Хроничен ларингит, свързан с гастроезофагеален рефлукс. Перспективата на гастроентеролога
Албис Сесилия Хани де Ардила, д-р (1), д-р Херардо Андрес Гусман Рохас (2)
(1) Специалист по вътрешни болести, гастроентеролог. Университет на професор Javeriana. Болница Сан Игнасио, клиника Рейна София. Богота Колумбия.
(2) Специалист по вътрешни болести, сътрудник по гастроентерология. Университет Javeriana. Болница Сан Игнасио. Богота Колумбия.
Дата на получаване: 08-30-11 Дата на приемане: 09-15-11
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), хроничен ларингит (CL), мониторинг на рН на хранопровода, инхибитори на протонната помпа (PPI).
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се определя като състояние, при което рефлуксът на стомашно съдържимо причинява симптоми и/или усложнения (1); Основните му прояви са киселини и регургитация и това е, което наричаме типичен ГЕРБ; Известно е обаче, че ГЕРБ може да има нетипично представяне и според класификацията в Монреал това наричаме атипичен синдром, който включва синдром на рефлуксна кашлица, синдром на рефлуксна астма и синдром на рефлукс ларингит (две).
Хроничният ларингит е често диагностицирано заболяване и ГЕРБ е свързан като етиологичен фактор в него. Типичните симптоми на хроничния ларингит включват дисфония, фарингеален глобус, одинофагия, постоянна нужда от прочистване на гърлото, прекомерна храчка, затруднено преглъщане, киселини и умора в гласа. По принцип е трудно да се установи ясна връзка между симптомите на ларингит и епизодите на рефлукс, тъй като резултатите от използваните диагностични проучвания са противоречиви, пациентите не реагират на лечение с лекарства, които намаляват секрецията на стомашна киселина, т.е. инхибитори на протонната помпа (ИПП), ни кара да се замислим дали съществува такава връзка в случаите, диагностицирани от специалисти по УНГ.
Двата най-често използвани диагностични метода за хроничен ларингит са ларингоскопия и 24-часов мониторинг на рН на хранопровода. При ларингоскопия много от находките се приписват на хроничен рефлуксен ларингит; обаче, Hicks et al. (4), в своето проучване на разпространението на находките в хипофаринкса, свързани с гастроезофагеален рефлукс, установяват, че те са не само неспецифични, но и наблюдавани при здрави индивиди. По същия начин е описана голяма вариабилност на интеробсервър (3).
24-часовото наблюдение на рН на хранопровода е изследването, което трябва да се извърши при оценката на тези пациенти, в опит да се демонстрира връзката със симптомите на ларинкса. Но доказателствата от проучвания поставят под въпрос полезността на мониторирането на рН на хранопровода при установяване на връзка между събитията на рефлукс и симптомите на хроничен ларингит, например, разпространението на анормални находки при 15 различни серии пациенти, при които рН мониторирането с хипофарингеален сензор е само 38% (5). Joniau и сътр. (6) оценяват разпространението на рефлукс и ларингит при контролни индивиди и при пациенти с диагноза ГЕРБ-асоцииран ларингит, които са подложени на 24-часов мониторинг на pH на хранопровода с двойни сензори (фарингеален и езофагеален) и не откриват разлики в разпространението (P = 0,07) на анормални находки между пациенти с диагноза хроничен рефлукс ларингит и контролни индивиди.
В заключение, няма доказателства, които да демонстрират връзката между хроничния ларингит и ГЕРБ, нито има причинно-следствена връзка. Ларингоскопията е неспецифичен диагностичен метод с голяма вариабилност между сървърите и разпространението на анормални находки при 24-часово наблюдение на рН на хранопровода при пациенти със съмнение за хроничен ларингит поради ГЕРБ не е високо; това обаче може да се дължи главно на свръхдиагностиката на тази патология, базирана само на симптомите и резултатите от физикалния преглед. Лечението с ИПП при хроничен рефлукс ларингит е разочароващо, тъй като повечето контролирани проучвания не са показали полза от тази терапия над плацебо; Ясно е, че ИПП са най-ефективната терапия за нормализиране на излагането на хранопровода на киселина, което ни кара да повдигнем възможността, че по-голямата част от тези пациенти могат да имат некиселинен рефлукс или да нямат връзка с ГЕРБ.
И накрая, считаме, че въпреки че ГЕРБ може да бъде отговорен за някои епизоди на хроничен ларингит, не заболяването е най-често асоциирано и при тези пациенти, при които не се наблюдава адекватен отговор на лечение с ИПП и при които е импеданс pHmetry е отрицателен за установяване на тази връзка, ние сме длъжни да изключим други патологии, преди да настояваме за ГЕРБ като свързано или причиняващо симптомите на хроничен ларингит.
1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. Определението и класификацията на гастроезофагеалната рефлуксна болест в Монреал. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920. [Връзки]
2. Moore JM, Vaezi MF. Екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест: реални или въображаеми? Текущо мнение в гастроентерологията 2010; 26: 389-394. [Връзки]
3. Vaezi MF. Ларингеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест. Настоящи доклади по гастроентерология 2008; 10: 271-277. [Връзки]
4. Hicks DM, Ours TM, Abelson TI et al. Преобладаването на находките от хипофаринкса, свързани с гастроезофагеален рефлукс при нормални доброволци. J voice 2002; 16: 554-579. [Връзки]
5. Vaezi MF. Ролята на мониторинга на рН при екстраезофагеална гастроезофагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23 (Suppl 1): 40-49. [Връзки]
6. Joniau S, Bradshaw A, Esterman A, et al. Рефлукс ларингит: систематичен преглед. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 686-692. [Връзки]
7. Malhotra A, Freston JW, Aziz K. Използване на pH ? Импедансно тестване за оценка на пациенти със съмнителни екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 271-278. [Връзки]
8. PC Белафски, Postma GN, Koufman JA. Симптомите на ларингофарингеален рефлукс се подобряват преди промени във физическите находки. Ларингоскоп 2001; 111 (6): 979-981. [Връзки]
9. Vaezi MF. Хроничен ларингит, свързан с гастроезофагеален рефлукс: с. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136 (9): 914-915. [Връзки]
10. Qadeer MA, Phillips CO, Lopez AR, Steward DL, Noordzij JP, Wo JM, Suurna M, Havas T, Howden CW, Vaezi MF. Терапия с инхибитор на протонната помпа за предполагаем хроничен ларингит, свързан с ГЕРБ: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Am J Gastroenterol 2006; 101 (11): 2646-2654. [Връзки]
11. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, Spiegel JR, Iannuzzi RA, Crawley JA, Hwang C, Sostek MB, Shaker R. Лечение на хроничен заден ларингит с езомепразол. Ларингоскоп. 2006; 116 (2): 254-260. [Връзки]
12. Парк W, Hicks DM, Khandwala F, Richter JE, Abelson TI, Milstein C, Vaezi MF. Ларингофарингеален рефлукс: проспективно кохортно проучване, оценяващо оптималната доза терапия с инхибитор на протонната помпа и предиктори за терапия на отговора. Ларингоскоп 2005; 115 (7): 1230-1238. [Връзки]
Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution