Превод на статии
Насоки на ESPEN за парентерално хранене: хирургия
M. Braga1, O. Ljungqvist 2, P. Soeters 3, K. Fearon 4, A. Weimann 5, F. Bozzetti 6
Обобщение
В съвременната хирургическа практика се счита за желателно да се прилага протокол за засилено възстановяване на пациентите, един от аспектите на които е осигуряването на нормално хранене между един и три дни след хирургичната процедура.
В резултат на това има малка възможност за рутинно периоперативно изкуствено хранене. Само малка част от пациентите се възползват от тази терапия, предимно тези, които са изложени на риск от усложнения след операцията.
Основната цел на периоперативната хранителна подкрепа е да намали отрицателния протеинов баланс, избягвайки недохранването, така че да се поддържат мускулните, имунните и когнитивните функции и да се подобри следоперативното възстановяване.
Няколко проучвания показват, че прилагането на парентерално хранене в продължение на 7 до 10 дни предоперативно подобрява следоперативните резултати при силно недохранени пациенти, които не могат да бъдат адекватно хранени през устата или ентерално. Напротив, употребата му при добре хранени пациенти или такива с лек хранителен дефект не показва ползи и в някои случаи увеличава заболеваемостта.
Следоперативно парентерално хранене
Следоперативното парентерално хранене се препоръчва при тези, които не могат да отговорят на своите калорични нужди през устата или ентерално през първите 7 до 10 дни.
При пациенти, които се нуждаят от постоперативно изкуствено хранене, първият избор е ентерално хранене или комбинация от ентерално хранене и парентерално добавяне.
Основната грижа при даването на мазнини и въглехидрати при парентерално хранене не е прекомерното хранене. Понастоящем използваната формула от 25 kcal/kg идеално телесно тегло осигурява приблизително приблизително количество дневни енергийни нужди и разходи. В условия на силен стрес изискванията могат да бъдат близо до 30 kcal/kg идеално телесно тегло.
При пациенти, които след операция не могат да се хранят ентерално и при които се изисква цялостно или почти цялостно парентерално хранене, трябва да се дава пълна добавка от витамини и микроелементи в дневни дози.
Ключови думи: парентерално хранене, енергия, липиди, протеини, аминокиселини.
Резюме
В съвременната хирургическа практика е препоръчително пациентите да се управляват в рамките на подобрен протокол за възстановяване и по този начин да ги накарат да ядат нормална храна в рамките на 1–3 дни. Следователно има малко място за рутинно периоперативно изкуствено хранене. Само малка част от пациентите могат да се възползват от такава терапия. Това са предимно пациенти, които са изложени на риск от развитие на усложнения след операция. Основните цели на периоперативната хранителна подкрепа са да се сведе до минимум отрицателният протеинов баланс чрез избягване на глада, с цел поддържане на мускулна, имунна и когнитивна функция и да се подобри следоперативното възстановяване.
Няколко проучвания показват, че 7–10 дни предоперативно парентерално хранене подобрява следоперативния изход при пациенти с тежко недохранване, които не могат да бъдат адекватно перорално или ентерално хранени. И обратно, употребата му при добре подхранени или леко недохранени пациенти е свързана или без полза, или с повишена заболеваемост.
Следоперативното парентерално хранене се препоръчва при пациенти, които не могат да отговорят на своите калорични нужди в рамките на 7–10 дни перорално или ентерално. При пациенти, които се нуждаят от постоперативно изкуствено хранене, ентералното хранене или комбинация от ентерално и допълнително парентерално хранене е първият избор.
Основното съображение при прилагането на мазнини и въглехидрати при парентерално хранене е да не се прехранва пациента. Често използваната формула от 25 kcal/kg идеално телесно тегло дава приблизителна оценка на дневните енергийни разходи и нужди. При условия на тежък стрес изискванията могат да достигнат 30 kcal/kg идеално телесно тегло.
При тези пациенти, които не могат да се хранят по ентерален път след операция и при които се изисква пълно или почти общо парентерално хранене, ежедневно трябва да се допълва пълен набор от витамини и микроелементи.
Ключови думи: парентерално хранене, енергия, липиди, протеини, аминокиселини.
Обобщение на препоръките
Афера
препоръки
Клас
Брой
Показания
Приложение
Тип формула
При тежки условия на стрес изискванията могат да достигнат 30 kcal/kg идеално телесно тегло.
Наблюдения ПрелиминАрес
В съвременната хирургическа практика се счита за желателно да се прилага протокол за засилено възстановяване на пациентите, един от аспектите на които е осигуряването на нормално хранене между един и три дни след хирургичната процедура. В резултат на това има малка възможност за рутинно периоперативно изкуствено хранене.
Само малка част от пациентите се възползват от такава терапия, предимно тези, които са изложени на риск от усложнения след операция, например тези, които са претърпели значителна загуба на тегло, които имат много нисък индекс на телесна маса (ИТМ) (по-малко от 18,5 - 22 kg/m2, в зависимост от възрастта) или проявява възпалителна активност.
Ако пациентите вече са развили инфекциозни усложнения, обикновено е необходима изкуствена хранителна подкрепа. Трудно е и вероятно е неприемливо от етична гледна точка да се раздели този клас пациенти на подгрупи, така че някои да получават хранителна подкрепа, а други не.
Основната цел на периоперативната хранителна подкрепа е да намали отрицателния протеинов баланс, избягвайки недохранване, така че да се поддържат мускулните, имунните и когнитивните функции и да се подобри следоперативното възстановяване.
Енергийните субстрати могат да се дават ентерално или парентерално. Няколко проучвания1-24 предполагат, че резултатите са по-добри, когато поне част от изискванията на пациента са изпълнени ентерално.
Има частично съгласие, че парентералното хранене, когато се прилага на пациенти, които също са ентерално толерантни или които не са недохранени, често причинява повече вреда, отколкото полза. Предполага се, че този лош резултат не може да се обясни само с факти като хипералиментация, която често се дава на пациенти в по-стари проучвания, или факта, че им се дават само въглехидрати като енергиен източник или не контролират адекватно глюкозата си.
Но строго контролиран мета-анализ по отношение на споменатите фактори:
Той не потвърждава никакъв вреден ефект от парентералното хранене (PN) 25. В случаи на продължителна стомашно-чревна дисфункция, PN трябва да се прилага, докато се върне адекватна ентерална функция.
Най-важните ситуации, при които има противопоказание за ентерално хранене (и следователно изискват цялостно парентерално хранене), са чревна непроходимост, малабсорбция, множество фистули с голям поток, чревна исхемия, тежък шок с лоша перфузионна спланхнична и фулминантна сепсис24.
За да се планира правилно хранителен режим на подкрепа при пациенти, подложени на операция, е необходимо да се разберат основните промени, които нараняването предизвиква в метаболизма на тялото. Освен това, скорошни проучвания показват, че отговорът на хранителната подкрепа се влияе не само от самата операция, но и от много от рутинните периоперативни практики, някои от които оказват важно влияние върху начина, по който следоперативният пациент толерира хранителната подкрепа26.
Хирургията, както всяко друго увреждане на тялото, причинява поредица от реакции, които включват освобождаване на стресови хормони и възпалителни медиатори.
Това освобождаване на медиатори в кръвта има голямо влияние върху метаболизма на тялото. Това причинява, например, катаболизма на гликоген, мазнини и протеини, с освобождаването на глюкоза, свободни мастни киселини и аминокиселини в кръвта, така че субстратите да бъдат частично отклонени от нормалните задачи, които имат, когато няма състояние на стрес (например при физически усилия), за да се изпълни задачата да се инициира адекватна лечебна реакция.
За вашето оптимално възстановяване и заздравяване на рани:
Тялото трябва да бъде добре подхранено и да може да мобилизира адекватни субстрати, които се получават, до голяма степен, от мускулни и мастни тъкани, използвайки хранителна подкрепа, за да позволят синтеза на протеини от остра фаза, бели клетки, фибробласти, колаген и друга тъкан компоненти, необходими в засегнатата област.
Последните проучвания показват, че мерките за намаляване на стреса от операцията могат значително да намалят следоперативната инсулинова резистентност, вероятно увеличавайки способността за понасяне на нормалното хранене, но в същото време позволявайки на пациентите да се възстановят по-рано, дори след интервенции. Ефектите върху заболеваемостта и смъртността все още не са напълно проучени.
Тези програми за подобрено възстановяване след операция26 включват множество компоненти, които се стремят да намалят стреса и да улеснят възстановяването на функциите. Те включват предоперативна подготовка и медикаменти, баланс на течности, специални режими на анестезия и следоперативна аналгезия, периоперативно хранене и ранна мобилизация26.
Традиционно много пациенти, подложени на големи стомашно-чревни резекции, получават големи количества интравенозни кристалоиди по време и след операцията. Предполага се, че по този начин се прилагат прекомерни течности и електролити, което води до значително наддаване на тегло и оток.
Предполага се също, че подобно претоварване е важна причина за следоперативен паралитичен илеус и забавено изпразване на стомаха27-29. Когато течностите бяха ограничени до това, което беше строго необходимо за поддържане на баланса на сол и течности, изпразването на стомаха се нормализира по-рано и пациентите успяха да понасят нормалното хранене и имаха движение на червата няколко дни по-рано от тези, подложени на принудителен положителен баланс.
Тези твърдения обаче не са получили адекватно потвърждение в следващите проучвания26,30.
Неблагоприятните ефекти на опиоидите, използвани за облекчаване на болката, могат да бъдат избегнати или значително намалени чрез използване на епидурална аналгезия в комбинация с обща анестезия. Това особено подобрява когнитивната функция и чревната перисталтика.
През последните години традиционното правило за гладуване през нощта преди планова операция е изоставено.
Тази традиция не се основава на достатъчна и солидна информация31, докато са получени по-солидни доказателства за ползите и отсъствието на опасност, ако пациентът има право да пие свободно течности до два часа преди анестезия32.
В резултат на това много общества по анестезиология са променили своите препоръки относно гладуването33.
Тази промяна в препоръките се подкрепя и от липсата на данни (доказателства), доказващи, че гладуването намалява риска от бронхоаспирация. Разрешаването на пациентите да пият течности също облекчава усещането за жажда, за което много пациенти съобщават, че се чувства преди операцията.
През последното десетилетие метаболитните ефекти, причинени от операция, са подробно проучени при човек, който е гладувал от нощта преди процедурата и в сравнение с това, което се случва, когато лицето получава храна34.
Храната преди елективна операция може да бъде доставена под формата на въглехидратно количество, достатъчно голямо, за да предизвика инсулинов отговор, подобен на този, получен след нормално хранене.
Инсулиновата чувствителност се увеличава, когато това лечение се прилага преди стресът от хирургична травма да започне:
Подобна промяна в метаболизма при влизане в операцията показва няколко ефекта върху органичния отговор на интервенцията. Няколко проучвания отчитат положителни ефекти в следоперативния период на възстановяване. Сред тях по-добър протеинов баланс35, по-добро запазване на обезмаслената телесна маса36 и мускулна сила37 и по-кратък престой в болница след операция38,39.
За разлика от елективната хирургия, където акцентът е върху ранното връщане към пероралното хранене. През последните 20 години бяха постигнати големи стъпки при проектирането на оптимална PN, за да се подобри възстановяването от критично заболяване.
Първо, беше признато, че както количеството, така и качеството на прилаганите липиди могат да повлияят на функциите на органите, особено тези на черния дроб и имунната система40. Това е много важно при пациенти, които остават критично болни относително дълго време.
Второ, докладвано е значението и опасностите от хипергликемия поради инсулинова резистентност41. Първоначалният ентусиазъм за строг контрол на глюкозата е намален поради признаването на трудността да се поддържат ниски нива на глюкоза, без да се предизвикват периоди на хипогликемия.
Има убедителни данни за клиничната полза от строг контрол на глюкозата (напр. По-малко инфекциозни епизоди и намалена смъртност) при пациенти, подложени на сърдечно-съдови операции, но клиничната приложимост днес изглежда благоприятна само в отделенията за интензивно лечение. Където този строг контрол може да бъде строго поддържан42. Друга модификация на режима на NP, която може да бъде от полза, е добавянето на по-големи количества глутамин и аргинин (вж. Раздел 9.2).
Автори
1 М. Брага. Катедра по хирургия, Университет Сан Рафаеле, Милано, Италия
две О. Люнгквист. Отделение по хирургия, Karolinska Institutet, Стокхолм, Швеция
3 П. Сотърс . Отделение по хирургия, Академична болница Маастрихт, Холандия
4 К. Ферън. Професор по хирургична онкология, Университет в Единбург, Шотландия, Великобритания
5 Вайман . Катедра по обща хирургия, Klinikum St. Georg, Лайпциг, Германия
6 Ф. Бозети. Отделение по хирургия, Обща болница Прато, Италия