Храносмилателна система-Вътрешни раздели. Болница Санта Барбара. Пуертолано, Сиудад Реал.

КОРЕСПОНДЕНЦИЯ

Алехандро Репизо Ортега

Услуга на храносмилателната система

Болница "Вирген де ла Салуд"

Avda Barber 30, 45004 Толедо

Въведение

Кистозните лезии на панкреаса са сравнително честа находка при пациенти, подложени на образна диагностика. Увеличението на честотата на тези лезии през последните години е свързано с подобряването и по-лесния достъп до образни техники, преоценката на лезиите, първоначално класифицирани като хроничен панкреатит-панкреатични псевдокисти, и повишения интерес към тези патологии. По този начин в референтните центрове на трето ниво е описано, че през деветдесетте години операциите на панкреаса, извършени за тази индикация, представляват 16% от всички панкреатични резекции, докато в момента тя е нараснала до 30% [1].

Диференциална диагноза

Кистите на панкреаса включват хетерогенна група лезии с вроден, възпалителен, инфекциозен или туморен произход. Сред кистозните тумори има истински кисти като серозен и муцинозен цистаденом, кистозни дилатации на панкреатичните канали като интрадуктална папиларна муцинозна неоплазия (IPMN) или кистозни области на некроза в солидни тумори, като например в солидния псевдопапиларен тумор, туморната кистозна невроендокринна или понякога дуктален аденокарцином (Таблица 1). Основната цел при диагностицирането на тези лезии ще бъде разграничението между кистозните тумори от нетуморните лезии и при туморите диференциацията между доброкачествени и злокачествени или потенциално злокачествени лезии.

маса 1
Кистозни лезии на панкреаса
Псевдокиста
Конвенционална псевдокиста
Кистозна дистрофия
Псевдокиста с инфекциозен произход
Киста с муцинозен епител
Интрадуктален папиларен муцинозен тумор
Муцинозен цистаденом
Муцинозен цистаденокарцином
Мукоцел и задържащи кисти
Серозни кистозни тумори
Серозен цистаденом
Серозен цистаденокарцином
VHL-свързани кисти
Кисти с плосък епител
Лимфоепителна киста
Дермоидна киста
Киста на сквамозния канал
Кисти, ограничени от ацинарни клетки
Ацинарно-клетъчен цистаденокарцином
Ацинарен клетъчен цистаденом
Ендотелна киста
Лимфангиом
Некротични кисти при солидни тумори
Твърд псевдопапиларен тумор
Кистозен невроендоскринен тумор
Дуктален аденокарцином
Кистозна мезенхимна неоплазма
Други кистозни лезии
Кистозна хамартома
Ендометриозна киста
Вторични тумори
Вродени кисти
Други кистозни лезии

Псевдокиста на панкреаса. Лезия с възпалителен произход, която обикновено е покрита от неепителизирана стена, изградена от влакнеста и гранулираща тъкан [2], [3]. В класическите хирургични серии тя е описана като най-честата панкреатична кистозна лезия (70%). Следователно първият важен аспект в диференциалната диагноза ще бъде разграничаването му от други лезии, особено панкреатични кистозни тумори. За това ще бъде важно да се съберат данни като наличието в образни техники на възпалителни признаци в панкреаса на панкреаса или известна анамнеза за остър или хроничен панкреатит, въпреки че трябва да се има предвид, че понякога тези туморни лезии са причина за панкреатит [1] - [6].

Серозни цистаденоми. Тези лезии представляват 30% от панкреатичните кистозни тумори, открити в клиничната практика. От хистологична гледна точка те се характеризират с това, че са ограничени от епител с една линия кубоидни клетки, богати на гликоген. Тези пациенти имат средна възраст при диагноза 50 години с преобладаване на женския пол 4: 1 и обикновено са асимптоматични. Тази лезия обикновено се намира в тялото или опашката на панкреаса и по-рядко в главата. Най-честата форма е микрокистозната, образувана от добре дефиниран гъбест тумор, съставен от малки кисти, пълни с бистра течност. Много по-рядко се срещат макроцистичните форми. Злокачествената дегенерация на серозни цистаденоми на панкреаса е изключително рядка и поради това трябва да се разглежда и управлява като доброкачествени лезии [1-6].

Муцинозни цистаденоми. Той представлява 20% от панкреатичните кистозни тумори и се представя като добре дефинирана, закръглена лезия с дебела фиброзна капсула, заобикаляща кистозните пространства, които не комуникират с панкреатичния канал. От хистологична гледна точка най-характерната находка ще бъде наличието на субепителна строма с вретенови клетки, напомняща на стромата на яйчниците. При тези пациенти преобладава женският пол и те често са безсимптомни, като лезията се диагностицира случайно по време на преглед, извършен за друга индикация. Когато се появят симптоми, те са свързани с масовия ефект, който води до големи лезии [3]. Основният интерес при идентифицирането на тези тумори е, че това е потенциално злокачествена лезия, при която могат да съществуват различни степени на дисплазия, карцином in situ или инвазивен карцином. Наличието на инвазивен карцином варира според серията от 5% до 30%. Трябва да се има предвид, че инвазивният компонент може да бъде намерен в малка част от лезията, поради което се препоръчва хистологичен преглед на целия хирургичен образец [1] - [6].

Техники за изобразяване

Рентгенологичните находки, които обикновено се наблюдават при псевдокисти на панкреаса, са наличието на добре дефинирана панкреатична или перипанкреатична колекция, която понякога може да представи твърдо или полутвърдо съдържание поради детрит или септации. Остри или хронични възпалителни признаци често се наблюдават в съседния панкреас на панкреаса [7].

При серозния цистаденом поликистозната форма е най-честа (приблизително 70%), характеризираща се с натрупване на малки кисти и понякога (15%) може да се наблюдава калцифициран централен белег. Когато тези лезии се състоят главно от множество кисти, по-малки от 1 см, при конвенционалните образни техники може дори да изглежда като солиден тумор [7].

При муцинозните цистаденоми най-честата форма на представяне е макроцистична (80%) и рядко ще бъде мултиокуларна. Това обикновено са 4-5 см лезии и понякога с прегради вътре. В други случаи се наблюдават автентични туморни маси, свързани с кистозната лезия, дори може да се види поразително и неравномерно удебеляване на стената и калцификация на кистозната стена, придавайки вид на „яйчена черупка“. Тези данни предполагат злокачествена дегенерация [7].

Рентгенографските находки, които често се наблюдават при PCNMP, включват разширен и изкривен главен канал на панкреаса (обикновено с размер> 1 cm) и от време на време кистозни дилатации на вторичните разклонения, дължащи се както на производството на муцин, така и на проксималната обструкция на канала. RC-MPN се представят на изображенията като кистозни или мултицистични лезии, подобни на "грозде" в комуникация с неразширения главен канал на панкреаса. Кистозните лезии, свързани с този вид тумор, обикновено са малки, рядко> 2 cm; те се намират по-често в главата и провлака на панкреаса и в 39-64% от случаите са мултифокални лезии. Наличието на свързана солидна маса, възли или теменни нередности показва злокачествена дегенерация на тези лезии.

Ендоскопски техники

Ехоендоскопията чрез използване на високочестотен ултразвуков лъч и избягване на въздушни артефакти, които ограничават изследването на панкреаса при трансабдоминална ехография, позволява визуализация на малки лезии и подробна оценка на вътрешната архитектура на кисти [11] - [16].

Ендоскопският ултразвук е полезен при характеризирането на стената и съдържанието на псевдокистите на панкреаса и въз основа на това избора на най-добрата терапевтична процедура във всеки отделен случай. Много колекции от панкреатична течност, гледани при други техники за изображения, могат да съдържат твърд или полутвърд материал, който не се вижда при тези сканирания. Опитът за ендоскопски или перкутанен дренаж на тези лезии може да не е от полза при получаването на пълен дренаж и превръщането на стерилна колекция в заразена колекция [11] - [16] (Фигура 1).

Фигура 1

Панкреатична псевдокиста с ехогенен материал във вътрешността по отношение на детрит при пациент с тежък остър панкреатит.

online

Понякога серозните цистаденоми могат първоначално да бъдат класифицирани като твърди лезии чрез други техники за изобразяване. Възможно е чрез ендоскопски ултразвук да се наблюдава как тези лезии са съставени от множество микрокистозни лезии, придаващи вид на „пчелна пита“ или „бутер тесто“ [11] - [16] (Фигура 2).

Фигура 2

Серозен цистаденом с фини прегради вътре, които се събират в централен белег.

Ехоендоскопският вид на муцинозните лезии обикновено е макроцистичен и нелокулиран със септи, които го разделят на отделения. Наличието на множество папиларни инвагинации и париетални нередности предполагат злокачествена дегенерация на лезията (Фигура 3). При муцинозни лезии обаче предоперативното диференциране между доброкачествени и злокачествени лезии, освен ако не е очевидна масова или екстрапанкреатична туморна инвазия, е невъзможно, докато хистопатологичното изследване на целия хирургичен образец [11-16].

Фигура 3

Муцинозен цистаденом в тялото на панкреаса.

В IPMN ендоскопският ултразвук позволява да се идентифицира комуникацията на панкреатичния канал с кистозни лезии, да се визуализират малки лезии, да се оцени в детайли вътрешната архитектура и дори ранното откриване на стенни възли или теменни неравности, които не се виждат при други техники за изображения (Фигура 4) Ендоскопски се открива отворен папиларен отвор при 25-40% от PCMNI, чрез който се идентифицира спонтанно изтичане на слуз.

Фигура 4

Интрадуктална папиларна муцинозна неоплазма. Кистозна лезия при комуникация с допълнителен панкреатичен клон и с ехогенно съдържание по отношение на муцин.

Интрацистичен анализ на течности

В повечето случаи диференциалната диагноза на панкреатични кистозни лезии може да се направи въз основа на клинични данни и констатации в различните техники за образна диагностика. Но при подгрупа пациенти все още няма да е ясно дали лезията е псевдокиста или кистозен тумор, дали е серозна или муцинозна лезия, дали е PMNI или обструктивен хроничен панкреатит или дори цистаденома серозен или PPMN. В тези случаи ще бъде полезен анализът на интракистозна течност [16] - [18].

Цитологията често не успява да разграничи псевдокистите от кистозните тумори. Цитологичният анализ на аспирата при серозни цистаденоми е диагностичен само в 50% от случаите (наличие на кубоидни клетки с гликогеново оцветяване и без муцин) и при по-малко от 50% от муцинозни кисти, колонен епител и наличие на муцин. В допълнение, ниска отрицателна прогнозна стойност е описана в диагнозата злокачествена дегенерация [16] - [18].

При лезии, комуникиращи с панкреатичния канал, амилазата е повишена във вътрекистозната течност; както в псевдокисти, така и в MPN. При пациенти с добре документиран епизод на остър панкреатит, с единична кистозна лезия без прегради и повишена интракистозна амилаза, може да се постави диагнозата на псевдокиста на панкреаса [16] - [18].

Определянето на множество туморни маркери в интракистозната течност е използвано, за да се опита да увеличи диагностичната ефективност на аспирационната пункция на кисти на панкреаса. Стойността на CA 19-9 в интракистозна течност е противоречива и не изглежда много полезна. Най-широко използвани в практиката са интракистозните стойности на CEA: Увеличението над 800 ng/ml е надеждно за диагностициране на муцинозна лезия (чувствителност 48%, специфичност 98%); докато стойност по-ниска от 5 нг/мл позволява да се изключи муцинозната лезия (чувствителност 50%, специфичност 95%). Комбинацията от тестове, включително ендоскопски ултразвуков външен вид, не изглежда по-точна от изолираните стойности на CEA [16] - [18].

В клиничната практика ситуациите, при които изследването на интракистозна течност ще бъде особено полезно, са при асимптоматични пациенти, пациенти с висок хирургичен риск и при такива с персистиращи мултицистични лезии след лошо или лошо документиран епизод на остър панкреатит [16] - [18].

Лечение и проследяване

Фигура 5

Класификация на панкреатичните кистозни лезии.

БИБЛИОГРАФИЯ

Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D, Fernández del castillo C, Warshaw AL. Кистозни новообразувания на панкреаса. N Engl J Med 2004; 351: 1218-26.

Scheiman JM. Кистозна лезия на панкреаса. Гастроентерология 2005; 128: 463-9.

Sarr MG, Murr M, Smyrk TC, Yeo CJ, Fernández del Castillo C, Hawes RH, Freeny PC. Първични кистозни новообразувания на панкреаса: неопластични разстройства с нововъзникващо значение - въпроси без отговор. J Gastrtointest Surg 2003; 7: 417-28.

Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernández del Castillo C, Falconi M, Shimizu M et al. Международни консенсусни насоки за управление на интрадуктални папиларни муцинозни новообразувания и муцинозни кистозни новообразувания на панкреаса. Панкреатология 2006; 6: 17-32.

Khalid A, Brugge W. ACG практически насоки за диагностика и лечение на неопластични кисти на панкреаса. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2339-49.

О, HC, Kim MH, Hwang CY, Lee TY, Lee SS, Seo DW et al. Кистозни лезии на панкреаса: Предизвикателни проблеми в клиничната практика. Am J Gastroeneterol 2008; 103: 229-39.

Martínez-Noguera A, D´Onofrio M. Ултрасонография на панкреаса. Конвенционални изображения. Образи на корема 2006; 32: 136-49.

Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, Bolondi L, Bosio M, Calliada F et al. Насоки и препоръки за добра клинична практика за ултразвук с усилен контраст (CEUS) - Актуализация 2008. Ultraschall в Med 2008; 29: 28-44.

Rickes S, Wermke W. Диференциране на кистозни панкреатични новообразувания и псевдокисти чрез конвенционален и ехо-усилен ултразвук. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 761-6.

D´Onofrio M, Megibow AJ, Faccioli N, Malago R, Capelli P, et al. Сравнение на контрастираща сонография и ЯМР при показване на анатомични характеристики на кистозните панкреатични маси. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: 1435-42.

Брюж WR. Ролята на EUS в диагностиката на кистозни лезии на панкреаса. Gastrointest Endosc 2000; 52: S18-22.

Брюж WR. Оценка на панкреатични кистозни лезии с EUS. Gastrointest Endosc 2004; 59: 698-707.

Koito K, Namiero T, Nagakawua T, Shyonai T, Hirokawa N, Morita K. Самотен кистозен тумор на панкреаса: EUS-патологична корелация. Gastrointest Endosc 1997; 45: 268-76.

Sedlack R, Affi A, Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, Wiersema MJ. Полезност на EUS при оценката на кистозни панкреатични лезии. Gastrointest Endosc 2002; 56: 543-7.

Frossard JL, Amouyal O, Amouyal G, Palazzo L, Amaris J, Soldan M et al. Изпълнение на ендосонографска аспирация и биопсия с фина игла при диагностициране на панкреатични кистозни лезии. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1516-24.

Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S et al. Диагностика на панкреатични кистозни новообразувания: Доклад от съвместното проучване на панкреатичната киста. Гастроентерология 2004; 126: 1330-6.

van der Waaij LA, van Dullemen HM, Porte RJ. Анализ на кистозна течност в диференциалната диагноза на кистозни лезии на панкреаса: обобщен анализ. Gastrointest Endosc 2005; 62: 383-9.

Брюж WR. Трябва ли да се резецират всички кистозни лезии на панкреаса? Анализ на кистозна течност в диференциалната диагноза на кистозни лезии на панкреаса: мета-анализ. Gastrointest Endosc 2005; 62: 390-1.

Spinelli KS, Fromwiller Te, Daniel RA, Kiely JM, Nakeeb A, Komorowski RA et al. Кистозни панкреатични новообразувания. Наблюдавайте или оперирайте. Ann Surg 2004; 239: 651-9.

Handrich SJ, Hough DM, Fletcher JG, Sarr MG, Естествената история на случайно откритата малка проста киста на панкреаса: Дългосрочно проследяване и клинични последици. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 20-3.