Общи опции

  • Започнете
  • Търсения
  • Карта
  • Връзки
  • Контакт
  • Новини
  • Достъпност

Навигационна лента

Съдържание

Раймундо Тирадо.

протокол

1. Недохранване:

Това е нарушение на телесния състав, породено от дисбаланс между приема и нуждите на индивида и когато не съществува по време на приемането, може да се появи относително лесно по време на престоя на пациента в болница (1). По принцип недохранването при болнични пациенти предполага намаляване на функциониращата клетъчна маса. Хранителната подкрепа при тези пациенти е широко оправдана, тъй като съществува причинно-следствена връзка между състоянието на недохранване и повишената заболеваемост и смъртност и тъй като различни клинични проучвания показват, че адекватната хранителна подкрепа е ефективна за избягване на ефектите, произтичащи от продължителното гладуване и вторичния хиперметаболизъм. да стресирам (2,3).

Проучванията, проведени в големи болници, показват, че между една трета и половина от хоспитализираните пациенти имат значителен хранителен дефицит. Освен това значителен процент от тях страдат от влошаване на хранителния си статус по време на приемането си. (4)

Следователно, на първо място хоспитализирани пациенти трябва:

  1. Идентифицирайте пациентите, които имат или са изложени на риск от развитие на протеиново-калорично недохранване или други специфични хранителни дефицити.
  2. Определете количествено потенциалните медицински усложнения, свързани със състоянието ви на недохранване.
  3. Създайте адекватна хранителна терапия. (3)

2. Хранителна оценка (5,6,7,8).

Хранителната оценка ще ни помогне да установим хранителния статус на пациента и, което е по-важно, рискът от същия да развие бъдещи усложнения, свързани със състояние на недохранване (инфекция, флебит, белодробни емболии, дихателна недостатъчност, лошо зарастване на рани и образуване на фистула) (5)

Няколко метода могат да оценят този аспект, но нито един не е силно чувствителен или специфичен за откриване на състояние на недохранване, тоест няма „златен стандарт“. Най-добрата комбинация от чувствителност и специфичност е представена от субективната глобална оценка (VSG). Хранителният прогностичен индекс и индексът на креатинина-височина също могат да бъдат полезни. (5.6)

ESR се основава на констатациите от медицинската история и физическия преглед. Неговата цел е да идентифицира недохранени пациенти с по-висок риск от усложнения от заболяването или установеното лечение и които също ще се възползват най-много от прилагането на изкуствено хранене (4).

Тя се основава на 5 констатации:

  1. Загуба на тегло през предходните 6 месеца, класифицирана като малка (10%).
  2. Прием на храна по отношение на обичайния хранителен режим.
  3. Наличие на G-I симптоми (анорексия, гадене, повръщане.).
  4. Функционален капацитет или енергийно ниво, което пациентът може да развие
  5. Степен на метаболитно търсене на заболяването.

ГЛОБАЛНА СУБЕКТИВНА ОЦЕНКА

Приложената графика очертава какво трябва да се събере в ESR. Във всеки случай трябва да вземем предвид:

  1. КЛИНИЧНА ИСТОРИЯ
    1. Текущо тегло: Обичайно тегло
      • Загуба през последните 6 месеца: (ДА/НЕ)
      • седмици
      • % от загубата:
      • неоптимално
      • * Вариация през последните две седмици
      • хипокалоричен
      • ( ) Нараства; () Без промени; () Намаляване
      • калорични
    2. Промени в приноса
      • *Недей
      • * Да, продължителност
        • () Твърда диета
        • () Течности.
        • () Течности.
    3. Стомашно-чревни симптоми (Продължителност> 2 седмици)
      • Няма Анорексия
      • Гадене седмици повръщане
      • Дисфагия Болка в корема
      • Диария
    4. Функционална способност
      • Пълна
      • Дисфункция. Продължителност
      • Тип: () Ограничена работа
      • () Бродят
      • () Прикован на легло.
    5. Основно заболяване и връзката му с хранителните нужди
      • * Първична диагноза
      • * Метаболитни изисквания. Степен на стрес: () Няма; () Ниска; () Умерено; () Висока или висока

  • ФИЗИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД
    • (За всяка опция посочете: 0 = нормално; 1 = слабо; 2 = умерено; 3 = тежко)
    • Загуба на подкожна мазнина (1) (трицепс, гръден кош) Малеоларен оток (2)
    • Сакрален оток (2)
    • Загуба на мускулна маса (квадрицепси, делтоиди) Асцит (2)

  • Оценка на ESR
    1. Добре подхранена
    2. Умерено подхранван
    3. Силно недохранван

    • (1) Неврологичният дефицит може да повлияе на тази мярка.

    (2) Може да даде фалшиви стойности при пациенти с ХСН.

    * Отслабването и намаляването на приема и функционалния капацитет са факторите, които най-много ще повлияят на класификацията на пациента във всеки един от етапите. (4)

    * За да се причисли пациент към група С, трябва да има очевидни признаци на недохранване (загуба на мастна подложка и загуба на

    мускулна маса, оток. ) и прогресивна загуба на тегло над 10% от обичайното тегло. (4)

    * Оценката трябва да бъде ПО-МАЛКО СЕНЗИТИВНА И ПО-СПЕЦИФИЧНА. По този начин, ако констатациите, съответстващи на ниво B, са съмнителни, бихме класифицирали пациента в етап А.

    От своя страна, етап С е показателен за тежко недохранване.

    3. Показания за изкуствено хранене (9,10)

    Целите на установяването на хранителна подкрепа трябва да бъдат:

    • Обратните ефекти от изтощение, смърт и инфекция.
    • Променя благоприятно естествената история или лечението на заболяването.

    Общите показания за хранителна подкрепа при хоспитализирани пациенти са:

      Пациенти без недохранване, които са били без хранене в продължение на 5-7 дни.

    Добре хранени пациенти, с патология с ниска степен на стрес, но която пречи на приема за период от поне 10 дни. В тях хранителният статус ще бъде запазен и усложненията, предизвикани от глад, ще бъдат предотвратени.

    Ако пациентът има скорошна загуба на тегло над 10% от обичайното си тегло.

    Пациенти, които не могат да ядат или абсорбират хранителни вещества за неопределен период (постоянни неврологични последствия, недоносени новородени, орофарингеална дисфункция, синдром на късото черво). При тези пациенти хранителната подкрепа запазва хранителния статус и увеличава преживяемостта.

    Тежко недохранени пациенти, които трябва да бъдат подложени на планова основна операция, където ще бъде постигнато намаляване на септичните усложнения.

    Пациенти със значителна множествена травма (проникваща травма, травма на главата, изгаряния). При тях е доказано, че ентералното хранене превъзхожда парентералното, намалявайки честотата на септични усложнения. Той също така подобрява клиничната еволюция.

    Получатели на трансплантация на костен мозък, които трябва да се подложат на интензивна химиотерапия. Подобрява клиничната еволюция.

  • Ако пациентът има скорошна загуба на тегло над 10% от обичайното си тегло.

    • Останалите хоспитализирани пациенти трябва да бъдат преоценявани на всеки 5-7 дни.

    Кои пациенти са кандидати за хранителна подкрепа?: Един прост алгоритъм може да улесни решението:

    Ако пациентът представи 2 от тези характеристики, прилагането на хранителна подкрепа ще бъде оправдано.

    4. Изчисляване на калорийните нужди (4,11)

    Формулата на Харис-Бенедикт за изчисляване на базалните енергийни разходи (GEB) в Kcal/ден все още е валидна:

    • Мъже: GEB = 66 + (13,8x Тегло в кг) + (5xРазмер в см.) - (6,8xВъзраст в години)
    • Жени: GEB = 655 + (9.6x Тегло в кг) + (1.8xРазмер в см) - (4.7xВъзраст в години)

    GEB трябва да се умножи по корекционни коефициенти, които не трябва да се прилагат едновременно, а да се вземе този, който най-добре отговаря на условията на пациента, или да се използва средноаритметичната стойност на всички приложими фактори. (Таблица 2)

    По-бърз метод е да се счита GEB като 25,5 Kcal/kg тегло на ден. Пациентите, подложени на лек до умерен стрес, ще изискват приблизително 30-35 kcal/kg тегло на ден. Ако има сериозен стрес, калоричните нужди ще надхвърлят 35 kcal/kg тегло на ден. Обикновено ще се прилага непротеиново съотношение Kcal/g азот от 150: 1. Общият брой kcal/ден, който ще се прилага, ще бъде съставен от различните макронутриенти, като се приеме, че въглехидратите са 50-60%, липидите 20-30% и протеините 10-15% от тях. Всички формули трябва да съдържат изискванията за витамини и микроелементи, препоръчани от RDA.

    5. Оценка на начина на приложение на парентерално хранене (2, 12,13)

    6. Хранителни препоръки според основната патология (3,10,15,16,17)

    А. Стомашно-чревни заболявания

      Синдром на късото черво (SIC): изкуственото хранене може да предотврати недохранване и е от съществено значение за оцеляването при някои пациенти с тази патология. Винаги трябва да се осигурява орално или ентерално снабдяване, за да се стимулира адаптацията на остатъчния чревен тракт към храната чрез хипертрофия на ворсите и увеличаване на дебелината на функциониращото черво. Повечето пациенти се нуждаят от парентерално и ентерално раждане. (Олигомерни)

    Възпалително заболяване на червата: Почивката на червата не винаги е необходима за постигане на клинична ремисия. Ентералните диети (олигомерни, мономерни или полимерни са показали подобна ефикасност) могат да бъдат толкова ефективни, колкото кортикостероидната терапия за предизвикване на клинична ремисия, но ефектът й върху обострянията и клиничния ход не е оценен. За предпочитане е да се използва ентерално хранене, като парентерално хранене по избор в конкретни ситуации като чревна обструкция, SIC, наличие на чревна перфорация или токсичен мегаколон, остър панкреатит, наличие на фистули в дисталните чревни отдели или необходимост от планова или планирана операция, и че хиперкатаболизмът, придружаващ заболяването и неговите усложнения, ще постави пациента в състояние на недохранване, което ще благоприятства появата на следоперативни усложнения, ако не се постигне добра хранителна подкрепа. (Нормокалоричен полимер, обогатен с глутамин, омега-3 мастни киселини и/или фибри)

    Чернодробно заболяване: адекватна хранителна подкрепа стимулира регенерацията на черния дроб и подобрява параметрите на чернодробната функция, въпреки че няма убедителни данни, показващи намаляване на заболеваемостта и смъртността. Ако червата е функционално непокътната, NE е изборът. Не е доказано, че прилагането на формули, обогатени с аминокиселини с разклонена верига, е по-добро от прилагането на стандартни формули, освен при пациенти с хронична или латентна чернодробна енцефалопатия, при които тези формули позволяват по-висок прием на протеин, без да предизвикват енцефалопатия. (полимерни или специални)

  • Нефропатия: има противоречиви изследвания. Изглежда, че прилагането на диети с преобладаване на незаменими аминокиселини може да намали прогресията към диализа и да подобри хранителния статус на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Пациентите на диализа трябва да получават диета с нормално или дори повишено съдържание на протеини.

    • Б. Инвалидизиращи заболявания

      Неопластични пациенти, подложени или не на лъчетерапия или химиотерапия - изкуственото хранене може да бъде полезно за поддържане на хидратацията, подобряване на хранителния статус, повишаване на комфорта и подобряване на оцеляването при пациенти, които не могат да ядат или усвояват адекватно хранителните вещества за определен период. При тези пациенти с тежка анорексия или недохранване, хранителната подкрепа би била оправдана, ако има разумно качество на живот и оцеляване. Не трябва да забравяме, че при пациенти, подложени на CT, TPN се свързва с увеличаване на разпространението на сепсис и пневмонични картини. (полимерен или олигомерен)

    Трансплантация на костен мозък: Хранителната подкрепа (TPN) за кратки периоди може да увеличи оцеляването и да намали броя на туморните рецидиви. По същия начин хранителната подкрепа съкращава престоя в болницата, намалява броя на инфекциозните епизоди и подобрява преживяемостта при тези пациенти (2). Както винаги, за предпочитане ще бъде ентералният достъп. (7).

  • СПИН: изкуственото хранене може да предотврати или обърне загубата на тегло и да попълни телесната клетъчна маса при пациенти с лош хранителен прием или малабсорбция и които нямат опортюнистична инфекция. Няма обаче проучвания, които да показват, че хранителната подкрепа подобрява очакванията за оцеляване или намалява броя на болничните приемания. Запазването на хранителния статус е единственото оправдание за посочване на хранителна подкрепа при тези пациенти. (нормо или хиперпротеин полимерен, хиперкалоричен, аргинин, глутамин, омега-3 киселина)

    • В. Критични заболявания.

      Трябва да се започне хранителна подкрепа при тези пациенти, при които не се очаква пероралното хранене да бъде възстановено за 7-10 дни (3). При тези пациенти помага за спиране на хиперкатаболизма. Няма обаче доказателства, че агресивната хранителна подкрепа променя клиничния ход на тези пациенти. Изследванията показват противоречиви резултати по отношение на прилагането на специфични формулировки с по-високо съдържание на Ас. омега-3, аргинин, глутамин или аминокиселини с разклонена верига.

  • Политравматизирано: EN показа по-голяма ефикасност от TPN за намаляване на броя на септичните усложнения като пневмония и сепсис. EN трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане през първите 24 часа, което показва ползи от по-късния хранителен прием. EN трябва да бъде спрян, когато пероралното хранене гарантира хранителните нужди на пациента (1).

    • Г. Периоперативна хранителна подкрепа.

    • TPN, прилаган при силно недохранени пациенти в продължение на 7-10 дни преди операцията, показва 10% намаляване на следоперативните усложнения (A). Рутинното използване на постоперативна TPN при недохранени пациенти, които не са получили предхирургична хранителна подкрепа, е увеличило следоперативните усложнения с 10% (A). Следователно, следхирургична хранителна подкрепа е необходима при пациенти, които не могат да се хранят продължително време след операцията, предотвратявайки неблагоприятните ефекти от глада. Леко недохранените пациенти не се възползват от хранителна подкрепа.

    БИБЛИОГРАФИЯ:

    1. Въведете го A. Протеиново-енергийно недохранване. Причини. Прогноза. Недостиг на микроелементи. Медицина 1999. 7 (10): 5136-5141.

    Рубио М.А. Показания за ентерално хранене. Ендокринология 1997; 44 (Suppl 2): ​​3-6.

    Самуел Клайн и сътр. Подкрепа за храненето в клиничната практика: Преглед на публикуваните данни и препоръки за бъдещи насоки за изследване. JPEN 1997; 21 (3): 133-156.

    Martín P, Canalejo E. Хранителна оценка. Изисквания към калории и хранителни вещества. Rev Clin Esp 1994; 194: 739-745.

    Allan S et al. Оценка на точността на хранителните техники за оценка на хоспитализираните пациенти: Методология и сравнения. JPEN 1983; 8 (2): 153-159.

    Allan S et al. Какво представлява субективната глобална оценка на хранителния статус? JPEN 1985; 11 (1): 8-13.

    Allan S et al. Прогнозиране на свързаните с храненето усложнения за пациенти, подложени на стомашно-чревни съвети. JPEN 1986; 11 (5): 440-446.

    Мартинес JF. Диагностика и оценка на хранителния статус. Медицина 1999; 7 (110: 5125-5135.

  • Общи указания за храненето и хранителната подкрепа. Селая. Изкуствено хранене; Том I
  • Wiley WS. Хранителна поддръжка. New Engl J Med 1997; 336 (1): 41-48.

    Sastre A, Culebras JM, Entrala A. Изкуствено хранене. ентерални диети. Парентерални вноски. Достъпни пътища. системи и основи. Медицина 1999; 7 (113): 5270-5280.

    MP Saavedra, Martín G, Rodriguez A, Arrieta FJ. Кратко ръководство за прилагане на ентерално и парентерално хранене. Rev Clin Esp 1994; 194 (3): 60-67.

    Шивач A, Entrala A. Протокол за изкуствено хранене. Медицина 1999; 7 (113): 5288-90.

    Culebras JM. Парентерално хранене. Rev Clin Esp 1994; 194: 767-773.

    Дейвид S, Ceri JG. Периоперативно хранене: парентерално спрямо ентерално. Настоящо мнение в клиничното хранене и метаболитните грижи 1998; 1: 21-27.

    Въведете ги Б. Протокол за недохранване. Медицина 1999; 7 (110): 5161-63.

  • Gómez C, De Cos AI, González B. Жизнени цикли. Изисквания и препоръки. Медицина 1999; 7 (10); 5115-5124.