Щитовидната жлеза е ендокринна жлеза, тоест група клетки, които произвеждат химикали, наречени хормони. Тези вещества се освобождават в кръвния поток и са отговорни, заедно с нервната система, за регулиране на множество функции в тялото (като растеж, пубертет, репродуктивна функция и др.) Други ендокринни жлези са например хипофизата жлеза, надбъбречните жлези, паращитовидните жлези, панкреаса ... и ендокринологията се занимава с тяхното проучване и лечение.

Щитовидната жлеза е най-голямата ендокринна жлеза в тялото. Той се намира в предната част на шията и се състои от два дяла, по един от всяка страна на средната линия и провлака, който ги свързва. Оформена е като крила на подкова или пеперуда. Обикновено измерва между 2-2,5 см, тежи около 15-20 гр. и не е нито видимо, нито осезаемо. Като се има предвид, че промените в функцията на щитовидната жлеза ще бъдат предмет на две по-късни глави в същото това списание, ние просто ще кажем, че щитовидната жлеза произвежда главно тироксин (Т4) и че йодът е от съществено значение за неговия синтез. Този хормон няма нито една полезност, но регулира метаболитните функции, растежа, сърдечно-съдовата система и е от съществено значение за развитието на мозъка още преди раждането. Следователно не е трудно да се предположи, че йодният дефицит и/или дефицитът при образуването на хормони на щитовидната жлеза може да има отрицателни последици в различни системи и особено за интелектуалното и мозъчно формиране на детето по време на бременност и първите години на живота.

гуша

Гуша

Гушата, както в разговорен език, така и в медицински термин, е увеличаване на размера на щитовидната жлеза, така че тя да стане осезаема и/или видима. Всички гуши не са с еднакъв размер. Можем да намерим малки гуши, които не дават никакви симптоми, откриваеми само при палпация от експертни ръце и други с по-големи размери, видими с просто око и които днес са много по-редки. Класификацията по размер на гушата е много проста и основно се разделя на градуси според палпацията:

  • степен 0: няма гуша, нито се вижда, нито се усеща
  • степен 1: гуша не се вижда в нормално положение на шийката на матката, но осезаемо
  • степен 2: всяка видима гуша в нормално и осезаемо положение

Трябва да разграничим какво е просто увеличаване на щитовидната жлеза (гуша) с промяна в хормоните на щитовидната жлеза. Това означава, че наличието на гуша далеч не означава, че щитовидната жлеза не е в състояние да произведе нормалното количество тиреоиден хормон. Следователно, за да се оцени размерът на щитовидната жлеза, най-подходящо е палпация на шийката на матката и/или извършване на ултразвук на щитовидната жлеза и, за да се знае функционирането на щитовидната жлеза, най-полезното е да се определи стойността на тиреоидните хормони чрез кръвни тестове .

Понякога тези промени могат да съществуват едновременно. По този начин има различни клинични единици, при които най-важното е промяната на функцията на щитовидната жлеза, но които на второ място представляват увеличаване на размера на щитовидната жлеза, например: Болест на Graves-Basedow, при която хипертиреоидизмът е свързан с дифузен тиреоидит на Хашимото, в който дифузна гуша обикновено се свързва с инфекциозен хипотиреоидизъм (подостър или DeQuervain, ...), при който освен растежа на щитовидната жлеза, почти винаги дифузен, има болка при палпация. Гушата може да бъде дифузна или нодуларна (т.е. да образува един или повече възли в щитовидната тъкан).

Обикновена гуша

Това е дифузно увеличение на щитовидната жлеза, винаги с нормална функция на щитовидната жлеза и не се дължи на възпаление или неоплазия.

Счита се за адаптивна реакция към всеки фактор, който променя синтеза на тиреоидни хормони. Класически йодният дефицит се счита за основен фактор, но очевидно има и други фактори, както генетични (промени в гена TSH), така и околната среда (лекарства, гойтрогени, инфекции, ...), участващи в този процес.

Когато разпространението на гуша е над 5% сред училищната популация, в резултат на йоден дефицит, те се наричат ​​ендемични региони на гуша.

Нодуларна гуша

Нормалната щитовидна жлеза е хомогенна структура, но тя често образува възли в себе си като последица от растежа и сливането на фоликули, пълни с колоид. Възлите, по-малки от 1 cm, не се откриват клинично, освен ако често не се извършват образни тестове (ултразвук/КТ) по причини, несвързани с щитовидната жлеза. Нодулите, по-големи от 1 см, почти винаги се осезават (освен ако не се открият в задната или долната част на съответния щитовиден лоб) и в повечето случаи се препоръчва цитологично изследване на същото.

Появата на възли в щитовидната тъкан често не е нищо повече от естествената еволюция на обикновена гуша. Това е сложен процес, в който участват растежни фактори, ангиогенни вещества и особено TSH. (което е основният регулатор на щитовидната жлеза). В други случаи това може да се дължи на единична мутация в паренхима на щитовидната жлеза, водеща до аденом (доброкачествен тумор) или карцином на щитовидната жлеза. В рамките на една и съща гуша, възлите могат да се различават по форма, размер, брой и външен вид, те също могат да бъдат твърди, кистозни (пълни с течност) или смес от двете.

Повечето от тези възли са безсимптомни. Когато гушите са големи, те могат да предизвикат локални симптоми. Това се дължи логично на факта, че когато растат, те могат да изместят или компресират трахеята и/или хранопровода, които са близо до него, и цервикален дискомфорт, задушаване, затруднено преглъщане и в редки случаи инспираторен стридор или парализа на гласните струни.

Това е по-честа патология при жените, особено след 30-годишна възраст. В клиниката по ендокринология Hospital de Navarra годишно се наблюдават около 400 пациенти с нодуларна гуша.

В няколко проучвания са проведени ултразвукови изследвания на щитовидната жлеза сред общата популация, като са установени възли на щитовидната жлеза при до 40% от населението и в половината от случаите повече от един. Първият въпрос, който лекарят и пациентът си задават, когато научат, че имат щитовидна жлеза с възли, е дали това е доброкачествен процес или не.

По-голямата част от възлите са доброкачествени (само около 4% са злокачествени). Понастоящем използването на ултразвук на щитовидната жлеза значително подобри изследването на нодуларна гуша, тъй като ни позволява по-голяма чувствителност да локализираме лезиите, да видим броя на възлите, които пациентът представя, и техните ултразвукови характеристики. Тези данни ни помагат да идентифицираме по-добре онези възли, които ще изискват по-нататъшно проучване на други, при които е ненужно да се извършват други тестове. В допълнение, те също така ни позволяват да оценим растежа на споменатите възли и в други случаи ни помага да можем да извършим цитологично изследване (аспирация на съдържанието на възела с фина игла) в възли, които не се осезават и/или трудно за намиране.

Цитологично изследване

Въпреки това, въпреки че ултразвукът ни помага по важен начин, най-надеждният тест, за да може да се изключи, че това е злокачествен процес, продължава да бъде извършването на цитологично изследване на споменатия възел. Цитологичното изследване се състои в аспириране на съдържанието на възела/ите с фина игла и анализ на характеристиките на клетките.В експертни ръце това е нисък кръвен тест и не изисква прилагането на аналгетици. В повечето случаи тестът ни дава ясни данни за доброкачествеността или злокачествеността на възела, но в някои случаи трябва да прибегнем до операция, за да достигнем до окончателна диагноза.

Вторият въпрос, на който трябва да отговорим, е дали увеличеният размер на щитовидната жлеза поражда някакви симптоми при пациента, обикновено от компресивен тип, като затруднено преглъщане, затруднено дишане, когато пациентът е легнал, промени в гласа и т.н., въпреки че дискомфортът може да бъде и естетичен. Ако случаят е такъв, обикновено трябва да насочим пациента към хирургичната служба, за да извършим отстраняването на жлезата.

При значителен брой пациенти е необходимо отстраняване на цялата щитовидна жлеза, което означава, че след операция пациентите се нуждаят от заместване с екзогенен тиреоиден хормон за неопределено време.

И накрая, трето, трябва да се запитаме дали е запазено нормалното функциониране на жлезата. Обикновено функцията на щитовидната жлеза е строго нормална и това може да се наблюдава чрез извършване на обикновен кръвен тест. Понякога при дългогодишни гуши някои от възлите могат да избегнат нормалната регулация на тялото и да започнат да произвеждат по-висока концентрация на хормони на щитовидната жлеза от нормалната, която се нарича автономна или токсична нодуларна гуша. В тези случаи можем да извършим тест, наречен сцинтиграфия на щитовидната жлеза, който ни дава функционална информация за възлите, като можем да открием тези с по-голяма способност да произвеждат хормон. В зависимост от степента на хипертиреоидизъм и клиничната ситуация на пациента, можем да прилагаме перорално радиоактивен йод, който с голям комфорт и малко странични ефекти може да нормализира функционирането на жлезата и също така да доведе до умерено намаляване на размера. Както след операцията, някои пациенти могат да имат намаляване на производството на хормони на щитовидната жлеза, но това е рядко. В повечето случаи пациентите с нодуларна гуша не се нуждаят от никакво лечение.

Обикновено провеждаме проследяване на ендокринологията през първите години, за да оценим растежа на жлезата и/или възлите, както и появата на дисфункция на щитовидната жлеза или симптоми, които не са били налични преди това. Растежът на гушата, ако се появи, обикновено бавно прогресира и в по-голямата част от случаите не предполага промени в симптомите, нито представлява злокачествена трансформация на възела. Пациентите, които имат гуша, която не показва значителен клиничен растеж, без никакви компресивни симптоми, с нормална функция на щитовидната жлеза и при които е изключено злокачествено заболяване, логично не се нуждаят от операция или йод и впоследствие проследяването се извършва от първичната лекуващ лекар.