The Вестник по гастроентерология на Мексико Той е официалният орган на мексиканската асоциация по гастроентерология. Неговите пространства са отворени за членове на Асоциацията, както и за всеки член на медицинската общност, който проявява интерес да използва този форум, за да публикува своите произведения, съобразявайки се с редакционните политики на изданието. Основната цел на списанието е да публикува оригинални произведения от широката област на гастроентерологията, както и да предоставя актуална и подходяща информация за специалността и свързаните с нея области. Научните трудове включват области на клинична, ендоскопска, хирургична, детска гастроентерология и сродни дисциплини. Списанието приема за публикуване, на испански и английски, оригинални статии, научни писма, прегледни статии, клинични насоки, консенсус, редакторски коментари, писма до редакторите, кратки съобщения и клинични изображения по гастроентерология.

гледната

Индексирано в:

Каталог на списанията с отворен достъп (DOAJ), Индекс на цитиране на възникващи източници (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексикански индекс на биомедицински списания (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Класификационна система на мексиканските научни списания и CONACYT Технология (CRMCyT)

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Ракът на панкреаса е рядък обект, често се проявява като безболезнена обструктивна жълтеница, загуба на тегло и в някои случаи наскоро диагностициран захарен диабет. Лекарят, хирургът и гастроентерологът трябва да имат висок индекс на подозрение и да са запознати с най-добрия начин за диагностика и лечение на хора с това заболяване. Тази статия ще се фокусира върху дукталния аденокарцином, който представлява по-голямата част от злокачествените тумори на панкреаса и терминът рак на панкреаса (PC) ще бъде използван като синоним.

Осигурете пълен и актуален преглед на това заболяване с хирургичен подход.

Извършен е критичен преглед на медицинската литература чрез търсене в PubMed и Medline, библиографски бази данни на науките и биомедицинска информация, съставена от Националната медицинска библиотека на Съединените американски щати, от 2000 г. до днес, използвайки ключовите думи „панкреас "," панкреас, аденокарцином "," рак "," Whipple "и" панкреатикодуоденектомия "с ясно предпочитание към статии, публикувани на английски език и от списания с хирургичен подход. Подходът за търсене включваше актуална и актуална информация от списания с голямо въздействие, предоставена от известни автори в някои области, свързани с рака на панкреаса. Целта на този преглед не беше да се извършва системно търсене.

Дукталният аденокарцином е най-често срещаното злокачествено заболяване на панкреаса, което представлява 80% до 90% от всички тумори на жлезата. Приблизително 70% от случаите се случват в главата на панкреаса, чието състояние причинява характерните симптоми. В САЩ ракът на панкреаса представлява четвъртата водеща причина за смърт от рак. Всяка година в тази страна се диагностицират около 35 хиляди случая и 95% от тях умират за по-малко от пет години от това заболяване. Рисковите фактори с ясна връзка с PC са напредналата възраст и тютюнопушенето, но проучванията показват по-малко ясна връзка с хроничен панкреатит, захарен диабет тип 2 и професионална експозиция на вещества като кадмий, радон или хром. Има и наследствен компонент в около 10% от случаите на РС, свързани с наследствен панкреатит, синдром на Peutz-Jeghers, мутации BRCA-1 и BRCA-2, неполипозен колоректален рак и фамилен атипичен множествен меланом, наред с други. Някои епидемиологични проучвания предполагат известна защита с диета, богата на плодове и зеленчуци, очевидно поради нейния антиоксидантен ефект (Таблица 1). 1.2

Както при други стомашно-чревни тумори, има доказателства, че в дукталните клетки на панкреаса има серия от мутации, които се появяват последователно, за да доведат до дуктален аденокарцином. Най-приетият и широко разпространен модел през последните години предполага постепенна последователност от мутации, които причиняват премалигнени лезии, наречени панкреасни интраепителни неоплазми (PanIN), които прогресират от минимално диспластични клетки (PanIN 1a и 1b), лезии с по-голяма дисплазия (PanIN 2 и 3) докато станат инвазивни лезии, определящи рака. 3 Някои автори поставят под въпрос линейния ред на тази последователност; обаче няма съмнение, че няколко от мутациите, открити в CP, се намират и в PanIN лезии (Фигура 1). 4

? Фигура 1. Диаграма на прогресия до карцином на панкреатични интраепителни новообразувания (PanIN, за неговото съкращение на английски).

Оценката на пациентите със съмнение за диагноза PC трябва да се фокусира върху диагнозата, постановката, оценката на резектабилността и успокояването на симптомите. За да се постигне това правилно е необходимо взаимодействието на хирурзи, гастроентеролози, рентгенолози и онколози. Наблюдавано е изпращане на пациенти в специализирани центрове с голям обем, за да се ускори диагностиката и да се подобри оцеляването, особено в случаите, които изискват операция. 12

Панкреатична биопсия: Тъй като отрицателната биопсия не изключва наличието на тумор, не се препоръчва предоперативно при тумори, които изглеждат резектабилни при образна диагностика. Биопсията трябва да се разглежда само когато е необходима хистопатологична диагноза за неоадювантно лечение или ако има голямо съмнение за лезия, различна от дуктален аденокарцином (напр. Лимфом или автоимунен панкреатит), в който случай резекцията не е първата линия на лечение. Когато са необходими предоперативни биопсии, те се извършват чрез пункция, ръководена от CT, ERCP или USTE. Днес най-широко използваната опция е аспирационната биопсия с фина игла (FABB), която надвишава по чувствителност и специфичност директната биопсия, изрязване и четкане, извършена от ERCP за диагностика на злокачествено заболяване. Дори ако по време на операцията се открие нерезектабилно заболяване, трябва да се извърши BAAF, който е по-чувствителен от клиновата биопсия, въпреки че изисква опитни цитопатолози. 20 Въпреки това, за диагностицирането на други заболявания в диференциалната диагноза, като лимфом и автоимунен панкреатит, истински биопсии играят важна роля. 21-25

Постановка: Тя трябва да се извърши съгласно най-новото ръководство на Американския съвместен комитет по рака (AJCC) или класификация на туморни възли-метастази (TNM). Локализираните тумори (до Т3) могат да се експлоатират, включително тези, които включват мезентериалната вена, докато туморите Т4, които се простират от панкреаса или включват артерии, и тези с отдалечени метастази са неработоспособни. Трябва да се спомене, че положителните регионални възли не означават невъзстановимост (Таблица 3). две

Нито едно лечение не предлага решение за рак на панкреаса днес. В много голямо проучване на популацията мултимодалната терапия, използвана в повечето центрове, изглежда дава предимство пред единичните лечения. 26

Хирургично лечение: Днес хирургията е единственото лечение, което предлага шанс за лечение на CP. След като наличието на метастази и засягането на горната мезентериална артерия или целиакия са изключени чрез томография или други предоперативни изследвания, се обмисля хирургична намеса с лечебен потенциал. Само 20% отговарят на тези критерии и те са тези, които очевидно се възползват от насочването към специализиран център. 12,27,28 Дори тези 20% от пациентите с резектируеми тумори имат много лоша преживяемост, както показва кривата на Каплан-Майер от 67 пациенти с панкреатичен аденокарцином, резециран в Националния институт по медицински науки и хранене на Салвадор Зубиран (INCMNSZ) между 2000 г. до 2010 г. (Фигура 2).

? Фигура 2. Оцеляване на пациенти с резециран аденокарцином на панкреаса при INCMNSZ.

Диагностичната лапароскопия се използва рутинно в някои центрове, метастази, които не се наблюдават дори при най-чувствителните КТ скенери, вече са очевидни при 5% до 15% от пациентите, като по този начин се избягва ненужната лапаротомия. 29 Повечето експерти препоръчват употребата му само в случаи с високо подозрение за метастази, като тумори над 3 cm, тумори на тялото и опашката и в случаите на CA19-9 по-големи от 150 U/ml. 30 Използването на лапароскопски ултразвук може да направи тази процедура по-полезна, като увеличи чувствителността на диагностичната лапароскопия. 31

? Фигура 3. Техника, използвана в INCMNSZ при лечението на рак на панкреаса.

? Фигура 4. Техника, използвана в INCMNSZ при лечението на рак на панкреаса.

Палиативната хирургия е заменена с по-малко инвазивни методи на палиация с по-ниска смъртност, заболеваемост и престой в болница. Той все още е показан в онези случаи, при които по време на операция с лечебно намерение се откриват метастази или нерезектабилни тумори, извършващи хепатоеюнален байпас и гастроеюнална анастомоза като успокояване на жлъчната обструкция и като палиация на дуоденалната обструкция, съответно. Дуоденалната обструкция се появява следоперативно при 20% от пациентите, които се подлагат само на билиодигестивална диверсия и следователно двойно отклоняване се извършва рутинно, независимо дали имат дуоденална обструкция. 41 При пациенти с очаквано оцеляване над една година и адекватен функционален статус може да се посочи и хирургично успокояване, тъй като предлага по-голяма проходимост в дългосрочен план от протези, поставени ендоскопски. 41

При пациенти, които не са кандидати за лечебна хирургия, често се използват други методи за успокояване. Запушването на жлъчката може да бъде освободено посредством ендоскопия и поставяне на метални ендопротези (стентове), които обикновено се считат за окончателни. Има и дуоденални стентове за облекчаване на чревната непроходимост, но те са скъпи. При пациенти, при които ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография) не е възможна, перкутанното успокояване става жизнеспособна алтернатива. Най-често лечението на болка е с опиоиди, но е възможно да се облекчи рефрактерната болка чрез инжектиране на алкохол в целиакия по време на палиативна хирургия, чрез ендоскопия или чрез радиоинтервенция. 41

Химиотерапия: Химиотерапията е неразделна част от лечението на рак на панкреаса. В контролирани клинични проучвания в Съединените американски щати (САЩ) и в Европа е показано увеличение на преживяемостта само за няколко месеца, но по-голямата част от пациентите все още умират от болестта. 2.42 Подробно описание на контролираните клинични изпитвания по отношение на химиотерапията при PC надхвърля целите на тази статия.

Понастоящем адювантната химиотерапия е най-често срещаният начин на лечение в условията на резектативно заболяване. Въпреки че няма международен консенсус за това кое е стандартното допълнително лечение, най-често срещаният е гемцитабин като единичен агент след хирургична резекция. Много центрове използват комбинирани схеми в контекста на клинични изпитвания, без ясни доказателства за превъзходство. 43 5-флуороурацил (5FU) също е показал полза и може да се използва като адювантна химиотерапия. Най-голяма полза се наблюдава в случаите с лоши прогнозни показатели. 44.45

Като се има предвид, че хирургичното лечение понякога забавя или отменя възможността за системно лечение, неоадювантната химиотерапия предлага възможност за системен контрол на заболяването преди процедурата. Друга потенциална полза възниква при пациенти с гранични тумори, където изглежда, че увеличава възможността за резектабилност и отрицателни граници в хирургичния образец. И накрая, този начин на лечение може да помогне да се разпознаят онези пациенти, които напредват въпреки системното лечение и които вероятно не са били добри кандидати за операция. Това позволява да се изберат тези, които имат най-голяма полза от оперирането. Използвайки предимно гемцитабин или 5FU като основа за монотерапии или комбинирани терапии, неоадювантната терапия показва сходна полза от адювантната терапия в нерандомизирани проучвания фаза II. Необходими са клинични изпитвания с по-голям брой пациенти, за да се определи по-добре потенциалната полза. 44,46,47

Палиативната химиотерапия може да се използва в невъзстановими случаи с незначителна, но значителна полза за оцеляването. Гемцитабин е крайъгълният камък на тази възможност за лечение. Проведени са множество клинични проучвания за оценка на комбинираната употреба на гемцитабин с други средства, без да се установи значителна полза. Само ерлотиниб (инхибитор на рецептора на епидермалния растежен фактор) и в много специфични случаи платина и флуоропиримидин дават полза, когато се прилагат в комбинация с гемцитабин. Фолфиринокс, тройна комбинация от 5-FU, левковорин, иринотекан и оксалиплатин, наскоро показа впечатляващи резултати във фаза III проучвания, макар и с много висока степен на нежелани ефекти, особено неутропении от степен 3 и 4.

Разработват се нови терапии. Множество скорошни публикации изследват молекулярни терапии, включително моноклонални антитела срещу определени рецептори, инхибитори на тирозин киназа или металопротеиназа, които играят роля при рака на панкреаса. Тези агенти са проучени в малки клинични проучвания при пациенти с нерезектабилно заболяване, заедно със стандартното лечение, гемцитабин. Извън ерлотиниб останалите не са показали значителна полза, въпреки че все още се търсят цели за молекулярна терапия, която в крайна сметка може да доведе до благоприятна промяна. 2,42 Наскоро бяха публикувани обещаващи статии с имунологични терапии срещу рак на панкреаса. 43,50

Лъчева терапия: Рутинно се използва в комбинация с химиотерапия като допълнително лечение в повечето центрове в САЩ, въпреки че ползата от нея е противоречива. Лъчевата терапия практически не се използва при лечението на PC в Европа. Изглежда, че предлага полза при лечението на локално напреднало заболяване. Необходими са повече изследвания, за да се определи правилно ролята му при рака на панкреаса. 43.44.51

Ракът на панкреаса продължава да бъде голямо предизвикателство, тъй като въпреки че е един от най-изследваните тумори, прогнозата му е много лоша. Всеки лекар трябва да е запознат с признаците и симптомите, диагностичните методи и критериите за оперативност, за да разпознае пациентите, които се възползват от грижите в специализирани центрове. Насочването към центрове с опит и необходимото оборудване за управление на тези пациенти се превръща в по-добри резултати. Хирургията продължава да бъде крайъгълният камък на лечението и предлага единствената възможност за излекуване при тези пациенти, за които е показана. Химиотерапията и лъчетерапията играят роля в лечението, но ползата за оцеляването и времето без болести досега

това е малко. Бъдещето в управлението на тези тумори обаче клони повече към профилактика, ранна диагностика и нови схеми на химиотерапия, както и обещанието за молекулярни терапии.

На д-р Хуан Карлос Ариола за отличните му илюстрации.

Кореспонденция: д-р Карлос Чан Нуниес.
Васко де Кирога # 15, сектор Колония XVI, делегация Тлалпан. CP 14000, Мексико D. F.
Телефон: 5487 0900, вътр. 2140, факс: 5573 9321.
Имейл: [email protected]

Получава 30 март 2011 г .;
приета на 5 май 2011 г.