Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

причина

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика за публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Описание на случая
  • Дискусия
  • Завършеност
  • Библиография

Болката в корема е много честа причина за консултация в първичната медицинска помощ. Изменчивостта на нозологичните единици, която тя представя, усложнява диференциалната му диагноза. Основните причини за болка в десния горен квадрант са жлъчните (жлъчни колики, холецистит и холангит). Синдромът на Mirizzi е усложнение, което се появява при приблизително 1% от пациентите с холелитиаза. Състои се от удара на камък в инфундибулума на жлъчния мехур или кистозния канал, който компресира общия чернодробен канал, като е в състояние да го ерозира и да генерира холецисто-холедохална фистула. Клинично се проявява като обструктивна жълтеница, често свързана с рак на жлъчния мехур. Диагностицира се с ултразвук на коремната кухина, потвърдено от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, перкутанна холангиография или резонансна холангиография. Лечението му е хирургично и може да се извършва лапароскопски или открито в зависимост от етапа му.

Болката в корема е често срещана причина за консултация в първичната медицинска помощ. Променливостта на болестните състояния с тази болка усложнява диференциалната диагноза. Основните причини за болка в десния горен квадрант са жлъчката (жлъчни колики, холецистит и холангит). Синдромът на Mirizzi е усложнение, което се среща при приблизително 1% от пациентите с холелитиаза. Състои се от удара на камъни в шийката на жлъчния мехур или кистозния канал, който компресира общия чернодробен канал, който може да ерозира и да създаде холецистохоледохална фистула. Клинично се появява като обструктивна жълтеница, често свързана с рак на жлъчния мехур. Диагностицира се чрез ултразвук, потвърден от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, перкутанна холангиография или резонансно-холангиопанкреатография. Лечението е хирургично и може да се извърши чрез лапароскопска или отворена хирургия, в зависимост от стадирането.

Болките в корема са честа причина за консултация в първичната медицинска помощ. Голямото разнообразие от субекти, които могат да го причинят, затруднява диференциалната му диагностика. Въпреки че най-тежките клинични картини могат да се представят със специфични признаци и симптоми, повече от 40% от снимките на коремна болка се развиват доброкачествено и дори 20% от тях са диагностицирани като "неспецифична коремна болка".

Една от причините за коремна болка, насочена към десния горен квадрант, е жлъчните заболявания. Най-честите му причини са билиарни колики, холецистит или холангит. Клинично те се характеризират с внезапна поява на епигастрална болка и/или болка в десния горен квадрант, която може да бъде свързана с гадене и повръщане, а може и да не е. Често се причинява от запушване на кистозните или общите жлъчни пътища от холелитиаза.

Синдромът на Mirizzi (MS) е рядко усложнение при пациенти с холелитиаза, срещащо се при 0,1% от пациентите с жлъчни заболявания 1,2 и 1% от пациентите с холелитиаза. Клинично се характеризира с обструктивна жълтеница вследствие на удара на литиаза в инфундибулума на жлъчния мехур или в кистозния канал, притискащ общия чернодробен канал и може да причини холецисто-холедохална фистула 1,2 Абдоминалната ехография е избраният образен метод за скрининг, потвърждаващ диагнозата чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), резонансна холангиография или директна холангиография. МС се свързва с по-висока честота на рак на жлъчния мехур 2,5, като хирургично лечение е избор 6 .

Описание на случая

55-годишен мъж, дошъл в клиниката за първична помощ с 3-дневна история на треска, болка в епигастриума, излъчваща се към гърба, и гадене, което не отшумява с редовна аналгезия.

Лична анамнеза: алергични към метамизол, тромбоза на долния темпорален клон с макулно засягане, смесена хиперлипидемия, асимптоматична хиперурикемия, хронична епигастрална коремна болка (лекувана с прокинетици и инхибитори на протонната помпа), хиатална херния и сигмоидни дивертикули.

Обичайно лечение: ацетилсалицилова киселина 100 mg дневно, амилорид/хидрохлоротиазид 5/50 mg една таблетка дневно, циталопрам 20 mg дневно, лоразепам 1 mg дневно, амитриптилин 25 mg дневно, омепразол 20 mg дневно.

Физикално изследване: температура 37,8 ° C, жълтеница на кожата, нежност на палпацията в епигастриума, 1 cm хепатомегалия, положителен Мърфи.

Предвид клиничното подозрение за сложен холецистит спрямо холангит, пациентът е изпратен в спешното отделение, за да завърши проучването.

Спешното отделение поиска следните допълнителни тестове:

    •

Електрокардиограма и рентгенова снимка на гръдния кош, без значителни находки.

Анализ на кръвта: открити са 8 210 левкоцита/μl с ляво отклонение; аланин трансаминаза (ALT, GPT) 694 U/l; аспартат трансаминаза (AST, GOT) 319 U/l; 290 U/l алкална фосфатаза; общ билирубин 6,7 mg/dl; конюгиран билирубин 5,5 mg/dl; С-реактивен протеин (CRP) 41,5 mg/dl (почивка без значителни промени).

Абдоминална ехография: жлъчна утайка и литиаза на жлъчния мехур, с кистозно изображение около леглото на жлъчния мехур, показателно за перивезикуларна колекция.

Хоспитализацията е решена с диагнозата „жлъчна колика, усложнена със вторична холестаза и възможно перивезикуларно събиране“.

По време на постъпването беше направено сканиране на абдоминална компютърна томография (КТ), което разкри наличието на холелитиаза и жлъчна утайка, със значителна дилатация на периферния жлъчен канал и минимална перивикулярна колекция под 2 cm (билиома срещу абсцес?). Предвид тези констатации беше поискана ERCP и беше предписано консервативно лечение.

ERCP показва разширяване на екстрахепаталния жлъчен канал, близо до кистозната инсерция и на чернодробния жлъчен канал, показателно за МС, вторичен остър гноен холангит.

Пациентът е опериран чрез лапароскопска холецистектомия, с пълно възстановяване за няколко дни.

МС е рядко усложнение на холелитиазата, присъстващо при 0,1% от пациентите с болест на жлъчния мехур и 0,7-2,7% от холецистектомиите, извършени 1,2 .

Това е клинична единица, характеризираща се с обструктивна жълтеница вследствие на удара на холелитиаза в инфундибулума на жлъчния мехур или кистозния канал, който извършва външна компресия на общия чернодробен канал. Генерираното налягане може да ерозира жлъчния канал, да некротизира контактната зона между стената на жлъчния мехур и жлъчния канал и да причини холецисто-холедохална фистула 1-3,7. МС се свързва с по-висока честота на рак на жлъчния мехур в сравнение с пациентите с изолирана холелитиаза 2,3,5 .

Класифицира се в 4 етапа (Csendes et al 8), в зависимост от наличието или отсъствието на холецисто-холедохална фистула: тип I съответства на липсата на фистула, като типове II до IV се определят въз основа на степента и разрушението, възникнало от него 2,3,6,7 .

МС е субект, труден за диагностициране, тъй като липсват патогномонични признаци и симптоми. Трябва да се направи диференциална диагноза с другите причини за обструктивна жълтеница. Пациентите често съобщават за дългогодишни билиарни симптоми, представящи по време на диагнозата клинични и биохимични признаци на запушване на жлъчните пътища: холецистит, холангит или панкреатит 6,7 .

Първоначалният скрининг метод е абдоминален ултразвук 9 и ако се подозира диагнозата, той се потвърждава чрез ERCP, перкутанна холангиография или резонансна холангиография 4 .

Ултразвуковите признаци, които показват MS, са: свит жлъчен мехур с разширен интрахепатален жлъчен канал и разширен общ чернодробен канал, представящ нормален калибър на общия жлъчен канал. Те също така предполагат SM дилатация на шийката на жлъчния мехур, наличие на засегната холелитиаза на нивото на шийката на жлъчния мехур или рязка промяна в ширината на дисталния общ чернодробен канал до холелитиаза 1,4,9,10. Тези признаци могат да бъдат открити чрез ендоскопски ултразвук 9 .

Рентгеновите изображения на МС могат да симулират тумори на жлъчния мехур, кистозния канал или холангиокарцинома. КТ на коремната кухина е полезно за изключване на злокачествено заболяване на МС, но не предоставя по-добра информация от ултразвука относно холелитиаза и запушване на жлъчните пътища 1,9,10 .

Предоперативната холангиография е от съществено значение за потвърждаване на диагнозата и определяне на наличието и характеристиките на холецисто-холедохалната фистула. При ERCP показателните признаци на МС са запушване на общия чернодробен канал, засегната холелитиаза в шийката на жлъчния мехур или кистозна канал, размер на холелитиазата, наличие на билио-билиарни фистули или на дуоденална, панкреатична или ампуларна болест или признаци на злокачественост 7 .

Обичайното лечение на МС е хирургично, позволяващо елиминиране на задействащите фактори (възпаление на жлъчния мехур, кистозния канал или удар на холелитиазата).

Хирургичният подход зависи от стадия на МС (наличие или отсъствие на холецисто-холедохална фистула):

    •

МС от тип I (без фистула) изисква холецистектомия (лапароскопска или отворена) 3,6 .

Типове II до IV (МС с холецисто-холедохална фистула) изискват частична или пълна отворена холецистектомия. Понякога те изискват зашиване, реконструкция или билиоентериална анастомоза в зависимост от степента на удължаване и разрушаване, причинено от фистулата 3,6 .

Ендоскопското отстраняване на холелитиазата на общия жлъчен канал може да бъде ефективно преди операцията, тъй като е избрано лечение, когато такава операция не може да бъде извършена 6 .

МС е рядко усложнение на заболяването на жлъчния мехур (0,1%). Тази причина оправдава както трудността на диагнозата, така и факта, че публикуваната поредица се състои от малко проучени пациенти. Неговата повече от честа асоциация с рак на жлъчния мехур изисква диагностика на обструктивна жълтеница с описаните преди това особености.