(Склеродермия)

, Доктор по медицина, Медицински център на университета във Върмонт

нарушения

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (6)
  • 3D модели (0)
  • Маси (0)
  • Видео (0)

Системната склероза е 4 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Най-често се среща при хора на възраст между 20 и 50 години и рядко се среща при деца.

Класификация

Системната склероза се класифицира като

Ограничена системна склероза (CREST синдром)

Генерализирана системна склероза (с дифузно засягане на кожата)

Системна склероза без склеродермия

В случаите на ограничена системна склероза (CREST синдром: калциноза на кожата, феномен на Raynaud, разстройство на хранопровода, склеродактилия, телеангиектазия), пациентите развиват кожно напрежение по лицето и дисталните лакти и колене и може да имат гастроезофагеална рефлуксна болест. Този тип се характеризира с бавна прогресия и често се усложнява от развитието на белодробна хипертония.

В генерализирана системна склероза При дифузно засягане на кожата, пациентите имат феномен на Рейно и GI усложнения. Този тип има тенденция да се развива бързо. Интерстициалната белодробна болест и бъбречната склеродермия криза са основните усложнения.

В системна склеродермия без склеродермия, пациентите имат антитела, свързани със системна склероза и висцерални прояви на заболяването, но без напрежение на кожата.

Етиология

Етиологията е отчасти имунна и наследствена (някои подвидове човешки левкоцитен антиген [HLA]). Някои системни синдроми, подобни на склероза, са свързани с излагане на винилхлорид, блеомицин, пентазоцин, епоксидни и ароматни въглеводороди, замърсено рапично масло или l-триптофан.

Патофизиология

Настъпват съдови увреждания и активиране на фибробластите; има свръхпроизводство на колаген и други извънклетъчни протеини в различни тъкани.

При системна склероза кожата произвежда по-компактни колагенови влакна в ретикуларната дерма, изтъняване на епидермиса, загуба на епидермалните хребети (епителни удължения, които се подават в подлежащата съединителна тъкан) и атрофия на дермалните аднекси. Т клетките могат да се натрупват и в дермалния и подкожния слой се появява обширна фиброза. В гънките на ноктите капилярните бримки се разширяват и някои микроваскуларни бримки се губят. В крайниците се появява хронично възпаление и фиброза на синовиума и периартикуларните меки тъкани и повърхности.

Подвижността на хранопровода е нарушена и има некомпетентност на долния езофагеален сфинктер; може да се появи гастроезофагеален рефлукс и вторична стриктура. Мускулният слой на чревната лигавица се дегенерира, образувайки псевдодивертикули в дебелото черво и илеума. Може да се появи интерстициална и перибронхиална фиброза или интимна хиперплазия на малките белодробни артерии; ако това се удължи, може да възникне белодробна хипертония. Възможно е да има дифузна миокардна фиброза или нарушения в сърдечната проводимост. В бъбреците може да има хиперплазия на интимата на интерлобуларната и дъгообразна артерия, водеща до бъбречна исхемия и хипертония.

Системната склероза варира по тежест и прогресия, от генерализирано удебеляване на кожата с бързо прогресиращо, често фатално висцерално заболяване (дифузна системна склероза) до изолирано състояние на кожата (често само пръстите и лицето) и бавно прогресиращо (няколко десетилетия)) преди развитието на висцерална болест. Последната форма се нарича ограничена кожна склеродермия или синдром на CREST. В допълнение, системната склероза може да се припокрива с други автоимунни ревматични състояния, като склеродерматомиозит (стегната кожа и мускулна слабост, която не може да бъде разграничена от автоимунен миозит) и смесено заболяване на съединителната тъкан.

Знаци и симптоми

Най-честите първоначални симптоми и признаци на системна склероза са феноменът на Рейно и коварното подуване на дисталните крайници с постепенно удебеляване на кожата на пръстите. Полиартралгията също е важна. Понякога първите прояви са храносмилателни разстройства (напр. Киселини, дисфагия) или дихателни разстройства (напр. Диспнея).

Прояви по кожата и ноктите

Подуването на кожата обикновено е симетрично и прогресира до втвърдяване. Тя може да бъде ограничена до пръстите (склеродактилия) и ръцете, или да повлияе на останалата част от тялото. Кожата става стегната, блестяща и хипо или хиперпигментирана; лицето придобива вид на маска; Телангиектазии могат да присъстват на пръстите, гърдите, лицето, устните и езика. При някои пациенти обаче кожата може да омекне в различна степен. Може да се появят подкожни калцификации, обикновено на върховете на пръстите (възглавничките) и на костните възвишения. Дигиталните язви са често срещани, особено на върха на пръстите, на ставите на пръстите или на калцирани възли. Анормални капиляри и микроваскуларни бримки могат да се видят върху ноктите с офталмоскоп или дисекционен микроскоп.

Това изображение показва лъскава, удебелена кожа с отслабване на нормални белези поради стрес, известна като склеродактилия.

Тесната и стегната кожа засяга гърдите и дори двете рамене, с последващо намаляване на техния обхват на движение.

На тази снимка стягането и разтягането на кожата е накарало пръстите на краката да се навият върху себе си.

Ставни прояви

Полиартралгии или лек артрит могат да бъдат видни. Прибирането на флексията може да се появи в пръстите, китките и лактите. Фрикционни триения могат да се усетят на ставите, обвивките на сухожилията и големите серозни торбички.

Стомашно-чревни прояви

Езофагеалната дисфункция е най-честата висцерална промяна, която се появява при повечето пациенти. Първо произвежда дисфагия (ретростернално усещане). Киселинният рефлукс може да причини киселини и стриктура. Баретовият хранопровод се открива при една трета от пациентите, предразполагащ към усложнения (напр. Аденокарцином). Хипомотилитетът на тънките черва води до свръхрастеж на бактерии, които могат да причинят малабсорбция. Въздухът може да попадне в увредената чревна стена, което се наблюдава при рентгенова снимка (чревна пневматоза). Изтичането на чревно съдържимо в перитонеалната кухина може да доведе до перитонит. В дебелото черво могат да се появят дивертикули с широко уста. При пациенти с ограничена системна склероза (синдром на CREST) ​​може да се появи билиарна цироза.

Сърдечно-белодробни прояви

Състоянието на белите дробове обикновено прогресира безболезнено и бавно, с голяма индивидуална вариабилност и е често срещана причина за смърт. Белодробната фиброза и интерстициалната белодробна болест са често срещани и могат да нарушат обмяната на газове, причинявайки диспнея при натоварване и рестриктивно заболяване, водещо до дихателна недостатъчност. Може да се развие остър алвеолит (който може да отговори на лечението). Езофагеалната дисфункция може да доведе до аспирационна пневмония. Може да се появи белодробна хипертония и сърдечна недостатъчност, които са лоши прогностични признаци. Може да има перикардит с излив или плеврит. Сърдечните аритмии са чести.

Бъбречни прояви

Може да настъпи тежко бъбречно заболяване, често с грубо начало (склеродерма, бъбречна криза), по-често през първите 4 до 5 години при пациенти, които обикновено имат дифузна склеродермия и РНК полимераза III антитела. Обикновено се предшества от внезапната поява на тежка хипертония с характеристики на тромботична микроангиопатична хемолитична анемия. Може да се появи и без остра хипертония или при синусоидална склеродермия на системна склероза и поради това за поставяне на диагнозата е необходимо клинично подозрение. Употребата на кортикостероиди е рисков фактор за развитието на бъбречна криза поради склеродермия.

Диагноза

Изследване на антитела

Системната склероза трябва да се има предвид при пациенти с феномен на Рейно, типични мускулно-скелетни или кожни прояви или необяснима дисфагия, малабсорбция, белодробна фиброза, белодробна хипертония, кардиомиопатии или нарушения на проводимостта. Диагнозата системна склероза без склеродермия трябва да се има предвид при пациенти с необясними висцерални находки (напр. Белодробна хипертония). Диагнозата на системна склероза може да бъде очевидна при пациенти с комбинации от класическите прояви, като феномена на Рейно (с необичайни капилярни находки в нокътната бразда), дисфагия и стегната кожа. Въпреки това, при някои пациенти диагнозата не може да бъде поставена въз основа на симптомите, а лабораторните изследвания увеличават вероятността да се потвърди наличието на заболяването, въпреки че липсата му не го изключва.

Антинуклеарните антитела (ANA) присъстват при ≥90% от пациентите, често в антинуклеоларен модел. При една трета от пациентите ревматоидният фактор е положителен. При голяма част от пациентите с ограничена системна склероза в серума се откриват антитела срещу центромерни протеини (антицентромерни антитела). Пациентите с генерализирана (дифузна) системна склероза са по-склонни от тези с ограничено заболяване да имат анти-Scl-70 (топоизомераза I) антитела. РНК полимеразата III е свързана с генерализирана системна склероза, склеродермия, бъбречна криза и рак. U3 RNP (фибриларин) антитяло също е свързано с дифузно заболяване. Най-рентабилният начин за търсене на антитела е измерването на нивата на ANA, анти-Scl-70 и антицентромерни антитела; ако резултатите са отрицателни, търсенето на други антитела трябва да се обмисли въз основа на клиничните прояви.

За да подпомогнат установяването на диагнозата, клиницистите могат да се обърнат и към Американския колеж по ревматология (ACR)/Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) класификационни критерии (критерии за класификация за системна склероза).

Критериите ACR/EULAR за системна склероза включват следните качества:

Удебеляване на кожата на пръстите на двете ръце

Наранявания на върха на пръста (напр. Язви, точни белези)

При капиляроскопско изследване (напр. С офталмоскоп или дисекционен микроскоп) могат да се наблюдават анормални капиляри в бороздите на ноктите (напр. Ектатични кръвоносни съдове, изпъкване).

Белодробна артериална хипертония и/или интерстициална белодробна болест

Феноменът на Рейно

Свързани със системна склероза автоантитела (антицентромера, анти-Scl-70, анти-РНК полимераза III)

Тези критерии се претеглят, в някои случаи според подкритериите, и се събират, за да се генерира оценка. Резултатите над определен праг се класифицират като дефинирана системна склероза.

Ако се подозира белодробно състояние, трябва да се направят изследвания на белодробната функция, КТ на гръдния кош и ехокардиография, което може да помогне да се определи тежестта му. КТ на гърдите с висока резолюция може да открие остър алвеолит.

Прогноза

Общата преживяемост на 10 години е 92% при ограничена системна склероза и 65% при дифузна системна склероза. Предиктори за ранна смъртност са мъжки пол, късно начало, дифузно заболяване, белодробна артериална хипертония и бъбречна криза (1). Курсът зависи от вида на заболяването (генерализирано или ограничено) и профила на антителата, въпреки че може да бъде непредсказуем. Пациентите с дифузно кожно заболяване са склонни да имат по-агресивен клиничен курс и в крайна сметка да развият висцерални усложнения (обикновено в рамките на първите 3 до 5 години), които, ако са тежки, могат да доведат до смърт. Сърдечната недостатъчност може да бъде нелечима. Камерната ектопия, дори безсимптомна, увеличава риска от внезапна смърт. Пациентите със системна склероза (синдром на CREST) ​​могат да имат непрогресиращо заболяване за дълги периоди; курсът обикновено е доброкачествен, въпреки че в крайна сметка настъпват висцерални промени (напр. белодробна хипертония, причинена от белодробно съдово заболяване, особена форма на билиарна цироза).

Справка за прогноза

1. Hao Y, Hudson M, Baron M, et al: Ранна смъртност в кохорта на многонационална системна склероза. Ревматол за артрит 69 (5): 1067–1077, 2017. doi: 10.1002/чл.40027.

Лечение

Лечението е насочено към симптоми и дисфункционални органи

Използваните лекарства не оказват влияние върху естествения ход на системната склероза като цяло, но са ценни за лечение на специфични симптоми или органи. Кортикостероидите могат да бъдат полезни, ако има откровен миозит или смесено заболяване на съединителната тъкан, но те могат да предразположат към бъбречна криза. Следователно те се използват само когато е необходимо.

Белодробният алвеолит може да се лекува с различни имуносупресори, включително метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил и циклофосфамид. Микофенолат мофетил е ефективен за лечение на интерстициална белодробна болест (1) и е лечение на първи избор в някои специализирани центрове. Съобщава се за успешна трансплантация на белия дроб. Белодробната хипертония може да се лекува с епопростенол (простациклин) и бозентан. .

Блокерите на калциевите канали, като перорален нифедипин с удължено действие (напр. 30–120 mg дневно), могат да помогнат при феномена на Рейно, но могат да влошат рефлуксния гастрит. Други алтернативи за лечение на тежкия феномен на Raynaud са бозентан, силденафил, тадалафил и варденафил. Пациентът трябва да носи топло облекло, да носи ръкавици и да поддържа главата топла. Цифровата исхемия трябва да се лекува с IV инфузии на простагландин Е1 (алпростадил) или епопростенол или симпатикови блокери.

Рефлуксният езофагит се облекчава чрез често поглъщане на малки количества храна, високи дози инхибитори на протонната помпа, повдигане на главата на леглото за сън и ако пациентът не лежи в легнало положение в рамките на 3 часа до последното хранене. Стриктурата на хранопровода може да изисква периодични дилатации; гастроезофагеален рефлукс може да изисква гастропластика. Перорален ципрофлоксацин 500 mg 2 пъти на ден или комбинацията от метронидазол (500 mg 3 пъти дневно) и триметоприм с двойна концентрация/сулфаметоксазол (1 таблетка 2 пъти дневно) за 7 до 10 дни или друг широкоспектърен антибиотик може да потисне свръхрастежа на чревната флора и може да облекчи симптомите на бактериален свръхрастеж в тънките черва, като подуване на корема, метеоризъм и диария.

Физическата терапия може да помогне за запазване на мускулната сила, но е неефективна за предотвратяване на ретракции на ставите.

Няма ясни ползи от лечението на калциноза.

В случаи на остро увреждане на бъбреците, спешна медицинска помощ, своевременно лечение с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим може да помогне за значително удължаване на преживяемостта. Смъртността от бъбречна криза е висока, но кризата има тенденция да бъде обърната, ако лечението се приложи спешно. Може да е необходима диализа, но изискването за диализа може да е временно. Трансплантацията на бъбрек е възможен вариант при пациенти, които развиват бъбречно заболяване в краен стадий.

Последните данни показват, че автоложната трансплантация на хемопоетични стволови клетки при първоначална генерализирана системна склероза увеличава преживяемостта след първата година повече от IV циклофосфамид; обаче смъртността е била по-висока през първата година. Това може да стане опция в бъдеще за избрани пациенти (2).

Някои експерти насърчават редовен скрининг за белодробна хипертония с тестове за белодробна функция и/или ехокардиография на всеки 1 до 2 години, в зависимост от симптомите.

Препоръки за лечение

1. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al: Микофенолат мофетил срещу перорален циклофосфамид при свързана със склеродермия интерстициална белодробна болест (SLS II): Рандомизирано контролирано, двойно-сляпо, паралелно групово проучване. Lancet Respir Med 4 (9): 708–719, 2016. doi: 10.1016/S2213-2600 (16) 30152-7.

2. van Laar JM, Farge D, Sont JK, et al: Автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки срещу интравенозен импулсен циклофосфамид при дифузна кожна системна склероза: Рандомизирано клинично изпитване. ДЖАМА 311 (24): 2490–2498, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6368.

Основни понятия

Основните открития при системната склероза включват кожни и ставни промени, феномен на Рейно и промени в хранопровода, но засягането на органи като белите дробове, сърцето или бъбреците може да бъде животозастрашаващо.

Диагнозата трябва да се има предвид при пациенти с феномен на Рейно, типични мускулно-скелетни или кожни прояви или необяснима дисфагия, малабсорбция, интерстициална белодробна болест и белодробна фиброза, белодробна хипертония, кардиомиопатии или нарушения на проводимостта.

Тестове за антинуклеарни антитела (ANA), Scl-70 (топоизомераза I) и антицентромерни антитела.

Тъй като няма лечение, което да променя хода на заболяването, засегнатите органи трябва да бъдат лекувани.