Определение

Разширението на хранопровода е процедура, която се състои от въвеждане на аксесоари, изработени от различни материали и форми през лумена на хранопровода, като част от лечението на функционални или анатомични стриктури с различна етиология.

разширяване

Дисфагията е основният симптом, съобщаван от пациенти с обструктивна патология на хранопровода.

Клиничната история ни позволява, в по-голямата част от случаите, да поставим диагнозата.

Показания

В миналото разширяването на различни видове стеноза на хранопровода е ограничено и се дължи на липсата на налични инструменти. Това се промени с представянето на нови аксесоари.

Увеличаването на арсенала на разположение за лечение на стеноза и задоволителните резултати доведоха до по-широко използване на тази техника (1).

Повечето стриктури, които се случват, са вторични за рефлуксна болест и обикновено са лесни за управление с конвенционални свещи.

Има обаче и други по-сложни причини, които са свързани с по-висок процент на усложнения, като стеноза, вторична при поглъщане на каустици, чийто отговор на дилататорната терапия е променлив и в някои случаи може да изисква операция.

Постхирургичните (ларингектомия) и пострадиотерапевтичните стриктури са трудни за лечение поради анатомични промени, предизвикани от хирургическа намеса и фиброза вследствие на лъчева терапия.

Други патологии, податливи на лечение с дилататори, са стенози, вторични на склеротерапията, тези, които се появяват в местата на анастомозата (интерпозиция на дебелото черво) и тези, които се дължат на неопластична обструкция.

Последното изисква допълнително управление или с лазер, BICAP или протеза (2).

Съществува група по-рядко срещани лица, които също могат да се възползват от тази техника, като езофагеални пръстени, мембрани и някои нарушения на подвижността като орофарингеална дисфагия и дифузен спазъм на хранопровода (3).

Ахалазията заема специална глава като патология:

При което лечението с дилататори е валидна алтернатива, като целта му е да счупи долния езофагеален сфинктер.

Важно е да имате точна диагноза, преди да обмислите каквото и да е лечение. Степента на отговор варира между 70 и 80%. Обикновено са необходими повече от една дилатационна сесия, за да се получат тези резултати (4-6).

Дилатацията не е полезна в случаите, в които езофагеалната стриктура се дължи на външна компресия.

Преди да се извърши първата дилатационна сесия, хранопроводът, както и останалата част от горната част на храносмилателния тракт трябва да бъдат изследвани чрез ендоскопия или рентгенография с контрастно вещество.

Разширяването на хранопровода трябва да се разглежда като още един елемент при лечението на основното заболяване (например: рефлукс, неоплазия, нарушение на моториката).

Противопоказания

Острата перфорация на хранопровода е абсолютно противопоказание за разширяване на хранопровода.

Относителните противопоказания включват: коагулационни нарушения, напреднала белодробна болест, остър миокарден инфаркт, операция на хранопровода или скорошна лапаротомия, деформация на фаринкса или маточната шийка и аневризма на гръдната аорта.

Съпътстващата лъчева терапия не противопоказа дилатация на хранопровода. Взимането на биопсия също не предотвратява дилатацията (7-8).

Оборудване и техника

Днес можем да имаме няколко вида дилататори, проектирани и вградени в различни материали:

1. Меркурии:

2. Метални:

3. Термопластични и заострени:

4. Топки:

Наличните дилататори могат да бъдат разделени на две големи групи: тези, които се изтласкват през лумена на хранопровода, упражнявайки надлъжна и радиална сила за разширяване на стенозата (Хърст, Малоуни, Едер-Пуестоу и Савари) и балонните дилататори, които упражняват само радиална сила.

Раздвижващите устройства, които се натискат, от своя страна се разделят на тези, които не се нуждаят от водач като Хърст и Малоуни, и тези, които се прекарват върху водач като Eder-Puestow и Savary (9).

Балонните дилататори могат да бъдат преминати през направляваща жица или под пряко зрение през биопсичния канал на ендоскопа. Дължината на балона варира между 3 и 8 cm и е прикрепена към полиетиленов катетър, чиято дължина може да бъде между 60 и 200 cm (10).

Калибърът на дилататорите зависи от системата, която използваме, но можем да имаме от 7 F до 60 Fr.

При преглед на проучванията, сравняващи ефикасността на свещи и балони при лечението на доброкачествени стриктури, резултатите са противоречиви (11-12).

Различни видове дилататори могат да се използват в случай на ахалазия и когато резултатите се сравняват между пневматичния полиетиленов дилататор и надуваемия балон, резултатите са подобни.

Разширенията с водачи:

Те са особено полезни в случаите на дълги, тесни или изкривени стенози, също и при постхирургични стенози, когато има асоцииран дивертикул и при наличие на голяма хиатална херния. Флуороскопският контрол ни предоставя ценна информация, когато анатомичните равнини са променени или когато мястото на стенозата не може да бъде пресечено с ендоскопа (13). Понастоящем, с появата на ръководени поливинил дилататори, флуороскопията не винаги е необходима, когато трябва да се извърши дирижиране с ръководство.

Разширяването на хранопровода е процедура, чиято техника, макар и да не е плод на консенсус, зависи от опита и личното докосване на всеки ендоскопист. Преди дилатационна сесия пациентът трябва да има празен хранопровод и стомах. Трябва да се използва локална анестезия. Седацията не е задължителна, въпреки че е от голяма помощ при трудни процедури или при използване на насоки.

Калибърът на дилататора и броят на дилатациите зависи от всеки конкретен случай. Когато срещнем съпротива по време на процедурата, се препоръчва да се преминат максимум три дилататора на сесия с прогресивно увеличаване на диаметъра от 1 mm (общо 3 mm). Дилатациите трябва да се рестартират с последния използван номер (14-16). Ендоскопията след дилатация позволява да се оцени състоянието на лигавицата и да се открият усложненията рано.

Разширението на хранопровода подобрява и разрешава дисфагията в повечето случаи на доброкачествени стриктури. Когато достигнем диаметър между 39 и 45 Fr, дисфагията на практика изчезва (17).

В случай на пръстени или мембрани:

Като цяло е необходимо само да се премине разширител с голям калибър, за да се реши окончателно дисфагията.
При наличие на злокачествени стриктури отговорът на дилатацията обикновено е преходен.

Въпреки резултатите, получени при лечението на доброкачествени или злокачествени стриктури, дисфагията може да се повтори и да наложи нови дилатационни сесии.

Усложнения

Общият процент на усложнения е приблизително 0,3% на процедура.

Сложността на случая, видът на щепсела и опитът на ендоскописта са фактори, които могат да повлияят на процента на усложненията.

Основните усложнения на дилатацията са перфорация, кървене и аспирация. Преходната болка в гърдите е често срещана при много стегнати стриктури (18-19).

Може да се появи бактериемия след дилатация. Ролята на профилактичните антибиотици е противоречива (20).

Библиография

  • 1. Греъм Д.Й. Дилатация за лечение на доброкачествени и злокачествени стриктури на хранопровода. ln: Silvis SE (ed). Терапевтична стомашно-чревна ендоскопия. lgaku-Shoin, Ню Йорк, 1985.
  • 2. Сановски РА. Трудни езофагеални стриктури, пръстени и мрежи. Преглед на ендоскопията 1990; 7: 9-23.
  • 3. Сановски РА. Пневматична дилатация на долния езофагеален пръстен. Am J Dig 1970; 25U407-412.
  • 4. Vantrappen G, Janssens J. Да се ​​разширява или оперира? Това е въпросът. Gut 1983; 24: 1013-9.
  • 5. Ritcher JE. Хирургия или пневматична дилатация за ахалазия: сравнение глава в глава. Сега отговори ли се на всички въпроси? Гастроентерология 1989; 97: 1340-41.
  • 6. Spencer J. Achalasia cardia: дилатация или операция? Gut 1993; 34: 148-9.
  • 7. Палмър ЕД. Перорална протеза за лечение на нелечим карцином на хранопровода. Am J Gastroenterol 1973; 59: 487-98.
  • 8. Barkin JS, Taub S, Rogers Al. Безопасността на комбинираната ендоскопия, биопсия и дилатация при езофагеални стриктури. Am J Gastroenterol 1981; 76: 23-6.
  • 9. Dumon JF, Meric B, Sivac MV, Fleischer D. Нов метод за разширяване на хранопровода, използващ бужи Savary-Gilliard. Ендоскопия на гастроинтест 1985; 31: 379-382.
  • 10. Косарек РА. Хидростатична балонна дилатация на стомашно-чревни стенози: национално проучване. Ендоскопия на гастроинтест 1986; 32: 15-19.
  • 11. Cox JGC, Winter RK, Maslin SC, et al. Балон или буги за разширяване на бенинската езофагеална стриктура? Dig Dis Sci 1994; 39: 776-81.
  • 12. Yamamoto H, Hughes RW, Scroedher KW, et al. Лечение на бенинг езофагеална стриктура чрез Eder-Puestow или балонни дилататори; сравнение между рандомизирани и перспективни нерандомизирани проучвания. Mayo Clin Proc 1992; 67: 228-36.

Препратки

  • 13. Kadakia SC, Parker A, Carrougher JG, et al. Разширение на хранопровода с поливинилови буги с помощта на маркиран проводник без помощта на флуороскопия: актуализация. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1381-86.
  • 14. Boyce HW, Palmer DE. Техники на клиничната гастроентерология. Раздел II. Спрингфийлд, II: Чарлз Си Томас, 1975.
  • 15. Tulman AB, Boyce HW. Усложнения на разширението на хранопровода и насоки за тяхната профилактика. Gastrointest Endosc 1981; 27: 229-34.
  • 16. Лангдън DF. Правилото на три при разширяване на хранопровода. Gastrointest Endosc 1997; 45: 111.
  • 17. Сплечър JS. Усложнения на гастроезофагеална рефлуксна болест. ln: Castell DO, изд. Хранопровода. Бостън: Литъл, Браун и компания 1995; 533-4.
  • 18. Silvis SE, Nebel O, Rogers G, et al. Ендоскопски усложнения. Резултати от проучването на Американското общество за стомашно-чревна ендоскопия от 1974 г. JAMA 1976; 235: 928-30.
  • 19. Указания за ASGE. Разширение на хранопровода. Ендоскопия на гастроинтест 1998; 48: 702-4.
  • 20. Указания за ASGE. Антибиотична профилактика за стомашно-чревния край
Автор:

ЯКОБО ФЕРИС АЛЮРЕ
Гастроентеролог, Andes ISS Clinic, Barranquilla. Професор по вътрешни болести, Свободен университет