Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Междуобществен консенсус за управление на периферните артериални заболявания (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 Допълнение 1: S1-75. Epub 2006 ноември 29. PubMed PMID: 17140820.

ЕТИОПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ Върх

Атеросклерозата е причина за> 90% от случаите на стеноза/обструкция на каротидната артерия и на повечето стенози на гръбначните артерии. Редки причини: лъчева терапия, системен васкулит, дисекция и фибромускулна дисплазия. Клиничният ход на стенозата на каротидната или вертебралната артерия може да бъде асимптоматичен или симптоматичен.

При симптоматична стеноза на каротидната артерия през последните 6 месеца са се появили фокални неврологични симптоми, като преходни исхемични атаки (TIA) или инсулт:

1) От страната, противоположна на стенозата, парезата или парализата, се развиват промени в усещането

2) нарушения на говора в случай на стеноза на доминиращата артерия на полукълбото

3) зрителни смущения от страна на стенозата.

Понякога каротиден шум може да бъде открит на нивото на долночелюстния ъгъл в случай на стеноза> 50%. Ако стенозата е> 90% или запушването е завършено, шумът обикновено не се чува.

Симптоматичната стеноза на гръбначната артерия може да причини инсулт на задната територия на мозъчното кръвообращение или вертебробазиларна недостатъчност. Те могат да бъдат преходни и да се състоят от шум в ушите, загуба на слуха, нарушения на походката (най-често с отклонение от страна на дисфункцията на слуха), внезапни и повтарящи се епизоди на загуба на сила в долните крайници с падания, субективно или обективно световъртеж, потъмняване на зрението с продължителност от няколко секунди или усещането за вълнообразно движение на наблюдаваните обекти. Постоянството на церебеларните симптоми, симптомите на багажника или промяната на зрението от кортикален произход предполагат развитието на фокус или огнища на инфаркт.

За локализиране и оценка на степента на стеноза е достатъчно ултразвуковото изследване с цветен доплер. Ангио-ЯМР и ангио-КТ са полезни за оценка на каротидните артерии, особено в техните вътречерепни сегменти, откриване на области на мозъчен инфаркт, както и морфологична оценка на възможни лезии в каротидните артерии. ЯМР има по-добра чувствителност от CT при разграничаване на исхемичен от хеморагичен инсулт. Ангиографията, поради риска от усложнения, се използва като част от терапевтичния процес или когато другите изследвания не позволяват да се установи степента на стеноза. Поради тази причина обикновено е етап от терапевтичния процес, ако пациентът е кандидат за реваскуларизация чрез имплантиране на каротиден стент.

Алгоритъм за управление на стеноза на каротидната артерия → Фиг. 28-1.

1. Контрол на рисковите фактори за атеросклероза → глава. 2.3. Статини при всички пациенти със стеноза, също и в асимптоматични случаи. Правилно контролирайте захарен диабет. Пълно въздържане от тютюн.

2. Антитромбоцитарно лечение: всички пациенти, с изключение на асимптоматични пациенти с висок риск от кървене, трябва да приемат ASA 75-325 mg/ден за цял живот. В случай на противопоказание, клопидогрел 75 mg/ден (препарати → глава 2.5.2, таблица 5-10). Свържете два антиагреганта през първите 30 дни след ангиопластика. След ендартеректомия обикновено се използва 1 антитромбоцитно лекарство.

При вземането на решение за вида на реваскуларизацията опитът и резултатите, получени в конкретния център, са от особено значение.

1. Стеноза на каротидната артерия: хирургична резекция на стенозиращата плака (ендартеректомия) или артериална ангиопластика със стентиране. В много случаи лечението и с двата метода е възможно, ако центърът отговаря на изискванията за качество по отношение на броя на процедурите годишно и степента на усложнения. При останалите пациенти изборът на метод зависи от характеристиките на всяка интервенция и нейните потенциални ползи и усложнения (→ фиг. 28-1) .

2. Стеноза на вертебралните артерии: При симптоматична стеноза на вертебралната артерия (≥50%) в екстракраниалната част може да се обмисли интраваскуларно лечение, ако исхемичните атаки се повтарят въпреки оптималното медикаментозно лечение (ограничени данни за ефикасността му). При асимптоматична стеноза реваскуларизацията не е показана независимо от степента на стеноза. Във всички случаи се изисква оценка на всички съдове, доставящи артериален поток към мозъка, включително както сънните артерии, така и гръбначната артерия от противоположната страна.

таблици и фигури

Зареждаща доза (без предварително лечение с това лекарство) 150-300 mg (за предпочитане като таблетки без покритие, дъвчете), iv.: Лизин ацетилсалицилат 75-250 mg; след 75-100 mg/d дългосрочно

Зареждаща доза 300-600 mg (600 mg в ICP, 300 mg в случай на фибринолиза при пациенти на 75 години, след това 75 mg/ден

60 mg натоварваща доза, след това 10 mg 1 × d e

180 mg натоварваща доза, след това 90 mg 2 × d

2,5 mg VSc на всеки 24 часа (при пациенти, получаващи стрептокиназа 1 при IV доза)

При STEMI чрез инжектиране iv. периоперативно 0,5 mg/kg; в NSTEACS 1 mg/kg VSc на всеки 12 часа b

Нефракциониран хепарин h, т.е.

60-70 IU/kg (макс. 5000 IU) в iv инжекция, след това 12-15 IU/kg/h (макс. 1000 IU/h) в непрекъсната инфузия; поддържайте aPTT на 1,5-2,5 × ULN

Само периоперативно приложение: в случай на спешна инвазивна стратегия 0,75 mg/kg при iv инжекция, след това 1,75 mg/kg/h при непрекъсната инфузия до 4 h след интервенцията

GP IIb/IIIa h рецепторен блокер

0,25 mg/kg чрез iv инжекция, след това 0,125 µg/kg/min (макс. 10 µg/min) чрез iv инфузия. за 12 часа

180 µg/kg болус iv. 2 пъти в рамките на 10 минути, след което 2,0 µg/kg/min се влива в продължение на 18 часа

25 µg/kg за 3 min iv., След това 0,15 µg/kg/min в инфузия за 18 h

a Няма нужда да се променя дозата, ако eTFG ≥15.

b Няма данни за употребата му, ако eTFG c Не използвайте, ако eTFG d Не използвайте при фибринолитично или консервативно лечение на инфаркт на миокарда (в случай на вторичен PCI, сменете клопидогрел на тикагрелор 48 часа след фибринолиза).

e При телесно тегло ≤60 kg натоварващата доза е 5 mg 1 x d; Противопоказан при пациенти след инсулт и не се препоръчва при пациенти на възраст ≥75 години (ако е необходимо, прилагайте 5 mg 1 x d).

f Не е посочено, ако eTFG g Не използвайте при първичен PCI в STEMI; При пациенти, подложени на PCI по време на процедурата, приложете единична доза UFH чрез iv инжекция. (70-85 IU/kg или 50-60 IU/kg в случай на едновременна употреба на инхибитор на GP IIb/IIIa).

h Дозировка в случай на консервативно лечение: както при фибринолиза (→ Таблица 5-11).

i Не променяйте дозировката при хронично бъбречно заболяване.

j Ако eTFG ≥30 и ≤60, намалете скоростта на инфузия до 1,4 mg/kg/h; не се препоръчва, ако eTFG k Няма специфични индикации за употреба и промяна на дозата при хронично бъбречно заболяване, но рискът от кървене трябва да бъде оценен, ако eTFG l Ако eTFG m Да eTFG 2), STEMI - миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента, NSTEACS - остър коронарен синдром без елевация на ST сегмент, aPTT - активирано частично тромбопластиново време

Съгласно насоките ESC 2015 (STEACS) и 2017 (STEMI).

стеноза

Фиг. 28-1. Алгоритъм за управление на стеноза на каротидната артерия (съгласно насоките на ESC и ESVS 2017, модифициран)