Изминаха повече от 5 години от последната актуализация на този документ. Препоръките, които съдържа, трябва да се разглеждат с повишено внимание, като се има предвид, че тяхната валидност чака оценка.

Въведение

Мащаб на проблема

Определение

Измерване

Препоръки на експертните групи

Интервенции в първичната помощ

Анализ на доказателствата

Препоръки PrevInfad

Стратегия за търсене на информация

Интернет адреси

Библиография

Как да цитирам тази статия: Cortés Rico, O. Превенция на артериална хипертония в детска и юношеска възраст. В PrevInfad/PAPPS Препоръки [онлайн]. Актуализирано през декември 2006 г. [консултирано с MM-DD-YYYY]. Достъпно на http://previnfad.aepap.org/monografia/hipertension 

високо

ИНФОРМАЦИЯ

Високото кръвно налягане (HTN) е един от основните сърдечно-съдови рискови фактори. Високото му разпространение сред възрастното население и възможността да бъдат модифицирани чрез терапевтична намеса, го правят проблем от голямо здравословно, икономическо и социално значение.

HT увеличава заболеваемостта и смъртността от остър миокарден инфаркт (AMI), мозъчно-съдов инцидент (CVA) и краен стадий на бъбречно заболяване.

Заедно със затлъстяването, хиперлипидемията и тютюна те представляват 4-те основни рискови фактора за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и от всички тях HTN е най-мощният предиктор за продължителността на живота и сам по себе си е фактор за независим, последователен и етиологично значим риск от ССЗ. Тази връзка е идентифицирана както за мъже, така и за жени, за младежи и възрастни, както и за различни расови групи и в различни страни 1. В неотдавнашен мета-анализ, който включва 61 проспективни проучвания, проведени при 958 074 възрастни, се демонстрира пряка и силна връзка между HTN и съдовата смъртност 2 .

Въпреки че нито едно проучване не е изследвало връзката между повишеното кръвно налягане при деца и юноши и бъдещия риск от смъртност от сърдечно-съдови събития, проспективните кохортни проучвания показват, че в сравнение с деца с нормално кръвно налягане, деца с високо кръвно налягане (BP ), развиват повишен АТ по-често по-късно в живота 3,4 .

Съществуват и редица фактори, които увеличават риска от развитие на повишаване на кръвното налягане: наднормено тегло или затлъстяване, физическо бездействие, висок прием на сол, нисък прием на калий (не приемайте плодове или зеленчуци), тютюн и диабет 5. Всички тези фактори са се увеличили през последните години в нашето общество поради промени в жизнените навици, с увеличаване на заседналия живот, намаляване на физическата активност и промени в хранителните режими, с увеличаване на бързите храни и предварително приготвените ястия и прогресивното загуба на традиционна средиземноморска храна, характерна за нашата среда до преди няколко години.

Децата с първичен HT често са с наднормено тегло или затлъстяване. Затлъстяването се признава като важен рисков фактор за развитието на първична ХТ. Данните, получени от скрининговите програми за детско здраве в училище, показват, че разпространението на HT нараства прогресивно с увеличаване на индекса на телесна маса (ИТМ) и HT се открива при 30% от затлъстелите деца (BMI ³ P95) 6. Предвид забележимото нарастване на детското и младежкото затлъстяване през последните години и силната връзка между HBP и затлъстяването, се очаква значително увеличение на BP при нашите млади хора.

Затлъстяването и хипертонията също са компоненти на синдрома на инсулинова резистентност или метаболитен синдром, набор от множество рискови фактори за ССЗ и диабет тип 2 7 .

Друг допълнителен рисков фактор при деца със затлъстяване с хипертония е, че те са склонни да имат ненормални липидни стойности по-често, което увеличава риска от развитие на ССЗ в живота на възрастни.

Никотинът е свързан с повишено кръвно налягане при възрастни и нашите тийнейджъри започват да пушат в по-млади и по-млади възрасти.

Децата и юношите, които са физически активни, имат по-ниски нива на кръвното налягане от тези, които не са физически активни.

Следователно хипертонията при деца не може да се разглежда като прост независим рисков фактор за ССЗ, но има много честа група свързани рискови фактори (затлъстяване, хиперлипидемия, диабет, синдром на инсулинова резистентност, тютюн, диета и заседнал начин на живот), действащи синергично в развитие на ССЗ. Следователно усилията за предотвратяване на повишаването на кръвното налягане в детска възраст чрез превантивни стратегии, опитващи се да избегнат развитието на ХТ и ССЗ в живота на възрастните, са подходящи и разумни.

ВЕЛИЧИНА НА ПРОБЛЕМА

· епидемиология

Според данни на Националния институт за сърце, бели дробове и кръв, HT присъства като рисков фактор при 67% от ОМИ - което е водещата причина за смърт в САЩ -, при 77% от инсулта - трета причина за смърт в САЩ - и е 2-рата причина за хронична бъбречна недостатъчност. HTA причинява повече медицински посещения в тази страна, отколкото всяка друга ситуация или заболяване и генерира икономически разходи от 100 000 милиона долара всяка година 8 .

Според данни от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания, най-малко 65 милиона възрастни американци, 1 на всеки 3 души, имат хипертония според критериите на Седмия доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо Кръвно налягане 9, определено като систолично кръвно налягане (SAD) ³ 140 mm Hg или/и диастолично кръвно налягане (TAD) ³ 90 mm Hg. И повече от 23 милиона възрастни отговарят на критерии за прехипертония, 10 дефинирани като SAD от 120 до 139 mm Hg или SAD от 80 до 89 mm Hg.

Разпространението на HT нараства постепенно с възрастта, така че повече от половината от всички американци на възраст над 65 години имат HT 11, 122 милиона възрастни американци са с наднормено тегло и затлъстяване, което увеличава риска от развитие на HT и 18 милиона американци имат диабет, което увеличава шансовете им да развият HT.

В испанското възрастно население като цяло, разпространението на HT е 35%, достигайки 68% при тези над 60-годишна възраст, като по този начин засяга около 10 милиона възрастни 12,13,14 .

В Испания хипертонията е и най-честата причина за консултации в първичната медицинска помощ, което представлява преки разходи за здравеопазване поради хипертония между 2,6% и 3,9% от глобалните разходи за здравеопазване 15 .

Въпреки че допреди няколко години се смяташе, че хипертонията при децата е вторична по отношение на основното хронично заболяване, понастоящем е показано прогресивното нарастване на първичната хипертония в детска и юношеска възраст, днес се оценява разпространението от 1% при 3%, което е отговорно за повече от 80% от случаите на НТ през юношеството 16,17,18 .

Като цяло първичната или основната НТ се среща при по-големи деца или юноши, с леко повишени нива на кръвното налягане над 95 P, често с положителна фамилна анамнеза за HT или ССЗ и обикновено с наднормено тегло или наднормено тегло Напротив, хипертонията, която се появява при малки деца, със стойности на кръвното налягане, явно по-високи от P95, внезапно, без фамилна анамнеза за хипертония или с признаци на засягане на целевите органи, е характерна за вторичната хипертония, чието разпространение е се оценява от 28% при деца. Таблица I

Таблица I. Етиология на НТ по възрастови групи

Възрастова група

По-често

По-рядко

NB и бебе

Тромбоза на бъбречната артерия

Стеноза на бъбречната артерия

Вродена бъбречна малформация

Коарктация на аортата

Патентен артериален дуктус

Коарктация на аортата

Стеноза на бъбречната артерия

Излишък на минералокортикоиди

Всички изброени в групата по-горе

· Връзка между кръвното налягане в детска и юношеска възраст и хипертонията при възрастни

Съдовите промени, включително артериосклероза, започват в началото на живота като безшумен и асимптоматичен процес, свързан с поредица от рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, които следват курс от детството до зряла възраст и предсказват риска от ССЗ при възрастни хора в напреднала възраст. Сред тях е HTA.

Съществува връзка между BP в детска възраст и зряла възраст, поради което скринингът за AT в детството може да идентифицира тези деца с висок риск от развитие на HT като възрастни. Други автори твърдят, че тази стратегия се основава на факта, че корелацията между AT при деца и възрастни е твърде ниска. Съществуват обаче многобройни проучвания, които потвърждават съществуването на курс или проследяване на АН от детството до живота на възрастни, 20, 21, 22, 23, 24, демонстрирайки статистически значима корелация между нивата на АТ в детска и младежка възраст, като тази корелация е по-голяма от юношеството, показващи, че по-високите нива на AT в юношеството са свързани с по-високи стойности на AT в ранна възраст, както и корелация между стойностите на AT в живота на възрастните и развитието на ИТМ от детството22,23,24,25. Следователно, тези проучвания потвърждават значението на рутинното измерване на АН за идентифициране на деца с по-висок риск от развитие на есенциална хипертония и измерванията на АН и ИТМ могат да бъдат полезни като предиктори на АН при млади възрастни.

Тази корелация или стабилност между BP в детството, юношеството и живота на възрастни може да бъде причинена от генетични фактори, които се изразяват по определен начин във времето, и от фактори на околната среда. Неотдавнашното проучване на Kupper и сътр. 26 показва, че генетичните фактори са отговорни за най-малко 60% от фенотипната корелация на проследяването на АН (диапазон от 0,39 до 0,62) и че през този период се появяват нови генетични влияния. Развитие от ранна възраст до зряла възраст и обяснение значителна част (17% до 33%) от вариацията на АН и хемодинамичните характеристики.

По отношение на факторите на околната среда, ранното излагане на сърдечно-съдови рискови фактори, включително повишен АТ по време на детството и юношеството, предизвиква промени в артериите, като удебеляване на каротидната интима-среда, което в нейната прогресия ще доведе до развитие на атеросклероза в възрастен живот29,30,31.

Също така във връзка с факторите на околната среда, McCarron32 е извършил систематичен преглед на светската промяна на BP в детството, юношеството и ранната зряла възраст от 1948 до 1998 г. През последните 50 години се наблюдава намаляване на нивата на BP в развитите страни от На възраст от 5 до 34 години за двата пола и за различни етнически групи, което показва, че факторите, които действат през първите години от живота, като диета в ранна възраст и хранене и прием на натрий по време на кърмене, са важни фактори, определящи кръвното налягане и се считат като възможни причини за това развитие на AT.

От друга страна, днес е признато, че има фамилна агрегация на сърдечно-съдови рискови фактори, като кръвно налягане, общ холестерол, липопротеини с ниска плътност, затлъстяване и диабет, така че положителната фамилна анамнеза може да бъде полезна при прогнозирането на хипертония. Надлъжните проучвания показват, че децата с положителна фамилна анамнеза за ХТ имат постоянно по-високи нива на АН в сравнение с деца без тази положителна анамнеза, в периоди на проследяване до 10 години. Van den Elzen et al33, в проспективно проучване на 27-годишно проследяване, установи, че настоящият родителски BP е силен фактор за естествената история на BP при техните деца, от ранна детска възраст до ранна възраст. Асоциацията е установена за най-високата степен на родителски нива на АН, а не само за родителска хипертония. Въз основа на тези данни АТ на родителите може да бъде полезен параметър като предиктор за АТ на децата от ранна детска възраст до ранна възраст.

СРЕЩА

Дефиницията на HT при деца и юноши е конвенционална, със съгласието на експерти.

Нормален АН се счита за систолично кръвно налягане или диастолично кръвно налягане под 90-ия процентил (

ИЗМЕРВАНЕ

Измерването на кръвното налягане с помощта на сфигмоманометър с подходящ маншет за размера на ръката (или живачен сфигмоманометър, калибриран анероид или валидиран електронен) е стандартният скринингов тест за HTN. Когато се направи правилно, той осигурява стойности на кръвното налягане, които силно корелират с интраартериалното измерване.

Избраният метод при деца за измерване на кръвното налягане е по аускултативен метод, тъй като стандартизираните ТА таблици се базират на аускултаторния метод, с изключение на новородени и кърмачета, при които аускултативната техника е трудна и при тях АН ще бъде взета от автоматизирани устройства.

Повишеното АН чрез осцилометрично устройство обаче трябва да бъде потвърдено чрез аускултация.

За да се намали индивидуалната вариабилност в измерването на АН, в резултат на редица фактори, в зависимост от устройството, лицето, което измерва кръвното налягане и пациента, измерването на АН трябва да се извършва в съответствие със стандартизирани насоки. Вижте таблица IV. Кръвното налягане при деца трябва да се измерва със стандартен сфигмоманометър, като се използва стетоскоп, поставен над пулса на брахиалната артерия, проксимално и медиално до антекубиталната ямка и под долния ръб на маншета.

Подготовката на детето е толкова важна, колкото и техниката: в идеалния случай детето или юношата трябва да избягват стимулиране на храни или лекарства и да останат спокойни и да седят в продължение на 5 минути, преди да поемат напрежението. За да се вземе AT, за предпочитане е детето да е седнало, с облегалка, подпряно на краката, подпряно на пода, без кръстосване на краката, и дясната ръка подпряна, с лакътна ямка на нивото на сърцето и без облекло за компресиране на ръката.

Измерването, направено с пациента на носилката, не отговаря на тези критерии и трябва да се има предвид, че АН варира в зависимост от положението на тялото и положението на ръката, в която се взема напрежението 11,39,40. Както TAS, така и TAD са по-високи в легнало положение, отколкото в седнало положение. BP също варира в зависимост от положението на гърба и краката. Ако гърбът не се поддържа (какъвто е случаят, когато пациентът седи на масата), TAD може да се увеличи до 6 mm Hg. Пресичането на краката може да увеличи SAT от 2 до 8 mm Hg. Също толкова важно е положението на ръката, в идеалния случай тя трябва да се поддържа хоризонтално, на нивото на дясното предсърдие (4-то междуребрие или средно ниво на гръдната кост). Ако горната част на рамото е под дясното предсърдие, показанието на BP ще бъде по-високо, ако е над височината на сърцето, показанието на BP ще бъде по-ниско, тези разлики се дължат на ефекта на хидростатичното налягане и могат да бъдат до 10 mm Hg. Друг фактор, който влияе върху измерването на АН, е напрежението, упражнявано от мускулите, така че ако ръката е вдигната от пациента, изометричните упражнения ще увеличат АН.

BP може да се вземе и в двете ръце, въпреки че дясната ръка е за предпочитане, главно за последователност и сравнение с таблиците, и поради възможността за коарктация на аортата, което може да доведе до фалшиво нисък BP в лявата ръка.

Правилно измерване на BP изисква маншет с правилния размер за ръката на детето. Ширината на маншета трябва да бъде най-малко 40% от обиколката на ръката, по средата между олекранона и акромиона, а дължината на маншета трябва да покрива най-малко 80% от обиколката на ръката 11,34, 35,41. Това е така, защото ако маншетът е твърде малък, TA е надценен, тоест ще даде фалшиво високи TA цифри, а ако маншетът е твърде голям, TA е подценен, тоест ще даде фалшиво ниски TA цифри42. Таблица III.

Таблица III. Препоръчителни размери на втулките TA с гнездо 11.34

Възраст

Широко

Дължина

Максимална обиколка на ръката