ВЪВЕДЕНИЕ

Модулната невростимулация се основава на хирургично имплантиране на един или повече електроди в епидуралното пространство или дори периферен нерв, с намерение да изпраща електрически импулси, които инхибират болезнените импулси и често се замества от изтръпване.

КРИТЕРИИ ЗА ВКЛЮЧВАНЕ

Правилният подбор на кандидат-пациенти за спинална невростимулация все още е предмет на дебат. Следните критерии се следват в нашата единица:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • Локална инфекция близо до мястото на имплантиране
  • Малформация или нараняване на гръбначния стълб, което предотвратява имплантирането на електродите в епидуралното пространство

  • Пейсмейкър. Пейсмейкъри могат да се използват, ако се спазват следните препоръки
    • Мултипрограмируем пейсмейкър
    • Програмиране на биполярен режим и на двете системи
    • Програмиране на невростимулатор при 20 Hz
    • ЕКГ мониторинг на промени в програмирането на невростимулатора
    • Опитайте се да увеличите разстоянието между двата генератора
    • Предварителна консултация с отговорния кардиолог

ПСИХОЛОГИЧНА ОЦЕНКА

Неуспехът на лечението до голяма степен е свързан с неадекватен подбор на пациенти. Психологическата оценка на пациента трябва да се извършва от завършили или специалисти в областта на здравната психология с обучение в болка. Необходимо е да се направи оценка на психологическия профил на кандидатите по следните причини:

  • Познайте способността на пациента да се адаптира към системата, тъй като това е инвазивна терапия, която изисква лични усилия.
  • Анализирайте очакванията на пациентите.
  • Познайте способността на пациента за сътрудничество с екипа.
  • Следва да се изключи следното:
    • Разстройство на личността
    • Настроение и тревожно разстройство
    • Шизофрения и други психотични разстройства
    • Тежък когнитивен дефицит
    • Неадекватни очаквания
    • Катастрофална оценка на вашата ситуация
    • Лошо разбиране на системата
    • Липса на социална/семейна подкрепа
    • Вторични доходи (включително социални или емоционални)
    • Нерешени съдебни спорове, търсене на работна ръка или финансова компенсация

Препоръчително е да се разчита на психометрични тестове за тази оценка, като се има предвид, че те не трябва да се използват като единствена крайна точка, най-използваните са:

  • ЛИЧНОСТ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕН ПРОФИЛ
    • Многофазен опис на личността на Минесота-2 (MMPI-II)
    • Клиничен многоаксиален опис на Millon (MILLON-II)
  • Справяне
    • Въпросник за справяне с болката (CAD-R)
    • Въпросник за стратегии за справяне (CSQ)
  • АНИСЕЗИЯ-ДЕПРЕСИЯ
    • Инвентаризация на болничната тревожност и депресия (HAD)
    • Инвентаризация на състоянието на тревожност (STAI)
    • BECK инвентаризация на депресията (BDI)
  • ОЦЕНКА И УВЕРЕНИЯ В ЛИЦЕТО НА БОЛКАТА
    • Инвентаризация за възприемане на болката и убеждения (PBAPI)
    • Визуална аналогова скала (VAS)
    • Въпросник за болката на McGill (MPQ-SV)

НАЧАЛЕН АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗБОР
невростимулация

ПРЕДОПЕРАТИВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА И ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ

След като пациентът бъде приет като подходящ, той ще бъде призован да се консултира със своя болен лекар, който ще отговаря за:

  • Извършване на предоперативна анестезиология, съгласно болничния протокол (аналитично, информирано съгласие (приложение I), ЕКГ, рентгенова снимка на гръдния кош ...)
  • Информирайте пациента за избраната техника и разрешете евентуални съмнения
  • Получаване на конкретно информирано съгласие за имплантиране на стимулация на гръбначния мозък (приложение II), както и за имплантиране на епидурални електроди от тестовата фаза
  • Поставете пациента в списъка на чакащите

ХИРУРГИЧЕН ИМПЛАНТ

  • Операционна зала: Операционна зала, предвидена със съответния медицински персонал
  • Имплантиране на лекар и асистент
  • Препоръчва се присъствието на анестезиолог
  • Рентгеноскопия
  • Имплант материал
    • Специфичен комплект: игла Tuohy, водеща тел, тунелни инструменти, фиксиращи елементи, крепежни елементи, подкожни електроди, имплантируем генератор, конци и други основни хирургически материали

ЕТАП I: ПЕРКУТЕН ЕЛЕКТРОДЕН ИМПЛАНТ (Тестова фаза). Целта е да се покрие поне 80% от зоната на болката.

ЕТАП II: ИМПЛАНТ НА ​​КРАЙНИЯ ГЕНЕРАТОР

Препоръчва се пробен период от една седмица, ако е благоприятен както за пациента, така и за екипа, пациентът е планиран за окончателен имплант (около 15 дни след пробната фаза).

  1. Поставяне на пациента в страничен декубитус
  2. Излагане на електроди и връзки
    1. Премахнете лумбалните скоби
    2. Изключете перкутанното удължение и го отстранете
  3. Генератор имплант
    1. Ако е възможно, избягвайте дясната долна част на корема (объркване с патология на цекума)
    2. Вземете под внимание предпочитанията на пациента
    3. Инфилтрация с локална анестезия
    4. Извършете подкожна торба
  4. Удължаване на електрода към подкожната торба с тунел
  5. Свързване на разширението към генератора
    1. Проверете дали написаната част на генератора е обърната към кожата
  6. Близо със самолети

ПРЕГЛЕДИ И СЛЕДВАЩИ ПРОВЕРКИ

  1. Първите 24 следоперативни часа
    1. Прием, информация на роднини
    2. Първоначална 24-часова почивка в леглото
    3. Диета и лекарства
      1. Включете протокол за лека и умерена следоперативна болка
      2. Цефазолин 1 грам/8h x 3 дози
  2. Ден 1
    1. Проверете рани, жизнени показатели
    2. Информация за пациента и семейството му
      1. Възможни промени в стимулацията при ходене, изправяне, седене
    3. Отчет за освобождаване от отговорност
      1. Номер за контакт
      2. Какво да правите при спешни случаи
      3. Избягвайте груби упражнения
      4. Ежедневно лечение във вашия здравен център
      5. Последователни посещения
        1. 1 седмица
        2. 1 месец
        3. 3 месеца
        4. 6 месеца
        5. Една година
      6. Специални грижи
        1. Шофиране
          1. Не шофирайте в непосредствения следоперативен период
          2. Не използвайте стимулация
          3. Първоначално избягвайте дълги пътувания
        2. Магнитните полета могат да повлияят на програмирането
          1. Консултирайте се с екипа преди и след ЯМР
        3. Те могат да активират устройства против кражба

При всяко посещение е важно да се извърши контрол на системата:

- Разпитайте невростимулатора

- Попитайте дали парестезиите продължават да покриват областта на болката

- Опитайте се да регулирате параметрите, за да спестите батерия

- Вижте състоянието на батерията

- Измерете импедансите

УСЛОВИЯ И РЕШЕНИЯ

Комуникацията с други медицински специалисти (неврохирургия, обща хирургия, микробиология, рентгенология) е необходима за разрешаване на възможни усложнения.

  1. Механични усложнения
    1. Счупване на електрода
    2. Миграция на електроди
    3. Проблеми с връзката

Решението на тези усложнения обикновено е хирургическа ревизия

  1. Хирургични усложнения
    1. Инфекция
    2. Изтичане на цереброспинална течност
    3. Хематом
    4. Епидурален хематом
    5. Декубитус
    6. Алергичен или имунен отговор към имплантиран материал
  2. Други
    1. Липса на аналгетична ефикасност
    2. Загуба на стимулация
    3. Неудобна или неприятна стимулация
    4. Стимулиране на нежелани зони

Инфекцията на джоба или пътя на електрода не е често усложнение, около 5%, най-сериозните процеси като менингит са дори по-редки, около 0,5%.

За профилактика се препоръчват скрупулозна асептика и профилактична антибиотична терапия (цефазолин 2 грама предоперативно и 3 дози следоперативно) както в пробната фаза, така и в окончателния имплант. Пациентите с диабет или имуносупресия са по-податливи на тези видове усложнения.

Правилното управление на това усложнение изисква ранно откриване от екипа по имплантиране и от пациента, който може да е първият, който го е открил. Потърсете признаци на възпаление (топлина, зачервяване, болка). В случай на подозрение е необходимо изчерпателно клинично изследване и, ако е необходимо, анализ на култури на заразената област, кръв и цереброспинална течност, ако е необходимо, за да се изключи менингит. Първоначално ще се започне емпирично лечение (аугментин.) И след това антибиотичната терапия ще се адаптира към резултатите от микробиологията. В повечето случаи ще е необходимо да изтеглите цялата система до разрешаването на процеса.

Изтичане на CSF/Главоболие

Трябва да се изследват признаци или симптоми на изтичане на ликвор, като главоболие, болки в кръста, признаци на Кернинг и Брудзински или повръщане.

Ще пристъпим към стандартното болнично лечение, което се състои от консервативно лечение първоначално с относителна почивка, незначителни аналгетици и кортикостероиди, ако не бъде разрешено, ще се извърши кръвен пластир.

Клинично се проявява като подуване с флуктуация и без температура или локални възпалителни признаци, може да причини дискомфорт на пациента. Тези усложнения са склонни да се реабсорбират сами, но по-големите изискват дренаж и компресираща превръзка.

Обикновено пациентът развива парапареза или пълна парализа на MMII. При най-малкото подозрение трябва да се извърши спешно КТ и спешна консултация с неврохирургия.

Той включва некроза на кожата в джоба на генератора. След като процесът е установен, е трудно да се модифицира неговата еволюция. Опитайте се да избягвате да правите прекалено малки джобове, опъващи конци и с малко мастна подложка, доколкото е възможно.

Липса на аналгетична ефикасност

Обикновено може да бъде по три причини:

1. Влошаване на симптомите или поява на нова причина за болка

2. Толерантност към стимулация

3. Неизправност на устройството

В случай, че пациентът усети стимулация, първото нещо, което трябва да направите, е да настроите устройството, докато се постигне аналгезия, в случай че пациентът не почувства стимулация, ще следваме един от тези алгоритми:

ОСНОВНО ПРОГРАМИРАНЕ НА НЕВРОСТИМУЛАЦИЯ

Невростимулаторът осигурява електрически импулси, които могат да бъдат определени от три параметъра:

1- Честота: Това е броят на импулсите в секунда (Hz), честотата влияе върху усещането за стимулация и комфорт. Обичайната честота е между 40 и 60 Hz, въпреки че някои пациенти се нуждаят от по-високи честоти, което се отразява на цената на батерията. Поради това се препоръчва да се използва най-малко честотата, с която пациентът се чувства комфортно.

2- Ширина на импулса: Това е продължителността на всеки импулс и се измерва в микросекунди (us). Колкото по-голяма е широчината на импулса, толкова повече набрани влакна са и толкова по-голяма е обхванатата площ.

3- Амплитуда: Силата или силата на всеки импулс се измерва във волта (V), по-голямата амплитуда се превръща в по-голяма интензивност на парестезия, пациентът ще почувства най-силната парестезия до точка, в която е неприятно. Амплитудата увеличава разходите експоненциално за разлика от другите два параметъра.

Основната цел на програмирането е да покрие адекватно (около 80% приблизително) болезнената зона с възможно най-малко разход на батерия.

Програмиране на полюси

Отрицателните полюси са отговорни за деполяризацията на сензорните влакна и усещането за парестезия в задните струни. Най-разпространеното програмиране е съхраненият полюс (+ - +), който въвежда електрическото поле в задните струни, пресичайки различните структури от епидуралното пространство. Възможно е да се пренасочи създаденото поле чрез добавяне на положителни полюси. Всеки активиран полюс, независимо от натоварването му, е отговорен за увеличаването на консумацията на батерията.