Коренни промени в травматизмите на пародонталната връзка: систематичен преглед
* Доцент.
** Доцент.
Факултет по медицина и стоматология. Университет в Мурсия.
Финансиране:
Фонд за здравни изследвания. Проект на FIS 01/0910
Ключови думи: Зъбна луксация, Зъбна травма, Външна резорбция на корена, Вътрешна резорбция на корена.
Резюме: Увреждането на пародонталните връзки е много често в резултат на падания или травма. Ако зъбът не е в състояние да абсорбира напълно енергията на удара, се получава изместване с увреждане на пародонталната връзка. Това проучване предлага хистологична оценка на най-честата пародонтална промяна, т.е. и. коренна резорбция. Съответно е направено търсене на статиите и монографиите по темата въз основа на базата данни Pubmed, с Medline търсене на съответните резюмета. Заключение: към днешна дата точният механизъм, отговорен за устойчивостта на корените към резорбция при определени клинични условия, остава несигурен.
Ключови думи: Травматична луксация, Зъбна травма, Външна резорбция на корена, Вътрешна резорбция на корена.
Дата на получаване: 02-12-02 Дата на последна редакция: 16-12-02 Дата на приемане: 17-03-03
BIBLID [1138-123X (2003) 8: 2; Март-април 113-244]
Въведение
От хистопатологична гледна точка структурите, които могат да бъдат засегнати, са няколко (пулпа, пародонтална връзка, цимент и алвеоларна кост). Въз основа на тези критерии дислокациите се класифицират в две групи 1 **: 1) с разделяне. Основното увреждане се състои в отделянето на зъба от поддържащите и фиксиращите му тъкани и 2) с удар, при което основното нараняване ще бъде резултат от притискане на зъба към пародонталния лигамент и алвеоларната кост.
При травма с удар (странична и натрапчива луксация) се нараняват както междуклетъчната, така и клетъчната система; Поради тази причина ремонтът не може да започне по искане на местните фибробласти, като е необходимо предишното елиминиране от макрофагите и остеокластите на увредените зони. Ето защо заздравяването при наранявания при удар трае повече от 2 * разделителни дислокации.
Целта на тази прегледна работа е да актуализира събитията, които се случват на коренно ниво след травматична дислокация, като анализира процесите на заздравяване и резорбция на корените, когато репаративните процеси се променят. За това е извършено библиографско търсене, като се фокусира най-общо върху статиите и монографиите, публикувани през последните осем години и чиито ключови думи включват: дислокация на зъбите, травма на зъбите, външна резорбция на корена и вътрешна резорбция на корена.
Система за фиксиране и поддръжка
Пародонтална връзка
Пародонталната връзка е специализирана съединителна тъкан, която реагира конкретно на травматични наранявания. Той е направен, макроскопски, от колагенови външни влакна, подредени в основни или снопчета влакна на Шарпи. По пътя си от цимента до алвеоларната кост, повечето влакна пресичат цялото пародонтално пространство, разклонявайки се и създавайки стълбищна архитектура. Васкуларизацията идва от зъбните артерии, които се разклоняват за апикалната част на лигамента и костта, преди да проникнат в апикалния отвор.
Циментът е твърда съединителна тъкан. Неговата органична матрица, която се състои главно от колаген и основно вещество, е 50% минерализирана (хидроксиапатит). За разлика от костите, циментът не е васкуларизиран.
Отлагането на цимента се проверява във физическа форма през целия живот; със скорост 3 µm/година, редуващи се периоди на активност и почивка.
Алвеоларна кост
Алвеоларната кост е тази, която осигурява свързваща среда за сноповете влакна на пародонталната връзка, поради което се нарича фасцикуларна кост.
Остеокластите, които облицоват алвеоларната стена, медуларните пространства и хаверсианските канали, са отговорни, заедно с остеобластите, за процеса на костно ремоделиране.
Морфологично разнообразие на остеокласта е одонтокластът, който се характеризира с това, че е по-малък, има по-малко ядра и малки области на адхезия 7 .
Заздравяване на пародонталната връзка
Класически събитията, които се случват при зарастването на рана, в случая на пародонталната връзка, са разделени на няколко фази: хемостаза, възпаление, пролиферация и ремоделиране. Този процес се нарича модул за ремонт на тъкани 2 *.
Ако репаративният процес е нарушен, клиничните последици, които можем да наблюдаваме, са следните:
Резорбция на корените
Екстраполиране на това, което се случва на костно ниво, е предложена друга хипотеза. Известно е, че остеокластът (OPG) инхибира действието на остеокластите, като действа като „прихващащ рецептор“ (свързва се с активиращия рецептор за NF-kb лиганда RANKL, който стимулира производството на остеокласти), намалявайки капацитета му 6. Не е известно дали циментобластите произвеждат остеопротегин 13 ** .
Голям брой медиатори, като хормони, интегрини, транскрипционни фактори и цитокини, влияят върху функцията на остеокластите (Таблица 4). Известно е, че възпалителните медиатори са мощни стимулатори на остеоклати и одонтокласти 1 **, 13 ** .
Следователно, устойчивостта на резорбция на корена (дори и при инфекция) се крие в целостта на прецемента и предентина. Ако те се променят в резултат на травмата, възпалението причинява реабсорбция от одонтокластите, подобно на това, което се случва в костта.
За одонтокласта е разработен модел на реабсорбция на корен, екстраполиращ това, което е известно, че се прави от остеокластите на костно ниво (фиг. 3).
Форми на коренна резорбция
При втория тип реабсорбция, вътрешната, възпалената пулпа е причината за реабсорбцията на корена. Въпреки че патогенезата не е напълно известна, изглежда, че некротичната и заразена коронална пулпа причинява възпалителен стимул на пулпата, разположена отдолу. Ако предентиновият слой е променен в тази коренна зона, реабсорбцията се извършва по описания механизъм.
Външна коренна резорбция
Травмата води до нараняване (чрез компресия или разкъсване) на поддържащите структури, което води до възпалителен отговор. Еволюцията ще зависи от първоначалните щети. Такива, каквито са, можем да ги разделим на:
1. Резорбция на повърхността (втвърдяване с цимент)
Това е отговорът на малка травма (сътресение или сублуксация) на пародонталната връзка, която произвежда локален възпалителен отговор и зараства от съседния здрав лигамент, чрез поставянето на нов цимент. Възстановената пародонтална връзка ще бъде с нормална ширина и ще следва контурите на дефекта (фиг. 4). Процесът на оздравяване отнема около две седмици 14. Рентгенографски, тъй като те са толкова малки, те обикновено не се откриват, като случайна находка (фиг. 5).
2. Анкилоза (заздравяване на костите)
Това се случва в случаи на тежки дислокации (проникване или аувулсия с дълъг екстраорален период) или при които травмата е повредила значително (повече от 20% или 4 mm 2) вътрешния слой на пародонталната връзка или цимента 1 **, 14, 15 (фиг. 6).
В тези случаи лечебните процеси започват в костта, което води до анкилоза между алвеоларната стена и кореновата повърхност.
В началния етап анкилозата ще се разглежда рентгенографски като изчезване на пародонталното пространство. Замяната на кореновата повърхност с костна структура се наблюдава по-късно, давайки изображение, което е графично описано като «изяден от молци» 18 .
3. Възпалителна реабсорбция
Възпалителната реабсорбция е много често усложнение при дислокация, което е значително свързано със състоянието на развитието на корените. Зъбите с отворени върхове са по-предразположени, тъй като стените на дентина са по-тънки и/или дентиновите каналчета са по-широки.
Възпалителната реабсорбция спира само ако инфекциозният стимул престане. Кухината, образувана в цимента, и поради конкуренцията между клетъчните линии (фибробласти, остеоклази/остеобласти), може да бъде възстановена, чрез поставяне на цимент или кост. В последния случай резорбцията би се появила чрез заместване.
Възпалителната резорбция на шийката на матката е асимптоматична и обикновено се открива при рутинен преглед. Рентгенографският вид е доста променлив. Ако процесът произхожда от проксимални области, на корена се виждат няколко малки сенки (обикновено изглежда като кухина).
Вътрешна резорбция на корена
Това е късно и рядко усложнение (2%) от дислокации (понякога свързано със стоматологично лечение, като пулпотомия, използване на турбината без охлаждане, пломби) 14,18,26 и се характеризира рентгенографски, с овална дилатация отвътре каналът. За разлика от външната резорбция, няма лизис на съседната кост.
Препоръчителна библиография
1 **. Andreasen JO, Andreasen FM. Учебник и цветен атлас на травматични зъбни наранявания на зъбите. 3 изд. Чикаго: Мосби, 1994: 13-133. [Връзки]
Компендиум, в който етиологията и патогенезата, както и лечението на травматични наранявания на зъбите се изучават задълбочено. Последното издание е от 1994 г.
две *. Andreasen JO, Andreasen FM, Backland LK, Flores MT. Травматични зъбни наранявания. Ръководство. Копенхаген: Munskgaard, 2000: 8-13. [Връзки]
Това е ръководство, повече от трактат, фокусирано предимно върху студенти по дентална медицина. Тя е схематична, проста, но с много актуални концепции за лечението на всички травматични наранявания.
3. Garrosa GarcГa M. Хистология на зъба и свързаните с него структури. В: Басконес А. изд. Компендиум по стоматология. Том 1. Мадрид: Пшеница, 1998: 1057-76. [Връзки]
4. Hammarstron L, Lindskong S. Общи морфологични аспекти на резорбцията на зъбите и алвеоларната кост. Int Endod J 1985; 18: 93-108. [Връзки]
5. Aubin JE, Bonnelye E. Остеопротегин и неговият лиганд: Нова парадигма за регулиране на остеокластогенезата и костната резорбция. Osteoporos Int 2000; 11: 905-13. [Връзки]
6. Aubin JE. Остеокластна адхезия и резорбция: Ролята на подозомите. J Bone Miner Res 199; 7: 365-8. [Връзки]
7. Lindskong S, Blomlof L, Hammarstron L. Ремонт на пародонтални тъкани in vivo и in vitro. J Clin Periodontol 1983; 10: 188-205. [Връзки]
8. Trowbridge H, Emling R. Възпаление. Преглед на процеса. 5 изд. Чикаго: Квинтесенция пъб, 1997. [Връзки]
9. Ortuà ± o Pacheco, G. Възпаление. В: Басконес А изд. Компендиум по стоматология. Том 1. Мадрид: Пшеница, 1998: 1057-76. [Връзки]
11. Nakamura I, Takashahi N, Sasaki T, Jimi E, Kurokawa T, Suda T. Химичните и физичните свойства на допълнителната клетъчна матрица са необходими за образуването на актинов пръстен в остеокластите. J Bone Miner Res 1996; 11: 1873-9. [Връзки]
12. Андреасен ЖО. Преглед на коренната резорбционна система и модел: Етиология на коренната резорбция и хомеостатичния механизъм на пародонталната връзка. В: Давидович Z, изд. Биологичните механизми на никненето на зъби и резорбцията на корените. Бирмингам: EBSCO Media, 1989: 399-401. [Връзки]
13 **. Levi L, Trope M. Коренна резорбция. В: Hargreaves K, Goodis, eds. Дентална пулпа. 1 изд. Чикаго: Quintessence Publishing 2002: 425-45. [Връзки]
Съвсем скорошна публикация, в която са подчертани възможните химически медиатори, участващи в процеса на резорбция на корените.
14. Тропе М. Коренна резорбция с травматичен зъбен произход. Класификация въз основа на етиологията. Pract Periodont Aesthet Dent 1998; 10: 515-22. [Връзки]
15. Тропе, М. Луксационни наранявания и външна резорбция на корена: Етиология, лечение и прогноза. CDA J 2000; 11: 860-7. [Връзки]
16. Trope M, Chivian N, Asgeir S. Травматични наранявания. В: Cohen S, Burns R. изд. Начини на пулпа. 7 изд. Мадрид: Харкорт, 1999: 528-75. [Връзки]
17. Andreasen JO, Borum M, Jacobsen HL, Andreasen FM. Реплантация на 400 авалвирани постоянни резци. II Фактори, свързани с оздравяването на пулпата. Endod Dent Traumatol 1995; 2: 59-68. [Връзки]
18. Tronstard L. Резорбция на корена: етиология, терминология и клинични прояви. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 241-9. [Връзки]
19. Iseri H, Solw B. Продължаващо изригване на максиларни резци и първи кътници при момичета от 9 до 25 години, изследвани по метода на имплантирането. Eur J Orthodox 1996; 18: 245-56. [Връзки]
20. Anderson L, Malmgren B. Проблемът с дентоалвеоларната анкилоза и последващата заместителна резорбция при нарастващия пациент. Aust Endod J 1999; 25: 57-61. [Връзки]
21. Kawanami M, Andreasen JO, Borum MK, Schou S et al. Инфрапозиция на анкилозирани постоянни максиларни резци след реплантация, свързани с възраст и пол. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 50-6. [Връзки]
22. Malmgren B, Malgrem O. Скорост на инфрапозиция на реимплантирани анкилозирани резци, свързани с възрастта и отглеждани при деца и юноши. Dent Traumatol 2002; 18: 28-36. [Връзки]
23. Kettering J, Torabinejad M. Микробиология и имунология. В: Cohen S, Burns R. изд. Начини на пулпа. 7 изд. Мадрид: Харкорт, 1999: 439-51. [Връзки]
24. Heithersay GS. Клинични, рентгенологични и хистопатологични особености на инвазивните цервикални резорбции. Quintessence Int 1999; 30: 27-37. [Връзки]
25. Heithersay GS. Инвазивна цервикална резорбция: Анализ на потенциалните предразполагащи фактори. Quintessence Int 1999; 30: 83-95. [Връзки]
26. Calliskan MK, Turkun M. Прогноза на постоянните зъби с вътрешна резорбция: клиничен преглед. End Dent Traumatol 1997; 13: 75-81. [Връзки]
27. Al-Nazhan SA, Spandberg LW. Наблюдение на светлина и SEM за вътрешна коренна резорбция на травматизиран постоянен централен разрез. Int End J 1995; 28: 133-6. [Връзки]
28. Lyroudia KM, Dorou VI, Panthelidou O, Labriandis T, Pitas K. Вътрешна резорбция на корените, изследвана чрез рентгенография, стеромикроскоп, сканиращ електронен микроскоп и компютъризиран 3D реконструктивен метод. Dent Traumatol 2002; 18: 148-52. [Връзки]
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons