Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Насоки за управление на клапни сърдечни заболявания. Eur Heart J. 2017 21 септември; 38 (36): 2739-2791. doi: 10.1093/eurheartj/ehx391. PubMed PMID: 28886619.

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC насоки за лечение на пациенти с клапна сърдечна болест: доклад на Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация на работната група за практически насоки. J Am Coll Cardiol. 2014 юни 10; 63 (22): e57-185. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.536. Epub 2014 март 3. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014 юни 10; 63 (22): 2489. Грешка в дозировката в текста на статията. PubMed PMID: 24603191.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Сърдечно заболяване, характеризиращо се с наличието на ретрограден поток на кръвта от аортата към лявата камера в резултат на дефектно затваряне на листовките на аортната клапа. Първичната регургитация се дължи на унищожаване или вроден дефект на листовките, с вторично разширение на изходящия тракт, клапанния пръстен и възходящата аорта, докато вторичната регургитация е резултат от разширяване на клапанната пръст и възходяща аорта.

Причини: вродени (бикуспидална клапа, квадрикуспидална клапа, пролапс на клапаните на клапата, причинени от дефект на камерната преграда); вторично разрушаване на клапата в контекста на подклапна стеноза; Инфекциозен ендокардит (активен или с анамнеза за това); системни заболявания на съединителната тъкан (ревматични сърдечни заболявания, RA, анкилозиращ спондилит); дегенерация (калцификация, фиброза); дилатация или дисекция на възходящата аорта (артериална хипертония, синдром на Марфан и други подобни, атеросклероза, възпаление, травма, дегенерация на миксоматозна клапа); лекарствено увреждане на листовки; сифилис.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. Симптоми: в случаи на остра клапна недостатъчност се наблюдава намаляване на кръвното налягане, особено диастолично, с внезапно начало, заедно с тахикардия и прогресираща диспнея. В случаите, причинени от аортна дисекация, симптомите на основното заболяване се появяват главно → Глава. 2.23.1). Хроничната аортна регургитация е асимптоматична в продължение на много години. Дори в тежки случаи дискомфортът е дискретен, като чувство на умора.

2. Признаци: повишена амплитуда на кръвното налягане (с високо систолично налягане и от време на време некорируемо диастолично налягане), винаги с широк и подскачащ пулс (пулс на чук във вода). Понякога дикротичен пулс (по-лесно осезаем в брахиалната или бедрената артерия, отколкото в каротидната артерия); I сърдечен звук обикновено лесен за аускултация (при остра недостатъчност може да бъде намален); увеличаване (патология на аортата) или намаляване (патология на аортните листчета) на аортния компонент на II сърдечен звук; decrescendo холодиастоличен шум, обикновено по-интензивен в областта на лявата граница на гръдната кост) → Глава. 1.3.2.2; Шумът на Остин Флинт: диастолично къркорене, причинено от относителна стеноза на митралната клапа; често систоличен шум на изтласкване в зоната на аускултация на аортната клапа (причинен от увеличен ударен обем на изтласкване в резултат на относителна стеноза на аортния изходен тракт).

3. Естествена история: при остра недостатъчност това ще зависи от основното заболяване. Хроничната недостатъчност обикновено протича безсимптомно в продължение на повече от 10 години. Рискът от сърдечна смърт в този период и при нормален LVEF е NYHA е 25% годишно. Част от пациентите с тежка асимптоматична недостатъчност могат да развият необратима дисфункция на лявата камера.

Те се определят въз основа на типичните симптоми и резултатите от ехокардиографското изображение.

1. ЕКГ: особености на систолното претоварване и хипертрофия на лявата камера, митрална Р вълна, често камерни аритмии.

2. Рентгенография на гръдния кош: описано е разширяването на лявата камера, разширяването на възходящата аорта и аортната дъга. При остра недостатъчност, конгестия в белодробната циркулация със силуета на нормалното сърце.

Ехокардиографията, съчетана с клиничната картина, дава възможност за диагностициране на аортна регургитация със специфичност, близка до 100%. Причините за унищожаването на листовките и разширяването на възходящата аорта изискват диференциална диагноза.

1. Лека или умерена недостатъчност: асимптоматична и с нормална систолна функция не изисква лечение.

2. Тежка хронична недостатъчност: избор на метод на лечение → Фиг. 8-2.

1. Тежката симптоматична регургитация изисква спешно хирургично лечение: заместване на клапа с механична протеза или аортен хомографт, ако е необходимо, с имплантиране на възходяща аортна протеза. В случаите с некалцифицирани листчета и дилатация на аортния корен, като алтернатива на подмяна на клапана, помислете за ремонт на клапата в специализиран център за препоръки. Съдоразширяващите лекарства трябва да се прилагат преди операция. Интрааортната контрапулсация е противопоказана.

2. Хронична недостатъчност: показания за операция → Фиг. 8-2.

1. Вазодилататорни лекарства (препарати → Глава 2.20, Таблица 20-7): еналаприл в доза 10-20 mg 2 × d или квинаприл 10-20 mg/d:

1) при пациенти с тежка недостатъчност и запазена систолна функция на лявата камера

2) при останалите пациенти с противопоказания за операция или пациенти, които не се съгласяват на хирургично лечение. При пациенти със синдром на Марфан и разширяване на възходящата аорта, помислете за приложението на β-блокери и/или антагонисти на ангиотензиновите рецептори.

2. Профилактика на инфекциозен ендокардит → глава. 2.13.

При симптоматични пациенти с консервативно лечение, 5-годишната преживяемост е 30% при клас III/IV по NYHA и 70% при клас II по NYHA. .

таблици и фигури

клапа

Фиг. 8-2. Действие при хронична аортна регургитация (съгласно насоките на ESC и EACTS 2017, модифицирано)

Таблица 8-4. Ехокардиографско наблюдение на еволюцията на асимптомната регургитация на аортната клапа

Степен на недостатъчност

Функция на лявата камера

Контролна честота

Леко или умерено

LVEF и нормални диаметри на лявата камера

Ежегодно, трансторакално проучване на всеки 2 години

LVEF и нормални диаметри на лявата камера

LVEF и/или диаметър на лявата камера, значително променени или близки до граничните стойности (за операция)

На всеки 3-6 месеца b

DTDVI> 70 mm или DTSVI> 50 mm

Поне на всеки 3-6 месеца c

a Първото контролно посещение 3-6 месеца след поставяне на диагнозата. Необходимо е стриктно наблюдение на тези пациенти, насочено към откриване на евентуални симптоми на клапно заболяване, както и проследяване на динамиката на промените в диаметъра и функцията на лявата камера.

b В неубедителни случаи определянето на нивата на натриуретичен пептид от тип В в кръвта може да бъде полезно (повишаването на неговата концентрация може да показва влошаване на функцията на лявата камера).

c Помислете за хирургично лечение.

LVAD - краен диастоличен диаметър на лявата камера, LVDT - краен систоличен диаметър на лявата камера, LVEF - фракция на изтласкване на лявата камера