Джована Варгас Байона, педиатър Университет Ел Боске.
Рикардо Гастелбондо Амая, детски нефролог Fundación Cardio-Infantil, клиника Colsubsidio, професор El Bosque University, El Rosario University, Javeriana University.

списък

Въведение

Протеинурията е един от най-важните признаци на бъбречно заболяване при деца, но може да се появи при здрави деца и юноши, когато се проявява изолирано или с прекъсвания. Това е резултат от увеличаване на гломерулната пропускливост, намаляване на тубулната реабсорбция на протеини, присъстващи в гломерулната филтрация или други механизми, като прекомерно производство на протеини, както при множествен миелом, или от протеини на Tamm-Horsfall, произведени от тубулоинтерстициално възпаление.

Филтрируемата фракция (FF) на протеините зависи от размера, формата и заряда на техните молекули; Миоглобулинът с молекулно тегло (MW) 17 000 далтона има FF 0,75, докато албуминът с MW 69 000 далтона има FF 0,01.13

Протеинурията се определя като излишък от 150 mg/ден. Тя може да бъде резултат от патология (гломерулна или тръбна), а не патологична (постурална, треска, дехидратация и упражнения).

Това е ранен признак на бъбречно заболяване и може също да играе роля в прогресирането на гломеруларното увреждане. Асимптоматичната протеинурия е често срещана и може да бъде преходна или постоянна. Преходната протеинурия може да бъде доброкачествено състояние и не изисква оценка. Персистиращата протеинурия често е резултат от тубулни нарушения и е свързана с повишена пропускливост на гломерулите, като нефротичен синдром, гломерулен нефрит (напр. Постинфекциозен, мембранозен, мембранно-пролиферативен, SLE, IgA) и генетичен дефект: синдром на Alport, мезангиална склероза.

Бъбречна обработка на протеини

Движението на протеини през гломерулната капилярна стена се регулира от няколко фактора, включително скоростта на гломерулния плазмен поток, хидростатичните и онкотичните сили, молекулния размер, зарядите и конфигурацията на протеините и присъщите свойства на стената. Размерът на филтриращата бариера е подходящ за албумин. Постепенно малките протеини се филтрират чрез увеличаване на количеството. Повечето от ултрафилтрираните протеини на гломерулно ниво се реабсорбират в проксималния канал. Две трети от отделения от децата протеин е албумин, а една трета е комбинацията глобин и протеин от Tamm-Horsfall. Тази пропорция е обърната при възрастни

Определяне и откриване на протеинурия

Обикновено урината съдържа протеини, но ние наричаме „протеинурия“ екскрецията по-голяма от нормалната граница. При възрастни ограничението е приблизително 150 mg/ден. При децата горната граница на екскрецията на протеини се влияе от някои променливи (например стойка, упражнения и диета), като се използва цифрата от 150 mg/ден като горна граница. Приблизително половината от протеините са получени от плазма, като най-голямо количество е албуминът. Нормалната граница за екскреция на албумин е приблизително 30 mg/ден. Останалият нормален протеин в урината е протеин Tamm-Horsfall, мукопротеин с неизвестна функция, произведен в дисталния канал.

Измерване

Методът за откриване с помощта на лентата се основава на химическата реакция, произведена от наличието на протеини в урината, които, като променят pH, правят цвета на бромофеноловото синьо в различна степен в зависимост от концентрацията му

Съществува и друг метод за откриване с помощта на реактивни ленти, базиран на електрохимичната реакция на протеини с еозин и оцветяването на Мей Грунвал, който варира в цвета на сместа, импрегнирана върху филтърна хартия, от синьо до розово, в зависимост от количеството протеин, присъстващо в урина. Този метод избягва фалшиво положителни реакции за урати

1. Качествен. В урината протеинът обикновено се открива чрез бърз тест (пръчка) и се съобщава:

  • Отрицателни
  • Следи
  • 1 + (приблизително 30-99 mg/ден)
  • 2+ (приблизително 100-299 mg/ден)
  • 3 + (приблизително 300-999 mg/ден)
  • 4 + (1000-2000 mg/ден)

Реакцията на пръчката не може точно да измери екскрецията на протеин. Качествената интерпретация на степента на протеинурия зависи от специфичното тегло на урината и наличието на други фактори, които могат да повлияят на реакцията, като силно алкална урина, замърсяване с определени грам-отрицателни бактерии или замърсяване с детергенти или антисептици17. Методът за откриване на протеинурия със сулфосалицилова киселина е по-чувствителен от хартиените ленти.

Измервателната пръчка открива предимно албуминурия и е по-малко чувствителна към други форми на протеинурия (напр. Протеини с ниско молекулно тегло, протеин Bence-Jones, гама глобулини). Дълбокият цвят на реакцията на пръчката се увеличава полуколичествено с увеличаване на концентрацията на протеин в урината. Измервателната пръчка може да бъде положителна въпреки нормалната екскреция на протеин, когато урината е концентрирана или отрицателна, когато урината е много разредена, в присъствието на големи количества пеницилин, йодни препарати или PAS.13

Има определено влияние на възрастта върху нормалното елиминиране на протеина през детството, жените елиминират малко повече протеини, отколкото мъжете преди юношеството и през първите години от това.20-21 Цифрите според възрастта са обяснени в таблица 1.22

Таблица 1. Връзка между възрастта и значителната протеинурия.

Възраст Горен лимит
нормално (mg)
2 _ 12 месеца 155
34 години 140
4 _ 10 години 190
10 _ 16 години 250

2. Полуколичествен. Напоследък използването на съотношението протеин и креатинин в урината дава резултати, които корелират с определянето на протеин в 24-часова проба.18 Съотношението протеин: креатинин в урината (mg/dl: mg/dl), равно или по-голямо от 0,2, определени в първата сутрешна урина, ще се считат за значителни.19 Екскрецията на креатинурия е относително постоянна при пациенти с относително нормална бъбречна функция. Определянето на връзката е особено полезно при количественото определяне на протеинурията, когато от известно време не е взета уринарна колекция. Съотношението по-малко от 0,5 при деца под 2-годишна възраст и по-малко от 0,2 при по-големи деца или 4 mg/m2/час предполага нормална екскреция на протеини. Съотношение, по-голямо от 2, предполага нефротична гама протеинурия.

Протеинурия: съотношение креатинурия

Нормално
0,2 - 0,5 Лек
0,5 - 2 Умерен
> 2 Тежка

Фалшиво положителни резултати от протеинурия могат да бъдат намерени както с тестовете с пръчка (макроскопска хематурия, замърсяване с хлорхексидин или бензалконий, рН> 8 и терапия с феназопиридин), така и с метода на сулфосалициловата киселина (контрастни вещества за изображения, лечение с пеницилин или цефалоспорин, толбутамид, сулфонамид ).

3. Количествен. Прави се с вземане на урина за 24 часа.

  • 0-4 mg/m2/h Нормално
  • 4-6 mg/m2/h Леко
  • 6-40 mg/m2/h Умерено
  • > 40 mg/m2/h Тежка (нефротичен диапазон)

Класификация на протеинурия

Протеинурията може да бъде разделена на две категории. Непатологична протеинурия, при която прекомерната екскреция на протеини очевидно не е свързана със състоянието на заболяването. Нивото на протеинурия е по-малко от 1g/ден и никога не е свързано с отоци. За разлика от тях, патологичната протеинурия е резултат от гломерулни или тубулни промени. Причините за протеинурия са показани в таблица 2.24.

Постурална (ортостатична) протеинурия

Диагнозата се установява чрез изследване на протеинурия в две проби от урина: една, взета преди детето да стане от леглото, след уриниране 12 часа преди това, и друга след няколко часа активност. Констатацията за нормална екскреция на протеин в първата проба и повишена екскреция на протеини в изправено положение показва ортостатична протеинурия.

Изследване при възрастни предполага, че постуралната протеинурия е доброкачествен процес, 25 но подобни данни не са сравними за деца. Необходимо е проследяване на детето (освен ако протеинурията отшуми), за да се разкрие бъбречно заболяване (хематурия, хипертония, намалена бъбречна функция или прекомерна протеинурия> 1 g/ден).

Остър гломерулонефрит
Хроничен гломерулонефрит
Наследствен нефрит
Идиопатичен нефротичен синдром
Вроден нефротичен синдром
Алпортна болест
IgA нефропатия (болест на Бергер)
5. Вторични гломерулопатии
Системен лупус еритематозус
Анафилактоидна пурпура
Полиартериит нодоза
Бъбречна амилоидоза
Захарен диабет
Луи вродени
6. Първично тубулоинтерстициално заболяване
Рефлуксна нефропатия
Остър инстестициален нефрит
7. Вродени малформации на бъбреците и пикочните пътища
Сегментарна бъбречна хипоплазия
Кистозни малформации: поликистоза на бъбреците, нефроноптиза
8. Бъбречни тубулопатии
Синдром на Фанкони
Бъбречна тубулна ацидоза

Протеинурия поради треска

Това е преходна протеинурия, която може да се открие при деца с висока температура> 38.3oC.26,27 Механизмът на протеинурия, свързан с треска, е неизвестен. Протеинурията може да надвишава 2+ на измервателната пръчка и може да се счита за доброкачествена, ако отшуми, когато треската приключи.

Дехидратационната протеинурия се причинява от урати, които предотвратяват реакцията на сулфосалицилова киселина.

Упражнявайте протеинурия

Протеинурия с хематурия може да се открие след енергични упражнения. 28,29 Нивото рядко надвишава 2+ на пръчката за измерване. Промяната може да се счита за доброкачествена, ако протеинурията отзвучи след 48 часа почивка.

Въз основа на количествените открития на протеинурия, диагнозата може да се ръководи, както е показано на Фигура 1.64

Патогенеза на протеинурия

За предпочитане АСЕ инхибиторите и напоследък блокиращите агенти на ангиотензин II рецептори са ефективни при намаляване на гломерулното капилярно налягане, като по този начин демонстрират драматичен ефект върху екскрецията на протеини.36-39 При хората екскрецията на протеини намалява приблизително с 40%, като ефект, независим от намаляването на системния кръвно налягане.

Тръбна протеинурия

При здрави индивиди изтичащите количества протеини с ниско молекулно тегло (напр. Лизозими, леки вериги на имуноглобулин, b2-микроглобулин, инсулин и растежен хормон) обикновено се реабсорбират в проксималния тубул. от тези нискомолекулни протеини в урината. Такава протеинурия рядко надвишава 1 g/ден и не е свързана с отоци. Тубуларната протеинурия може да се наблюдава при придобити и вродени нарушения, които могат да бъдат свързани с други дефекти на проксималната тубулна функция като гликозурия, фосфатурия, бикарбонат и аминоацидурия (Таблица 2). Тръбната протеинурия рядко поставя дилема при диагностицирането, тъй като основното заболяване обикновено се открива преди протеинурията.

Асимптоматичните пациенти, които имат персистираща протеинурия, обикновено имат повече гломерулна, отколкото тубулна протеинурия; това може да се различи чрез електрофореза на урината.

При тубуларна протеинурия се открива миграция на протеини с ниско молекулно тегло, предимно от област а и b, с изключение на албумин. Когато има гломерулна протеинурия, това се дължи главно на албумин.42

Гломерулна протеинурия

Най-честата причина за патологична протеинурия е повишената пропускливост на гломерулната капилярна стена. Количеството гломерулна протеинурия може да варира от 30 g/ден. Гломерулната протеинурия може да се определи селективно чрез загуба на плазмени протеини с ниско молекулно тегло (включително албумин) или неселективни (загуба на албумин и протеини с високо молекулно тегло като IgG). Много форми на гломерулонефрит са свързани с неселективна протеинурия. Неселективната протеинурия често се наблюдава при нефротичен синдром с минимална промяна, където има голям шанс за отговор на стероиди.

Гломерулната протеинурия е ранен признак на бъбречно заболяване. Въпреки че протеинурията е резултат от бъбречно заболяване, тя може също да играе роля в прогресирането на бъбречното увреждане.44 Ненормалното преминаване на протеини през гломерулната и мезангиалната капилярна стена може да бъде насърчено от гломеруларно увреждане. Тогава изтичането на големи количества протеин може да бъде излагане на проксималните тубули на агенти (например трансферин, компоненти на комплемента, липопротеини), които са директно токсични за тубуларните клетки. В допълнение, пренасищането на проксимални тубуларни клетки с протеини може да активира редица гени, първоначално за производството на растежни фактори, вазоактивен (ендотелин-1) и възпалителен [моноцитен хемотактичен протеин, интегрини и Rantes (нормално активиране на експресията на Т-клетки и тяхната секреция) в проксималния тубул], агенти, които също могат да инициират тубулоинтерстициални лезии.45,46 Освен това нивото на протеинурия е свързано с различни болестни състояния.47,48

Определянето на селективността на протеинурията се основава на съотношението на клирънса на два протеина с различно молекулно тегло. Подходящите протеини за този тест са албумин или трансферин и гама глобулин G, определени в следната формула: 64

Този индекс се използва за определяне на етиологията, патологията и прогнозата на някои форми на протеинурия.

Определянето на селективната протеинурия обикновено е с ниска клинична стойност чрез кръстосване на селективността между различните форми на бъбречно заболяване. Употребата на кортикостероиди при пациенти с нефротичен синдром се основава на други фактори и високият индекс (> 20) не изключва възможността за отговор на стероиди.64

Ранното откриване на протеинурия предотвратява или забавя прогресията на заболяването, като е неизвестен механизъм. Ако е възможно, ранното откриване на протеинурия ни помага да разпознаем началото на заболяването за подходящо антихипертензивно лечение (имуносупресивни лекарства, антипротеинурични средства като АСЕ инхибитори, инхибитори на ангиотензин II рецептор и/или НСПВС) .49-50