хипонатриемия

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Вестник на Испанската асоциация по невропсихиатрия

версия В он-лайн версия ISSN 2340-2733 версия В отпечатана версия ISSN 0211-5735

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. В том 31, № 4, Мадрид, Октомври/Декември, 2011

http://dx.doi.org/10.4321/S0211-57352011000400009В

КЛИНИЧНИ БЕЛЕЖКИ

Повтаряща се хипонатриемия, вторична за SSRI

Повтаряща се хипонатриемия, дължаща се на SSRI

Пабло Пурас Рико а, Естер Гомес Родригес род

център за психично здраве на Getafe
b Кратко хоспитализационно отделение по психиатрия. Университетска болница в Хетафе.

Целта на това проучване е да представи случая на 88-годишен мъж, който през последните три години е представил три епизода на хипонатриемия поради SIADH във връзка с употребата на лекарства, инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI), които са се нуждаели от болница допускане. В два от тези епизода пациентът е бил на съпътстващо лечение с тиазидни диуретици, като сертралин е антидепресантът, а в един от трите епизода пациентът е бил на лечение с циталопрам без съпътстващо диуретично лечение. Преглеждат се рисковите фактори за това усложнение, преглежда се литературата по въпроса и се установяват препоръки за контрол.

Ключови думи: Инхибитори на обратното поемане на серотонин, Сертралин, Циталопрам, Хипонатриемия, Синдром на неподходяща секреция на ADH.

Целта на тази статия е да представи 88-годишен мъж, който е страдал през последните три години от три епизода на хипонатриемия поради SIADH във връзка с употребата на инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI), и трите, които са се нуждаели от хоспитализация. В два от тези епизода пациентът е получавал съпътстваща терапия с тиазидни диуретици, като антидепресантът сертралин, който е включен, а в един от трите епизода пациентът е лекуван с циталопрам, без да има съпътстваща диуретична терапия. Преглеждаме рисковите фактори за това усложнение, литературата и предоставяме препоръки за контрол.

Ключови думи: Инхибитори на поглъщане на серотонин, сертралин, циталопрам, хипонатриемия, синдром на инапропропиат ADH.

Въведение

Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) са лесни за употреба, обикновено добре поносими и безопасни в случай на предозиране. Всичко това е допринесло за превръщането им в лекарства с първи избор при лечението на леко умерена депресия и тревожни разстройства. Тяхната ниска честота на странични ефекти също направи SSRIs група лекарства, широко използвани за лечение на депресия при възрастни хора. Те обаче са лекарства, които понякога могат да причинят някои сериозни странични ефекти, като хипонатриемия, диагноза, която е разпространена и при възрастните хора. Отчитане на случаи на хипонатриемия, причинена от антидепресанти, се увеличава с появата на SSRI и има проучвания, които сочат към по-висок риск от хипонатриемия със SSRIs в сравнение с други антидепресанти (1).

Хипонатриемията се определя като плазмена концентрация на натрий (натремия) по-малка от 136 mEq/L. Клиничните симптоми обикновено се проявяват с цифри под 130 mEq/L и се счита за сериозно състояние, което изисква прием, когато стойностите са по-ниски от 125 mEq/L. В диапазона 125-130 mEq/l най-честите симптоми са стомашно-чревни и с цифри под 125 mEq/l преобладават невропсихиатричните симптоми.

Патогенезата на хипонатриемията при пациенти, лекувани с антидепресанти, не е добре разбрана. Синдромът на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (SIADH) се появява в повечето от публикуваните случаи, като възможната причина за хипонатриемия вследствие на лечение със SSRI (2).

Представяме случая на пациент от мъжки пол, който е бил заподозрян в развитие на хипонатриемия поради SIADH вторично поради употребата на диуретици и SSRIs (сертралин) на два пъти, и хипонатриемия, вторичен след приема на SSRI (циталопрам) без свързан диуретик в един.

Клиничен случай

B.A.M., е 88-годишен мъж, който е приет в Службата по вътрешни болести, след като е бил насочен към спешното отделение от дневния център, в който ходи ежедневно, поради епизод на изключване от околната среда. Пациентът е вдовец от седем години, живее у дома с болногледач и има добра социално-военна подкрепа.

Следвайте обичайното лечение с: атенолол (25 mg/ден), ацетилсалицилова киселина (300 mg/ден), омепразол (40 mg/ден), нитроглицерин (пластир, 5 mg/ден), симвастатин (20 mg/ден), еналаприл ( 20 mg)/хидрохлоротиазид (12,5 mg) 1-0-½, тамсулозин (0,4 mg/ден), левотироксин (50 mcg-75 mcg-0), бромазепам (1,5 mg/нощ), сертралин (50 mg/ден от предходен ден, преди това 25 mg/ден).

Личната му история включва: HTN в лечение. Исхемична болест на сърцето (AMI през 1995 г.). Болест на периферните артерии при проследяване за съдова хирургия. Простатизъм с високо стабилен PSA. Хипотиреоидизъм при заместителна терапия. Дългогодишен депресивен синдром, в продължение на 10 години на лечение с бензодиазепини и с различни антидепресанти, винаги от неговия лекар за първична медицинска помощ (MAP). Няма друга психиатрична история. Пациентът е имал два предишни приема:

Прием преди три години в службата по вътрешни болести поради хипонатриемия (плазма Na 116 mEq/l), която се представи с функционално влошаване. Семейството съобщава за внезапно влошаване на състоянието на пациента два дни преди постъпване, с уринарна инконтиненция, частична дезориентация във времето и пространството, а също така е свързано с предполагаемо влошаване на симптомите на депресия на пациента с въвеждането на сертралин (75 mg/ден) 13 дни преди ( лошо настроение, чувство за непосредствена смърт, нощна възбуда). Извършено е ограничаване на водата и лечението с диуретик хидрохлоротиазид (50 mg/ден) и наскоро установеният сертралин (75 mg/ден) е спряно. Изписан е с Na Na кръв от 127 mEq/l. Основната диагноза при изписване беше "Хипонатриемия, вероятно поради диуретици".

Още едно второ приемане преди 20 месеца в Неврологичната служба след посещение на спешното отделение на болницата, съобщаващо чувство на замаяност с въртене на предмети у дома, без гадене или повръщане, с чувство на дискомфорт и чувство на слабост при ММII. Пациентът не е бил лекуван с никакъв диуретик и 15 дни преди постъпване антидепресантите са били въведени отново в обичайното му лечение (циталопрам 30 mg/ден) поради влошаване на симптомите му на депресия. Той е приет с плазмен Na от 114 mEq/l. Наред с други тестове, черепно-томографското сканиране не показва интра- или екстраксиални хеморагични лезии или лезии, заемащи пространство, и черепно-магнитен резонанс с умерена корова атрофия и супратенториални лезии на бялото вещество. Направено е ограничаване на водата и отнемане на циталопрам. Той беше изписан на 10 дни с Na 125 mEq/l и диагноза "Хипонатриемия поради SIADH, вторична за циталопрам".

Четири седмици преди настоящия прием, новата му MAP предписва сертралин 25 mg/ден за представяне на ниско настроение, тревожност и апатия. Пациентът е бил без антидепресант от последното приемане. Според семейството през тези седмици те го забелязват все по-непохватно на двигателно, брадипсихично ниво и с психомоторно инхибиране. В деня преди да отидете в спешното отделение, дозата се увеличава до 50 mg/ден поради липса на подобрение.

Пациентът е докаран в спешното отделение поради епизод на интензивна сънливост с продължителност около десет минути, която реагира само на болезнени стимули, след като се възстанови, той представя несвързан език. При аварийната оценка пациентът е в начална ситуация, без двигателен фокус и ориентиран във времето и пространството. Физикалният преглед не показва значими находки, а неврологичният показва само двигателна бавност и тенденция към сънливост. Допълнителните тестове показват хипонатриемия от 116 mEq/l, повишена осмоларност на урината (531 mOsm/kg) и намалена плазмена осмоларност (254 mOsm/kg). Рентгенова снимка на гръдния кош и ЕКГ, няма съответни находки.

Пациентът е приет във Вътрешни болести с диагноза тежка симптоматична хипотонична хипонатриемия, вторична на лечението с тиазиди, свързана със SSRI. Лечението със сертралин се спира, посочва се ограничаване на течностите с баланс и се предписва изотоничен физиологичен разтвор до нормализиране на плазмените нива на натрий.

След няколко дни прием, част от консултацията се прави в психиатричната служба за клинична оценка и решение относно антидепресантно медикаментозно лечение. Пациентът представя депресивна картина с високи нива на тревожност и интензивни хипохондрични страхове. И той, и семейството се нуждаят от друго антидепресантно лечение, тъй като през последните години в периодите, в които той е бил без лечение, е имало очевидно клинично влошаване. Решено е да се започне лечение с миртазапин 15 mg/ден с увеличение до 30 mg/ден след първата седмица на лечението и да се извършват седмични контроли на плазмените нива на натрий през първите 3-4 седмици и по-късно по-широко. При изписване се препоръчва и антихипертензивно лечение с еналаприл, като се избягват асоциации с тиазидни диуретици.

Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) са сред най-широко използваните лекарства с рецепта в Националната здравна система. Подобна преобладаваща употреба на тази фармакологична група предполага, че нискочестотните нежелани лекарствени реакции (НЛР), ако са клинично значими, могат да имат важно въздействие върху здравето на населението (1).

От появата на SSRIs са докладвани много случаи на хипонатриемия и SIADH, вторични след лечението с тези лекарства. Има случаи, описани в медицинската литература на хипонатриемия от всички SSRI в момента на пазара (5-7). Хипонатриемията обикновено се появява през първите седмици от лечението със SSRI, не зависи от дозата и нивата на натрий се нормализират скоро след прекратяване на лечението. Някои автори са прегледали и анализирали поредица от публикувани случаи на хипонатриемия поради SSRI (2, 5) и са стигнали до подобни заключения.

Представени са изобилие от случаи и доклади за хипонатриемия като страничен ефект на SSRIs, и особено при едновременно лечение с тиазидни диуретици, но публикуваните случаи на рецидив на този неблагоприятен ефект са много по-ограничени: Stovall et al (8) описват случая на 66-годишен пациент, който е развил SIADH с дулоксетин и последваща хипонатриемия с есциталопрам. Arinzon et al (9) описват случая на 87-годишен пациент, който е представил хипонатриемия с флувоксамин и впоследствие нови ниски нива на натрий след 16 месеца на лечение с пароксетин. Raphael et al (1) представиха случая на пациент, който представи хипонатриемия със сертралин и последваща SIADH с флуоксетин.

Въпреки че женският секс се счита за рисков фактор за появата на SIADH и хипонатриемия при лечение със SSRI, нашият случай е възрастен мъж. Някои проучвания показват, че влиянието на пола се дължи на по-ниското телесно тегло на жените, отколкото на мъжете, повече отколкото на други фактори, зависими от пола (11). Други проучвания посочват по-високата честота на нежеланите лекарствени ефекти като цяло, които жените имат и по-високата честота на депресия при жените като възможни обяснения 5 .

В представения случай съжителстват два от основните рискови фактори: напреднала възраст (88 години) и едновременната употреба на тиазидни диуретици и SSRI. Тази ситуация генерира много висок риск от хипонатриемия и тази, която евентуално влияе върху повторността на този неблагоприятен ефект въпреки промените в използвания SSRI.

Някои проучвания предполагат, че вторичната хипонатриемия при SSRI е феномен само при пациенти в напреднала възраст. Няколко физиологични промени в баланса на течности и електролити предразполагат възрастните хора към хипонатриемия от различни причини. В тази възрастова група максималният капацитет на разреждане и концентрация на бъбреците е нарушен и секрецията на ADH може да бъде леко увеличена (12). Въпреки че в съобщените случаи в Общността на Мадрид се говори за възрастови граници между 25 и 95 години, средната възраст е 69,8 и 75% от съобщените случаи са на възраст над 74 години (1).

Необходими са нови изследвания, за да се определи честотата на този неблагоприятен ефект, относителният риск от хипонатриемия и SIADH в различните възрастови групи и рискът, свързан с различните SSRIs.

Изглежда, че различните допускания на пациента се дължат на възстановяването на фармакологичните лечения, които самостоятелно или в комбинация са причинили сериозен страничен ефект с животозастрашаващ риск за пациента. Важно е общопрактикуващите лекари и специалисти, които се справят със SSRI, да повишат нивото на предупреждение относно този потенциално сериозен, но обратим неблагоприятен ефект.

Препоръката, която изглежда разумна след преглед на литературата, би била да се извършват периодични контроли на нивата на натрий в кръвта при възрастни хора, които започват лечение със SSRI и са на едновременно лечение с тиазидни диуретици, представят ниско тегло, ниски изходни нива на натрий в кръвта или общо влошаване появява се. Тези контроли трябва да се извършват особено през първите 3-4 седмици от лечението и впоследствие да се съхраняват на по-широко време.

Библиография

(1) R.A.M. Reacc Advers Medicam. Бюлетин на Центъра за фармакологична бдителност на Мадрид. Декември 2003 г .; 10 (3). [Връзки]

(2) Преместване на K, Leufkens H и cols. Асоциация между употребата на антидепресанти и хипонатриемия: проучване на контролен случай. Br J Clin Pharmacol 2002; 53 (4): 363-369. [Връзки]

(3) Чан TY. Медикаментозен синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон. Причини, диагностика и управление. Стареене на наркотиците 1997; 11 (1): 27-44. [Връзки]

(4) R.A.M. Reacc Advers Medicam. Бюлетин на центъра за фармакологична бдителност на общността в Мадрид. Декември 2006 г .; 13 (3). [Връзки]

(5) Liu BA, Mittman N, Knowles SR: Хипонатриемия и синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, свързан с употребата на селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин: преглед на спонтанните съобщения. Can Med Assoc J 1996; 155 (8): 1043. [Връзки]

(6) Romero S, Pintor L, Serra M и cols. Синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, дължащ се на циталопрам и велафаксин. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29 (1): 81-84. [Връзки]

(7) Nahshoni E, Weizman A, Shefet D, Pink N. Случай на хипонатриемия, свързана с есциталопрам. J Clin Psychiatry 2004; 65 (12): 1722. [Връзки]

(8) Stovall R, Brahm NC, Crosby KM. Повтарящи се епизоди на хидронатриемия, медиирана от обратното захващане на сердромеотонин, медиирана от инхибитор при възрастен пациент. Консултирайте се с Pharm. 2009; 24 (10): 765-8. [Връзки]

(9) Z. H. Arinzon, Y. A. Lehman, Z. G. Fidelman, I.I. Краснянски, Забавен рецидивиращ SIADH, свързан със SSRI. Анали на фармакотерапията, 2002; 36 (7-8): 1175-1177. [Връзки]

(10) К. Рафаел и Дж. Токеши. Хипонатриемия, свързана със сертралин и флуоксетин: доклад за случая. Хавайски медицински вестник. 2002; 61 (3): 46-47. [Връзки]

(11) Wilkinson T, Begg E, Winter A, Sainsbury R. Честота и рискови фактори за хипонатриемия след лечение с флуоксетин ИЛИ пароксетин при възрастни хора. J Clin Pharmacol. 47: 211-217. [Връзки]

(12) Kirby D, Ames D. Хипонатриемия и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин при пациенти в напреднала възраст. Int J Geriatr Psychiatry.2002; 17 (5): 491-2. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Пабло Пурас Рико
([email protected])

Получава се: 03/12/2011
Прието с модификации: 27.06.2011

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons