и точна информация за най-важните характеристики на това заболяване, като: дефиниция, етиология, патогенеза, клинична картина и ръководство за неговата профилактика по време на лечението; идентифициране на рискови групи, процедури, които гарантират превенция, посочената антибиотична терапия и поредица от препоръки за зъболекаря, за да се повиши осведомеността сред специалистите по орално здраве, така че те да разберат, че е морално и етично задължение да бъдете добре подготвени, знаейки всички профилактични мерки на това ужасно заболяване, за да се осигури възможно най-добрата грижа за пациентите и да не се изложи на риск живота им.
ИНФЕКТИВЕН ЕНДОКАРДИТ.
Инфекциозният ендокардит е микробна инфекция, която се локализира върху сърдечните клапи или върху стенописния ендокард. Въпреки че повечето от тези инфекции са причинени от бактерии, счита се за по-подходящо в световен мащаб да го наречем инфекциозен ендокардит, тъй като той може да бъде причинен от гъбички, рикетсии или хламидии.
Бактериалният ендокардит е най-известната форма и се класифицира като остър или подостър според клиничното си представяне. (6)
ЕТИОЛОГИЯ
Разнообразието от видове микроорганизми, които могат да причинят ендокардит, е много широко. Стрептококи (S. viridans и bovis), Ентерококи и стафилококи (S.aureus), те са отговорни за над 80% от естествените инфекции на клапаните. Сред тези с протезни клапи и наркомани се наблюдава увеличаване на разпространението на стафилококови инфекции и по-рядко срещани микроорганизми, като Staphylococci epidermidis, ентерични бацили и гъбички. Видовете от рода също са свързани Салмонела, които пораждат бактериемия при липса на шум или очевиден интракардиален фокус. (10)
ПАТОГЕНЕЗА.
Ендокардитът обикновено се развива при лица с дефекти в основните сърдечни структури, които развиват бактериемии, които могат да възникнат спонтанно или като усложнение на фокална инфекция. микроорганизми в кръвния поток, които проникват по същия начин от епителните лезии на орофаринкса, кожата, дихателните пътища, стомашно-чревния и урогениталния тракт. Преходни бактериемии се появяват при инфекции, операции и инвазивни процедури, извършвани на тези места. (10) Когато това се случи, имунната система атакува бактериите за минути, но ако избягат от защитата на тялото, те могат да се придържат към сърдечна клапа, особено ако има необичайна повърхност. Веднъж настанен, той може да причини ендокардна инфекция. (8) Тези микроорганизми след това могат да бъдат изместени и да пътуват до мозъка, белите дробове, бъбреците или далака. Честотата е 5 на 100 000 души. (7)
КЛИНИЧНА КАРТИНА.
Клиничните прояви отразяват основните патофизиологични промени: инфекциозният процес; клапно увреждане на сърцето, метастатична инфекция; имунни отговори от производството на автоантитела и развитието на имунни комплекси (имунен комплекс нефрит, артрит, артралгии). Съществуват различни клинични картини, които са свързани с различна микробна етиология.
Подостър бактериален ендокардит. Симптомите започват коварно, не са специфични и могат да продължат няколко месеца. Най-честите оплаквания са: треска, диафореза, миалгия, неразположение, артралгия и слабост. Анорексията е почти постоянен факт. Най-честите причинители са микробите Viridans стрептококи (повече от 50% от случаите) и Enterococci faecalis. Физикалният преглед открива спленомегалия и неврологични прояви като хемипареза и/или моноплегия при 1/3 от пациентите. Сърдечните експресии са тези на вродената или клапна лезия на фундуса. Сърдечните шумове се откриват при повече от 90% от пациентите, които могат да бъдат с лека интензивност и погрешно да бъдат класифицирани като невинни или функционални.
Остър бактериален ендокардит. Началото е внезапно, с прогресивна еволюция, при която треската е висока и често намалява от 39,4 до 40,6 ° C. Кожните прояви, особено петехиите, са важни. В 50% от случаите се развива без основно сърдечно заболяване и е свързано с пиогенни процеси от друго място, използването на интравенозни лекарства или дългосрочни централни катетри. Емболичните прояви са често срещани, особено в централната нервна система и бъбреците.
Остър бактериален ендокардис може да се прояви при липса на сърдечни шумове, но внезапната поява, няколко дни след началото на заболяването, на нов шум, особено ако става дума за клапна недостатъчност, е силно предполагаща за разрушаване на клапата и това е наложително да се потвърди диагнозата. Тези промени могат да се превърнат в застойна сърдечна недостатъчност, изискваща незабавна подмяна на клапана.
Десен ендокардис. Свързва се с употребата на интравенозни лекарства и централни катетри и се проявява чрез септични емболи. Етиологично е свързан със Staphylococos aureus, грам-отрицателни бацили (Pseudomonas aeruginosa) и гъби (Кандида). Последните се характеризират с отрицателни кръвни култури.
Ендокардит на протезната клапа. В зависимост от времето на появата си той се разделя на ранен и късен. Ранното е свързано със замърсяването, придобито по време на хирургическия процес, като най-често участващите микроорганизми са Стафилококус ауреус и Грам-отрицателни бацили. Късното е следствие от бактериемия, дължаща се на инструментална манипулация или друг основен инфекциозен процес. Най-често откриваните микроби са грам-отрицателни бацили, гъбички (Candida и Aspergillus) и дифтероиди. (7)
ПРЕВЕНЦИЯ НА БАКТЕРИАЛЕН ЕНДОКАРДИТ. СТАНДАРТИ НА АМЕРИКАНСКОТО СЪРЦЕ СЪРЦЕ.
Американската сърдечна асоциация промени насоките, които трябва да следва за профилактика на бактериален ендокардит преди няколко месеца. Посочените насоки обикновено включват намаляване на дозите, необходими за постигане на защита на пациента, както чрез намаляване на дозата за атака, така и чрез елиминиране на дозата, традиционно давана след лечение. По същия начин клиничните ситуации за антибиотична профилактика са ограничени. Важно е да се отбележи, че въпреки че промените в показанията за профилактика обикновено са напълно приемливи, намаляването на дозите на амоксицилин е поставено под въпрос, особено на европейско ниво. В стария континент, вероятно поради по-малък контрол върху употребата и злоупотребата с консумация на антибиотици от пациентите, резистентността към пеницилини е много по-изразена в Америка. Ето защо Британската сърдечна асоциация продължава да препоръчва традиционни дози пеницилин, по-специално 3 грама амоксицилин 1 час преди лечението и 1,5 грама на шест часа. (9)
Препоръчва се профилактика срещу бактериален ендокардит при следните условия:
Категория с висок риск.
-
Протезни сърдечни клапи, включително биологични протези и хомографски клапани.
Предишен ендокардит дори при липса на сърдечни заболявания. (5)
Сложно цианотично вродено сърдечно заболяване (напр. Единична камера, транспониране на големите съдове, тетралогия на Fallot).
- Вродени сърдечни малформации (с изключение на ASD от вторичен тип), дори след хирургично възстановяване (с изключение на secumdum, VSD или Ductus тип ASD, без остатъчен шънт, 6 месеца след операцията).
Придобита дисфункция на клапата (ревматична или не) дори след хирургичен ремонт.
- Пролапс на митралната клапа с или без недостатъчност, но с удебеляване или излишък на листовките. (5)
- Дефект на предсърдната преграда от тип Secondum, когато се представя като изолиран дефект.
Операция на байпас на коронарните артерии.
Пролапс на митралната клапа без регургитация на клапата и без удебеляване или излишък на листовките. (5)
Хирургично възстановяване на дефект на предсърдната преграда, дефект на вентрикуларната преграда или открит артериален дуктус (без остатък след 6 месеца).
Функционални, физиологични или невинни сърдечни шумове.
Предишна болест на Kawasaki без дисфункция на клапата.
Предишна ревматична треска без дисфункция на клапата.
- Сърдечни пейсмейкъри (интраваскуларни и епикардни) и имплантирани дефибрилатори. Пролапс на митралната клапа без регургитация на клапата и без удебеляване или излишък на листовките. (5)
- Пародонтални процедури и лечения:
Супер и субгингивално мащабиране.
Изстъргване и рендосване на корени.
Пародонтална хирургия. (две)
Поставяне на зъбни импланти и реимплантация на авулирани зъби.
Ендодонтска апаратура (лечение на коренови канали) или хирургическа интервенция непосредствено след върха.
Субгингивално поставяне на антибиотични влакна или ленти.
Първоначално поставяне на ортодонтски ленти, но не и скоби.
Местни анестетични интралигаментни инжекции.
-
Възстановителна стоматология. Това включва възстановяване на развалени зъби (пломби на кухини) и заместване на липсващи зъби (оперативни или протези) със или без ретракторна корда.
Ендодонтско лечение, ограничено до каналите; поставяне на стълбове и палки.
Поставяне на каучукови язовири.
Вземане на устни впечатления.
Вземане на интраорални рентгенографии.
Настройка на ортодонтски апарати.
Запечатване на зъбите.
| ПРОФИЛБТИЧЕН РЕЖИМ ЗА ЛЕЧЕНИЯ ЗА ЗЪБИ |
 |
| -IM показва интрамускулно и IV интравенозно. -Общата доза при дете не трябва да надвишава дозата за възрастни. * Цефалоспорините не трябва да се използват при пациенти с непосредствени реакции на свръхчувствителност (уртикария, ангиедем или анафилаксия) към пеницилини. (9) |
Препоръки за конкретни ситуации.
Пациентите, получаващи пеницилин като вторична профилактика на инфекциозен ендокардит, може да са развили микробна резистентност към него. Следователно трябва да изберете друго лекарство, вместо да увеличавате дозата на антибиотика, който приемате. В такива случаи зъболекарят трябва да избере друг вид антибиотик: клиндамицин, азитромицин или кларитромицин. Употребата на цефалоспорини трябва да се избягва поради възможна кръстосана резистентност. Ако е възможно, препоръчително е да отложите процедурата за 9 до 14 дни след добавянето на антибиотик, което ще позволи на флората да се възстанови отново. (1)
ДИСКУСИЯ.
ПРЕПОРЪКИ ЗА СТОМАТОЛОГИЯТА:
-
Зъболекарят трябва да повиши осведомеността за значението на това заболяване и да гарантира, че те са наясно с мерките за негова превенция: рискови групи, процедури, които гарантират профилактика, посочена антибиотична терапия, адекватни дози и точното време за прилагането му.
Най-големият принос на зъболекаря за пациентите с медицински увреждания е създаването и поддържането на здравето на устната кухина, за което обучението на пациентите е от съществено значение, тъй като те трябва да разберат защо здравето на устата е жизненоважно за тяхното благосъстояние и по този начин да приемат превантивна философия. (две)
Междуконсултацията между лекар и зъболекар трябва да бъде подобрена, за да се уеднаквят критериите и да се оптимизират грижите за пациентите.
Много е важно да се изготви подробна и пълна медицинска история, която съдържа лични, семейни и семиологични данни на пациента, получени чрез адекватна анамнеза, пряко наблюдение и допълнителни тестове, които позволяват да се установи диагноза, прогноза и план за лечение. Освен това той трябва да се актуализира, като се записва последователността на лечението и всички важни наблюдения, присъщи на него.
Редът и времето на лечението трябва да бъдат планирани, за да се сведе до минимум случаите, при които се изисква антибиотична профилактика. Това може да наложи увеличаване на продължителността на срещите, когато антибиотиците се използват системно. (две)
Ако трябва да извършите поредица от процедури, разумно е да установите интервал от 7 дни между тях, за да намалите възможността за бактериална резистентност към антибиотици. (5)
Преди каквато и да е рутинна процедура се препоръчват четкане, почистване с конец и вода за уста с флуорид и хлорхексидин глюконат. (5)
Трябва да се има предвид всичко налично за профилактика на зъбни заболявания: инструкции за ефективна хигиена на устната кухина, диетични препоръки, поставяне на уплътнители за ями и фисури, прилагане на флуорни добавки и др. (две)
Преди каквато и да е зъбна екстракция е препоръчително да се нанесе хлорхексидин върху венечната лигавица, предварително изолирана и суха, за 3 до 5 минути. (5)
Беззъбият пациент може да развие язви на лигавицата, за които се препоръчва периодичният му преглед и оценка при зъболекар, ако се появи болка. (5)
Longman LP, Martin MV: (1999) Практическо ръководство за антибиотична профилактика в възстановителната стоматология. Dent Update. 1999; 26: 7-14.
Martin MV, Butterworth, ML, Longman LP: (1997) Инфекциозен ендокардит и зъболекар: Преглед на 53 дела, включващи съдебни дела. Br Dent J. 1997; 182 (12): 465-468.
ADA Съвет по научни въпроси: (1997) Превенция на бактериален ендокардит: Изявление за денталната професия. ДЖАДА. 1997; 28: 1143-1151.
- Превенция на детското затлъстяване I съвременна ситуация в Чили - Medwave
- Затлъстяване и наднормено тегло и бактериална флора
- Odile Fernбndez ще бъде лекторът на форума Храна и здравословен живот за профилактика на
- Профилактика на детското затлъстяване хранене и физическа активност
- Бактериален менингит