вентилация

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • нова текстова страница (бета)
  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Критична медицина (Мексикански колеж по критична медицина)

версия В отпечатана В ISSN 2448-8909

Изследователски теми

Прогноза на инвазивна механична вентилация при критично болен пациент

Прогноза на критично болни пациенти със затлъстяване под инвазивна механична вентилация

Prognostic дава инвазивна механична вентилация на пациент със затлъстяване в критично състояние

Клаудия Ивет - Олвера Гузмън 1В

Джанет СилвияАгире Сенчез 1В

GilbertoВ Camarena Alejo 1В

JuvenalВ Franco Granillo 1В

Ретроспективно, напречно сечение проучване при пациенти с инвазивна механична вентилация (IMV) за повече от 48 часа. Бяха оценени демографски и MV данни.

При мета-анализ е установено, че смъртността е с форма на U. Недохранените пациенти (ИТМ по-малко от 18,5) и пациентите с морбидно затлъстяване (ИТМ> 40) имат по-висока смъртност, докато наднорменото тегло и умереното затлъстяване изглежда имат защитен фактор за смъртност в критично състояние.

При тези пациенти оксигенацията е намалена, докато на метаболитно ниво се увеличава работата на дишането в покой и консумацията на кислород се увеличава с 1,5 пъти. Това води до намаляване на оксигенацията и хиперкапнията, което може да благоприятства намаляване на дихателните стимули, което обикновено влошава промените в оксигенацията и генерира по-голяма хиперкапния. две

Проведено е ретроспективно проучване с напречно сечение при пациенти с инвазивна механична вентилация в смесено интензивно отделение. От 1 март 2016 г. до 28 февруари 2017 г.

Бяха прегледани записите на пациентите, изписани от отделението за интензивно лечение, като бяха избрани тези, които представиха инвазивна механична вентилация за повече от 48 часа по някаква причина.

Критерии за подбор: Критерии за включване: Пациенти на възраст 18 години или повече, които са били лекувани с инвазивна механична вентилация за повече от 48 часа.

Критерии за изключване: Пациенти, които са били прехвърлени в друга институция, непълен запис, пациенти без мониторинг с артериални кръвни газове и пациенти с предварителна директивна процедура.

Извършен е статистически анализ със SPSS 22 и описателен анализ; За сравнителния анализ Chi квадрат (П ‡ 2) е използван за дихотомични променливи, а Student's t за непрекъснати променливи.

Бяха анализирани 50 пациенти със средна възраст 64 ± 17 (20-89) години, от тях 31 (62%) бяха мъже и 38% бяха жени. Средното тегло е 81 kg ± 22, с диапазон от 50 до 145, със среден ИТМ 28,8 ± 7,0 (18,4-51,4) kg/m 2; най-ниската е била 18,4 kg/m 2, а най-високата е била 51,5 kg/m. Имаше само един пациент с поднормено тегло, 16 (32%) пациенти са с нормално тегло, 18 (36%) са с наднормено тегло и 15 (30%) са с наднормено тегло, от които пет (10%) са болестно затлъстели. Сред съпътстващите заболявания, които са представили, 12 (24%) пациенти са имали захарен диабет, повечето от тях в групите с наднормено тегло и затлъстяване; девет (18%) са имали ХОББ, девет (18%) са имали сърдечна недостатъчност и един пациент е имал белодробна фиброза. Таблица 1 показва общите характеристики на пациентите и на всяка ИТМ група.

Таблица 1: В Демографски характеристики на пациентите

* Не е проведен статистически анализ, тъй като в тази група има само един пациент.

На 48 часа пациентите са имали съотношение PaO2/FiO2 от 248 ± 93 (87-454), при спазване на 39 ± 14,2 ml/cmH2O (13-76); това представлява увеличение средно с 62 в съотношението PaO2/FiO2. Средният дихателен обем за 48 часа е 435 ± 90 ml (270-750), съответстващ средно на 6,9 (4,6-10,5) ml/kg от предвиденото тегло, със среден PEEP от 9 ± 2,5 (5- 16) cmH2O и със средно 8 ± 7 (2-39) дни механична вентилация.

Общата смъртност е 32%, средният престой в интензивното отделение е 15 ± 11 (2-69), със среден престой в болница от 20 ± 19 (2-124) дни. При седем (14%) пациенти е използвана вентилация в легнало положение, а при пет (10%) пациенти е извършена трахеостомия.

При сравняване на оценките за тежест не е установена значителна разлика между двете групи за SOFA: 9 ± 2,9 (3-15) за затлъстели и 8 ± 2,3 (3-13) за затлъстели и APACHE II: 17 ± 8 (3-41) за затлъстели и 16 ± 5 (8-17) за затлъстели. Сред съпътстващите заболявания е установена само разлика по отношение на захарния диабет, който е налице при петима (14,4%) в групата със затлъстяване и седем (46,7%) в групата със затлъстяване p Таблица 2: В Групи според теглото В

По отношение на инвазивната механична вентилация се наблюдава, че първоначално както кислородът, така и белодробното съответствие са били по-ниски в групата на затлъстелите пациенти и въпреки че не е било статистически значимо, е получена разлика от 14% по отношение на групата пациенти. затлъстяване. Тази разлика се очаква от ефекта на затлъстяването на гръдното ниво, което генерира ограничение в гръдната стена, в допълнение към ефекта на коремното затлъстяване, което генерира повишаване на вътрекоремно налягане и изместване на диафрагмата към гръдния кош, всичко това води до намаляване на съответствието, главно на гръдната стена. За да потвърдим горното, ще трябва да имаме отделно изчисление на белодробното съответствие, гръдната стена и дихателната система. Намалението в съответствие на пациентите със затлъстяване, в сравнение с пациентите с наднормено тегло, наблюдавано в нашето проучване, е по-малко от това, съобщено по-рано в други проучвания и съответства на 35%; 7 Това може да се дължи на факта, че такива стойности са получени при здрави пациенти, докато стойностите на съответствие при нашите пациенти са намалени и в двете групи, което прави разликата по-малка от очакваната.

Както бе споменато по-горе, тези различия в спазването, с намаляване на остатъчния функционален капацитет, благоприятстват намаляването на кислорода и обясняват необходимостта от по-висок PEEP за лечение на пациенти със затлъстяване. При нашите пациенти средният PEEP от 11 cmH2O е използван в групата на пациентите със затлъстяване, което е в рамките на препоръчаното в литературата и което съответства на минимум PEEP между 10 и 12, за да се избегне образуването на ателектаза, 8 която предотвратява хипоксемия. Това се отразява в подобрението на оксигенацията, което нашите пациенти със затлъстяване представиха, тъй като след 48 часа с инвазивна механична вентилация с PEEP разликата в оксигенацията вече не беше значителна. Препоръчва се при пациенти със затлъстяване да се поддържа минимум 10 PEEP за предотвратяване на колапс и ателектаза, това се отразява във факта, че след 48 часа по-висок PEEP продължава да се използва при пациенти със затлъстяване.

Дихателният обем е по-висок в групата със затлъстяване и тази разлика е значителна на 48 часа. Когато се сравняват прогнозните дихателни обеми по тегло, прави впечатление, че са използвани по-високи дихателни обеми, въпреки че тази разлика е много малка и е малко вероятно да окаже клинично въздействие. Това обяснява разликите, необходими за проветряване на пациенти със затлъстяване. Тази разлика може да се дължи на това, че е необходим по-голям дихателен обем, за да се поддържа нормална вентилация в тях; Друга възможна причина е, че въпреки факта, че разчитаме на височината, за да изчислим адекватния дихателен обем, нуждите от обем при тези пациенти са склонни да бъдат надценени и това от своя страна може да доведе до изчисляване на по-големи обеми на тока в тази група. Въпреки това стойностите остават в алвеоларния защитен диапазон.

Някои проучвания съобщават за увеличаване на дните на механична вентилация при пациенти със затлъстяване. В нашето проучване това увеличение не се наблюдава и, напротив, продължителността на механичната вентилация е по-голяма при пациенти със затлъстяване, отколкото при пациенти със затлъстяване, въпреки че тази разлика не е статистически значима. Подгрупата на пациентите с наднормено тегло е тази, която е представила най-голям брой дни с механична вентилация и тези данни са в противоречие с докладваното. Тази разлика вероятно се дължи на диагнозите за прием на всяка подгрупа, че въпреки че е вярно, че единствената диагноза със статистически значима разлика е захарен диабет, има повече неврологични случаи или случаи след арест в групата със затлъстяване, които са били свързани с по-дълго време за отнемане на инвазивна механична вентилация, независимо от дихателния статус.

По отношение на предлежанието и двете групи са много сходни, въпреки че може да се мисли, че ако кислородът е по-нисък при затлъстелия пациент, тази маневра би била използвана повече; Въпреки това, използването на предлежанието не е необходимо, тъй като пациентите от групата със затлъстяване подобряват задоволително оксигенацията на 48 часа, съответствайки по същия начин на извънбелодробни причини, а не на белодробни причини.

По отношение на смъртността не е установена статистически значима разлика, като само 11% са по-високи в групата на затлъстяването (40%), много висока цифра, която привлича вниманието, тъй като е в контраст с това, което се определя в литературата като „Парадокс на затлъстяването“, според която бихме очаквали по-ниска смъртност при тези пациенти. При оценка на смъртността според подгрупите на ИТМ, ние забелязахме, че подгрупата с най-ниска смъртност е с наднормено тегло, а тази с болестно затлъстяване е тази с най-висока; това се съгласява с това, което се съобщава в литературата, където поведението на смъртността следва U-образна форма; тоест смъртността е по-висока в крайности. Трябва да се има предвид, че тези групи са малки, за да ги сравняват, а между групите с гранична точка на ИТМ от 30 kg/m 2 не е установена статистическа разлика. Трябва да се проведат проучвания с по-голям брой пациенти, за да се потвърди това разпределение в нашата популация от пациенти в реанимация.

Затлъстяването е много често срещано състояние у нас, което е във възход и се среща често при пациенти в интензивно лечение, които се нуждаят от инвазивна механична вентилация. Литературата показва очевидно подобрение на смъртността при затлъстели, въпреки факта, че бихме очаквали те да представят по-висока заболеваемост и смъртност, като се изисква инвазивна механична вентилация. В това проучване е установено увеличение на смъртността, но не е статистически значимо. Ще е необходимо да се увеличи броят на пациентите, за да се прецени дали тази разлика е реална и да се определи как различните вентилационни параметри влияят на прогнозата.

Не са открити значителни разлики в дните на механична вентилация и дните престой в интензивното отделение. В случай на престой в болница разликата е била една седмица, но с широко стандартно отклонение, вероятно поради продължителен престой на пациент, така че не е била статистически значима. По-голям брой пациенти ще трябва да проверят дали тази разлика се дължи на този престой, тъй като една седмица, въпреки че няма статистическа разлика, би довела до клинично и икономическо въздействие. По подобен начин също не беше възможно да се намери разлика в използването на предлежанието и необходимостта от поставяне на трахеостомия.

За инвазивна помощ при механична вентилация трябва да се имат предвид разликите във физиологията на пациентите със затлъстяване. Трябва да проучим по-голям брой пациенти, за да можем да оценим смъртността в нашето население.

1. Pi-Sunyer FX. Епидемията от затлъстяване: патофизиология и последици от затлъстяването. Obes Res.2002; 10 Suppl 2: 97S-104S. [В Връзки]

2. Копелман П.Г. Затлъстяването като медицински проблем. Природата. 2000; 404 (6778): 635-643. [В Връзки]

3. Hernandez AM, Shamah LT, GGіmez AL, Gaona PE, GGímez-Humaran MM, Saturno HP, Villalpando HS. Midway National Health and Nutrition Survey 2016 (ENSANUT2016). Национален институт по обществено здраве; 2016. [В линкове]

4. O Brien JM, Philips GS, Ali NA, Aberegg SK, Marsh CB, Lemeshow S. Връзката между индекса на телесна маса, процесите на грижа и резултатите от механичната вентилация: проспективно кохортно проучване. Crit Care Med.2012; 40 (5): 1456-1463. [В Връзки]

5. Wacharasint P, Boyd JH, Russell JA, Walley KR. Един размер не отговаря на всички при тежка инфекция: затлъстяването променя резултата, чувствителността, лечението и възпалителния отговор. Крит Грижа. 2013; 17 (3): R122. [В Връзки]

6. Akinnusi ME, Pineda LA, El Solh AA. Ефект на затлъстяването върху заболеваемостта и смъртността в интензивно лечение: мета-анализ. Crit Care Med.2008; 36 (1): 151-158. [В Връзки]

7. Leme Silva P, Pelosi P, Rocco PR. Механична вентилация при пациенти със затлъстяване. Минерва анестезиол. 2012; 78 (10): 1136-1145. [В Връзки]

8. De Jong A, Chanques G, Jaber S. Механична вентилация при пациенти със затлъстяване на интензивно отделение: от интубация до екстубация. Крит Грижа. 2017; 21 (1): 63. [В Връзки]

9. Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Bensalami N, Marks D, Raymondos K, et al. Влияние на индекса на телесна маса върху резултата от механично вентилираните пациенти. Торакс. 2011; 66 (1): 66-73. [В Връзки]

10. Zhi G, Xin W, Ying W, Guohong X, Shuying L. „Парадокс на затлъстяването“ при синдром на остър респираторен дистрес: асистематичен преглед и мета-анализ. PLoS One.2016; 11 (9): e0163677. [В Връзки]

Получава: 1 септември 2017 г .; Одобрен: 06 септември 2018 г.

Спонсорство, отношения на конфликт на интереси: Основният автор декларира, че няма търговска или асоциативна склонност, която представлява конфликт на интереси с представената работа.

В Това е статия, публикувана в отворен достъп под лиценз Creative Commons