Manuel Moreno G, Mónica Manrique E, Sergio Guzmán B,
Alberto Maiz G, Carolina Patiño Z 1, Raúl Valdés C 2,
Кристиан Фойхтман S 3

Ефектът от лечението върху метаболизма
рискови фактори при пациенти със затлъстяване

Получено на 11 януари 1999 г. Прието в коригирана версия на 14 декември 1999 г.
Програма за затлъстяване, Катедра по хранене, диабет и метаболизъм, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile.
1 Диетолог
2 Кинезиолог
3 Психолог

Затлъстяването се превърна в проблем за общественото здраве поради нарастващото му разпространение в целия свят 1,2. СЗО го признава за хронично заболяване, характеризиращо се с увеличаване на телесните мазнини, свързано със здравен риск 3. В Чили приблизителното разпространение на затлъстяването е около 40% при жените и 20% при мъжете 4. Затлъстяването е свързано с повишен риск от развитие на захарен диабет, дислипидемия, сърдечно-съдови заболявания (СС), рак, остеоартрит и много други патологии, които значително влошават качеството на живот и увеличават разходите за здраве 5. Проспективните проучвания показват, че затлъстяването е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и смъртност 6 .

CV болестта е водещата причина за смърт в повечето страни. Описани са многобройни рискови фактори, като артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, затлъстяване, непоносимост към глюкоза, хиперинсулинемия и захарен диабет тип 2 .

Проспективни проучвания с многовариатен анализ показват, че затлъстяването представлява по-голям риск от страдание от CV болест, коронарна болест на сърцето и инсулт 6,8. От друга страна, затлъстяването само по себе си предразполага към рискови фактори като хиперинсулинизъм, непоносимост към глюкоза, артериална хипертония и дислипидемия 9 .

Вижда се пряка връзка между повишеното телесно тегло и смъртността от CV 10. Напротив, малките намаления на телесното тегло са свързани с намаляване на риска от CV 11,12, което подчертава ползите от намаляването на теглото.

Хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност играят фундаментална роля за развитието на рискови фактори за CV. Хиперинсулинемията стимулира симпатиковата нервна система, което води до високо кръвно налягане и нарушена сърдечна функция. Хиперинсулинизмът е свързан с повишени триглицериди, намален HDL холестерол и преобладаване на малки и плътни LDL частици 13,14 .

Целта на това проучване е да оцени промените в теглото, телесния състав, енергийните разходи, липидите и плазмения инсулин на група затлъстели пациенти в програма за лечение на затлъстяване. По същия начин се изследва промяната в коремната обиколка (индикатор за коремна мазнина) и връзката му с инсулинемията.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Програма за затлъстяване. Състои се от медицински специалисти по клинично хранене, диетолози, психолози и кинезиолози. Пациентите се оценяват от лекаря, който диагностицира хранителния статус и съпътстващите заболявания. В началото и в края на програмата се изискват следните тестове: хемограма и HSV, биохимичен профил, изследване на липидите (общ холестерол 15, HDL холестерол 16 и LDL 17 и триглицериди 18), плазмени електролити, инсулинемия 19, изследване на телесен състав чрез биоимпеданциометрия 20, измерване на обиколката на талията 21, измерване на енергийния разход в покой (REE) чрез индиректна калориметрия 22 и електрокардиограма за упражнения Проведено е проучване за изтегляне на храна (три дни). Цената трябва да бъде изплатена изцяло в началото на програмата.

Субекти. Бяха проучени всички възрастни субекти, приети и завършили Програмата за затлъстяване, със седмичен контрол за общ период от 6 месеца през тригодишния период 1995-1997 г. (n = 277). Включени са пациенти от двата пола, на възраст между 18 и 65 години и с ИТМ> 25 kg/m 2. Субектите, които са използвали аноректики, тези с психиатрични или декомпенсирани медицински състояния и тези, които според медицински критерии са били противопоказани или чрез намаляване на теглото, или участие в групова работа, са били изключени от участие в програмата. 13% от пациентите в програмата не са били включени в това проучване, тъй като те не са завършили или отпаднали от програмата.

Пациентите са претеглени на гладно, без обувки и с леки дрехи на калибрирана електронна везна. ИТМ се изчислява чрез разделяне на теглото (kg) на квадратен ръст (m). Обиколката на корема (cm) беше измерена в средната точка между илиачния гребен и гръдния кош.

Преобладаването на рисковите фактори е получено от предишна диагноза или по време на първоначалната медицинска оценка. Счита се, че хипертонията е диастолично кръвно налягане> 90 mmHg и/или систолично> 140 mmHg; дислипидемия при общ холестерол> 200 mg/dl и/или LDL> 160 mg/dl и/или HDL 200 mg/dl; непоносимост към диабет или глюкоза, гликемия на гладно> 140 mg/dl или според орален тест за глюкозен толеранс; коронарна болест при пациенти с клинична анамнеза или диагностичен стрес тест; хиперурикемия на плазмената пикочна киселина> 7 mg/dl; хиперинсулинемия до плазмен инсулин на гладно> 18 uIU/ml; хипотиреоидизъм при плазмени нива на TSH> 5 uU/ml и свободен T4 2000 Kcal/ден получиха принос от 1200 Kcal/ден, тези с GER £ 0,05.

Анализирани са общо 277 картотеки за пациенти, 198 жени и 78 мъже, на възраст 39,5 ± 12 години. Преобладаването на рисковите фактори е получено чрез предварителна диагноза или по време на първоначалната медицинска оценка (Фигура 1). 10% от приетите пациенти са имали предишна диагноза хипотиреоидизъм, като повечето от тях са били насочени към програмата от лекуващите ги лекари. По време на първоначалната оценка за влизане в програмата, хипотиреоидизъм е диагностициран при 5% от пациентите. Фигура 2 показва разпространението на квинтили на разпределение на плазмените нива на инсулинемия. Фигура 3 показва нивата на инсулинемия в зависимост от степента на обиколката на талията според пола.

ФИГУРА 1. Съотношение на метаболитните рискови фактори при пациенти със затлъстяване.
метаболитните


ФИГУРА 2. Разпространение на разпределението на инсулина според квинтили при пациенти със затлъстяване.
Квинтилите са изразени с римски цифри, като в скоби се посочва диапазонът на инсулинемия (uV/ml), съответстващ на всеки квинтил.

Стойностите на антропометричните и метаболитните променливи в началото и в края на програмата, анализирани в това проучване, са показани в таблици 1 и 2.

Намаляването на теглото е положително корелирано със степента на затлъстяване (ИТМ) (r = 0,42; p = 0,0001). По отношение на състава на загубата на тегло беше забелязано, че 70% съответства на мастна маса и 30% на чиста маса. Пациентите с най-висок ГЕР имат най-голямо намаление на телесното тегло (r = 0,30; p = 0,001).

Субектите с най-висока степен на затлъстяване са имали по-високи нива на плазмен инсулин (r = 0,4; p = 0,0001), като са били и тези, които са имали най-голямо намаление на гликемията (r = 0,29; p = 0,006) и на инсулинемията (r = 0,40; p = 0,002).

В края на програмата субектите, останали с по-висока степен на затлъстяване, са имали по-високи нива на общ холестерол (r = 0,24; p = 0,02) и плазмен инсулин (r = 0,26; p = 0, 04).

Лечението на затлъстяването е насочено главно към намаляване на телесното тегло и свързаните с него рискови фактори, поради което успехът трябва да се оценява както от гледна точка на теглото, така и факторите, които повишават риска от CV.

Лечението трябва да включва пълен анализ на рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания и в идеалния случай трябва да се извършва чрез цялостна програма, която се стреми да постигне промени в начина на живот във връзка с тези фактори, довели до затлъстяване и по този начин да улесни продължителното поддържане на мерките, които водят до намаляване на теглото и техните благоприятни ефекти върху здравето, за да се постигне не само по-тънък обект, но и по-здрав, както физически, така и психически и социално. По-рано у нас са били провеждани различни конфронтации на лечение, обикновено непубликувани усилия. Намерението на тази програма за затлъстяване е противопоставянето на това хронично заболяване от мултидисциплинарен екип от специалисти, който може да предложи на пациентите цялостно лечение и в същото време да определи количествено и да съобщи резултатите на медицинската общност.

Считаме, че фактори като периодичността на контрола, постоянната мотивация от страна на лекуващия екип и начинът на плащане на програмата са фактори, които благоприятстват придържането на пациентите към дейностите и позволяват ниска загуба на пациенти (13%). Пациентите, завършили програмата, имат възможност да се включат в програма за поддръжка за минимален период от 1 година.

По отношение на характеристиките на теглото на пациентите се откроява първоначално средно тегло> 100 kg и ИТМ от затлъстяване клас II, което след лечение означава загуба на тегло от около 12 kg и 4,8 единици BMI, което се превежда в категория затлъстяване клас I и следователно по-нисък риск от CV 3. Това представлява 11,3% намаление на телесното тегло, което се счита за успешно, тъй като е доказано, че намаляването на теглото над 5% е свързано със значително благоприятни промени в рисковия профил на пациентите със затлъстяване 11 .

Пациентите с най-тежко затлъстяване и тези с най-голям разход на енергия в покой са тези, които са претърпели най-голямо намаляване на теглото, което потвърждава факта, че наличието на ниско ниво на ГЕР представлява по-голяма трудност при отслабване.

Съставът на загубата на тегло по отношение на чистата маса се очаква при умерено ограничена калории диета, но с достатъчен прием на протеини. Трябва да се отбележи, че много ограничителните диети благоприятстват загубата на чиста маса, което е свързано с по-голямо намаляване на REE и отскок на теглото. Въпреки факта, че пациентите в това проучване са показали значително намаляване на REE, не се наблюдава вариация на единица чиста маса, което означава поддържане на метаболитната ефективност.

Наблюдавано е високо разпространение на съпътстващи заболявания като хиперинсулинемия, артериална хипертония, дислипидемия, непоносимост към диабет или глюкоза, коронарна болест и хиперурикемия, образувайки метаболитния синдром, чиито основни компоненти са инсулиновата резистентност и централното затлъстяване. Това е в съответствие с натрупването на интраабдоминални мазнини, отразено от високата цифра за обиколката на талията, която намалява с около 12% при ниско тегло. Коремното затлъстяване е свързано и при двата пола с по-високи нива на инсулинемия в горните части на обиколката на талията (Фигура 3), което ни позволява да използваме този прост антропометричен индикатор като индикатор за метаболитен риск. Обиколката на талията ³ 88 cm за жените и 102 cm за мъжете се счита за значително висок риск от метаболитни усложнения, свързани със затлъстяването 3 .

Високото разпространение на хипотиреоидизъм, установено при нашите пациенти, се обяснява с високия процент на насочване на пациенти с тази патология от лекуващите ги лекари.

48% от пациентите са имали диагноза непоносимост към глюкоза или NIDDM в началото на лечението. След намаляване на теглото гликемичните нива намаляват значително, както и стойностите на инсулинемията, което клинично се превръща в намаляване на инсулиновата резистентност. Тези метаболитни промени бяха силно корелирани с намаляване на обиколката на талията поради намаляване на висцералните мазнини, което представлява по-нисък риск по отношение на неблагоприятното значение на хиперинсулинизма и метаболитния синдром.

Плазмените липиди не се променят значително при тази група пациенти, като се наблюдава само леко увеличение на общия холестерол. В края на лечението обаче се наблюдава значителен спад както на общия холестерол, триглицеридите, така и на общото съотношение холестерол/HDL, което като цяло намалява риска от СС и се превръща в по-добра прогноза за пациентите.

Предвид голямото разпространение и честота на затлъстяване и клиничното въздействие на метаболитния синдром, трябва да разгледаме намаляването на теглото при пациенти със затлъстяване като основна мярка, за да благоприятстваме прогнозата за CV. Трябва да се подчертае, че намаляването на теглото не трябва непременно да води до еутрофия, за да се получат благоприятни ефекти по отношение на намаляването на риска от сърдечно-съдови заболявания при затлъстели лица и е препоръчително да се поставят реалистични цели на теглото със скромна величина (не повече от 15% от първоначалното тегло) но това може да се запази в дългосрочен план. В идеалния случай това трябва да стане в рамките на многопрофесионална програма, в която целта е не само тежестта, но основно образованието и промяната в начина на живот, което в крайна сметка ще доведе до по-добра прогноза в дългосрочен план, по-малко рецидиви, по-малко заболеваемост и смъртност и по-ниски разходи за здраве 24 .

Кореспонденция на: Д-р Мануел Морено Г. P Universidad Católica de Chile, Катедра по хранене, диабет и метаболизъм. Лира 40. Сантяго, Чили. Телефон (56-2) 6863862. Факс: (56-2) 6338298. имейл: [email protected]

ПРЕПРАТКИ

1. Проект WHO MONICA. Рискови фактори. Int J Епидемиология 1989; 18 (Suppl 1): S46-S55. [Връзки]

2. ROZOWSKI J, MORENO M. Ефект от уестернизацията на хранителните навици върху затлъстяването в Латинска Америка - Препоръки за региона. В: Bendich A, Deckelbaum RJ, eds. Превантивно хранене: Изчерпателно ръководство за здравни специалисти. Totowa, NJ, Humana Press Inc 1997; 487-504. [Връзки]

3. КОЙ ЗАТЪЛВАНЕ. Предотвратяване и управление на глобалната епидемия. Доклад от консултация на СЗО относно затлъстяването. Женева, Световна здравна организация, 1998; 1-16. [Връзки]

4. ROZOWSKI J. Разпространение на затлъстяването в Чили. Бюлетин на Медицинския факултет на Университета на Понтификата католика от Чили 1997; 26: 5-9. [Връзки]

5. BRAY G. Кохерентни, превантивни и управленски стратегии за затлъстяване. В: Chadwick DJ, Cardew GC, eds. Произходът и последиците от затлъстяването. Чичестър, Уайли, 1996; 228-54. [Връзки]

6. HUBERT HB, FEINLEIB M, MCNAMARA PM, CASTELLI WP. Затлъстяването като независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания: 26-годишно проследяване на участниците в проучването на Framingham Heart. Тираж 1983; 67: 968-77. [Връзки]

7. ECKEL R, KRAUSS R. Американска сърдечна асоциация Призив за действие: Затлъстяването като основен рисков фактор за коронарна болест на сърцето. Тираж 1998; 97: 2099-100. [Връзки]

8. MANSON JE, COLDITZ GA, STAMPFER MJ, WILLET WC, ROSNER B, MONSON RR ET AL. Проспективно проучване на затлъстяването и риска от коронарна болест на сърцето при жени. N Engl J Med 1990; 322: 882-9. [Връзки]

9. MODAN M, HALKIN H, ALMOG S, LUSKY A, ESHKOL A, SHEFI M ET AL. Хиперинсулинемия. Връзка между хипертония, затлъстяване и непоносимост към глюкоза. J Clin Invest 1985; 75: 809-17. [Връзки]

10. КАНАЛЕР HT. Височина, тегло и смъртност. Норвежкият опит. Act Med Scand 1984; 678 (Suppl): 1-55. [Връзки]

11. МОРЕНО М. Оценка на метаболитните и антропометрични характеристики на жени със затлъстяване в постменопауза, подложени на хипокалоричен режим. Дисертацията е подадена в Чилийския университет в съответствие с изискванията за кандидатстване за магистърска степен по медицински науки, Nutrition Mention, декември 1995 г. [Връзки]

12. GOLDSTEIN DJ. Полезни ефекти върху здравето от умерената загуба на тегло. Int J Затлъстяване 1992; 16: 397-415. [Връзки]

13. МОРЕНО М. Инсулинова резистентност и затлъстяване. Бюлетин на Медицинския факултет на Университета на Понтификата католика от Чили 1997; 26: 21-5. [Връзки]

14. FERRANNINI E, HAFFNER SM, MITCHELL BD, STERN MP. Хиперинсулинемия: Ключовата характеристика на сърдечно-съдовия и метаболитен синдром. Диабетология 1991; 34: 416-22. [Връзки]

15. ABEL L, LEVY B, BRODIE B, KENDALL FE. Опростен метод за оценка на общия холестерол в серума и демонстриране на неговата специфичност. J Biol Chem 1952; 195: 357-66. [Връзки]

16. SIEGLER L, WU W. Разделяне на серумен HDL за определяне на холестерола: ултрацентрифугиране срещу утаяване срещу утаяване с натриев фосфотунгстат и магнезиев хлорид. Clin Chem 1981; 27: 838-41. [Връзки]

17. FRIEDENWALD WT, LEVY RI, FREDERICKSON DS. Оценка на концентрацията на липопротеинов холестерол с ниска плътност в плазмата без използване на препаративната ултрацентрифуга. Clin Chem 1972; 18: 499. [Връзки]

18. MEGRAW R, DUNN D, BIGGS H. Ръчна и непрекъсната колориметрия на триглицериди по напълно ензимен метод. Clin Chem 1979; 25: 273-8. [Връзки]

19. VELASCO CA, COLE HS, CAMERINI-DAVALOS PA. Радиоимуноанализ на инсулин. Clin Chem 1974; 20: 700-2. [Връзки]

20. MURGATROYD PR, SHETTY PS, PRENTICE AM. Техники за измерване на човешките енергийни разходи: практическо ръководство. Int J Затлъстяване 1993; 17: 549-68. [Връзки]

21. LEAN MEJ, HAN TS, MORRISON CE. Обиколката на талията като мярка, показваща нуждата от управление на теглото. BMJ деветнадесет и деветдесет и пет; 311: 158-61. [Връзки]

22. BLACKBURN G, GALLAGHER S, PETERSON A. Ползите от интердисциплинарния подход в клиника по хранителна медицина. В: VanItallie T и Simopoulos A: Затлъстяване, Нови насоки в оценката и управлението. Филаделфия, The Charles Press, Publishers, 1995; 195-206. [Връзки]

23. REAVEN GM. Роля на инсулиновата резистентност при човешки заболявания. Диабет 1988; 37: 1595-607. [Връзки]

24. SJÖSTRÖM L, NARBRO K, SJÖSTRÖM D. Разходи и ползи при лечение на затлъстяване. Int J Затлъстяване деветнадесет и деветдесет и пет; 19 (Suppl 6): S9-S12. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]

© iwbg.waykun.com 2024.