педиатър. Герона-4 Основна здравна зона. Каталунски здравен институт. Герона. Испания.

Как да цитирам тази статия: Buñuel Álvarez JC. Лечение на атопичен дерматит. Основана на доказателства медицина. Преподобен педиатър Атен Примария. 2009; 11 Suppl 15: s69-s80.

Публикувано в Интернет: 06-30-2009 - Брой посещения: 14617

Тази статия обобщава основните интервенции, използвани за лечение и профилактика на атопичен дерматит (AD). За тази цел бяха прегледани вторични бази данни и насоки за клинична практика с добро методологично качество, за да се предостави преглед на ефикасността на тези мерки. За написването на тази статия са използвани два основни източника, клинични доказателства и ръководство за клинична практика на NICE. Информацията им е допълнена, когато се счита за точна, с други източници на информация, главно систематични прегледи на Cochrane Collaboration.

Въведение

Медицината, основана на доказателства или тестове, е определена като „съзнателното, изрично и разумно използване на най-добрите налични клинични научни доказателства за вземане на решения относно грижите за всеки пациент“ 2,3. Може да се разглежда като методология на работа, чиято цел е да се постигне разработването на лични клинични критерии при вземане на решения въз основа на резултатите от най-доброто клинично изследване, проведено върху пациенти (разбирайки като „най-добро изследване“ това, което отговаря на изричните критерии за методологични валидност и чиито резултати могат да доведат до промени в ежедневната клинична практика).

Целта на тази статия е да направи преглед на различните лечения, използвани в AD, като проведе систематично библиографско търсене в тези ресурси, които имат по-голяма вероятност да предоставят валидна и подходяща информация.

Предварително предупреждение: „липса на доказателства“ за определено лечение или превантивна мярка не е синоним на „доказателство за липса“ на неговия ефект; Трябва да се има предвид, че при лечението на AD, както и при толкова много други заболявания, CCT не са били извършвани, за да се провери ефикасността на всички възможни съществуващи интервенции. В тези случаи е необходимо да се допълнят резултатите от клиничните изпитвания с тези от други видове наблюдателни изследвания и дори, при липса на изследвания по въпроса, да се прибегне до експертен консенсус за установяване на полезна препоръка за ежедневната клинична практика.

Библиографско търсене

Извършено е търсене в: 1) Клинични доказателства, преразглеждащи темата „Екзема (атопична)“ 4, публикувана през 2005 г., чиято структура ще служи като сценарий за написването на тази статия; 2) TRIP база данни, като термините „атопичен дерматит“ и „атопична екзема“ са ограничени до заглавието на документите; 3) Търсене в библиотеката на Cochrane Plus, както на испански (дескриптори „атопичен дерматит“ или „атопична екзема“, ограничени до заглавието на документа), така и на английски, използвайки опцията „Mesh“ и дескриптора „атопичен дерматит“; 4) PubMed търсене, използвайки дескрипторните термини „атопичен дерматит“ и ограничавайки до препратки, фокусирани върху лечението (търсене на мета-анализ [MA], систематични прегледи [SR] и, ако няма статии с тези дизайни, CCT).

Резултати от търсенето

В клиничните доказателства има специална глава за DA 4. В базата данни TRIP са извлечени 36 препратки (от които 14 SR и 5 насоки за клинична практика [CPG]). В библиотеката Cochrane Plus бяха възстановени 3, като един от тях вече беше освободен, тъй като не беше актуализиран от авторите му. В PubMed са възстановени 42 SR и MA. Чрез ограничаване на търсенето до статии, публикувани през последните 3 години, броят на препратките се намалява на 18.

След преглед на различните извлечени препратки, за написването на тази статия за справка е взета главата „Екзема (атопична)“ на клиничните доказателства, допълваща информацията си с тази от качествения CPG по въпроса и с резултатите от скорошни СР, които правят какъвто и да е принос.

Анализирани интервенции

Като начало на интервенциите, които трябва да бъдат оценени, ще започнем от обобщената таблица на главата на Клиничните доказателства, посветена на AD, адаптирана към педиатрията, като посочим интервенциите, които трябва да бъдат оценени (Таблица I).

първичната

Омекотители

Прегледът, извършен от Bath-Hextall et al. През 2005 г. беше направено заключението, че омекотителите са ефективни като лечение от първа линия, въпреки че проучванията, проведени за потвърждаване на техния ефект, са с лошо методологично качество. Като цяло, колкото по-неподправен е използваният омекотител, толкова по-добри ефекти се постигат, въпреки че консистенцията на използвания омекотител (прекалено мазна) може да е причина за отказ от използването му при юноши, особено в открити области като лицето и ръцете.

През последните 3 години бяха публикувани 2 CCT за ефикасността на различни омекотители, съдържащи 20% глицерин 5 и овес 6, потвърждавайки благоприятния ефект на същия в сравнение с плацебо. В изследването на Grimalt et al. 6 също съобщава за намаляване на употребата на локални кортикостероиди в групата, получила омекотяващото средство.

Препоръчва се употребата на омекотители да бъде ежедневна и честа (2 пъти на ден). Ако се прилага върху цялото тяло, може да са необходими 250-500 g/седмица, в зависимост от възрастта и размера на детето 4. Неблагоприятният ефект, най-често свързан с употребата му, е усещане за парене и понякога е необходимо да смените продукта.

Локални кортикостероиди

След като острите лезии се решат, в случаите на чести RDA, кортикостероиди с ниска мощност могат да се използват два пъти седмично, за да се намали честотата на обострянията. .

Нежеланите ефекти на локалните кортикостероиди могат да присъстват при 10% от пациентите. Най-честите са локално усещане за парене, сърбеж, фоликулит, хипертрихоза, контактен дерматит и нарушения на пигментацията. .

Локални инхибитори на калциневрин

Използваните лекарства са пимекролимус 1% и такролимус 0,03% и 0,1%. Те не са лекарства от първа линия при AD, независимо от тежестта му. FDA публикува доклад, предупреждаващ за потенциален канцерогенен риск, въз основа на проучвания, проведени върху животни, в съобщението за някои случаи, които са се появили при хора, и в познаването на механизма на действие на тези лекарства. Поради тази причина FDA препоръчва използването му да се ограничи до онези случаи, в които кортикостероидите не са били ефективни или не се приемат. Във всеки случай използването му не е разрешено под 2-годишна възраст. В същия смисъл Испанската агенция за лекарства и здравни продукти направи следните препоръки 9:

„Съотношението полза/риск от тези продукти остава благоприятно, въпреки че те трябва да се използват с голямо внимание, за да се намали максимално потенциалният риск от рак на кожата и лимфоми. Въз основа на наличните понастоящем данни Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) не може да направи заключение до каква степен употребата на пимекролимус или такролимус може да бъде свързана с докладваните случаи на рак на кожата и лимфом. CHMP поиска от компаниите, притежаващи разрешение за тези продукти, да получат допълнителна информация относно дългосрочната безопасност. CHMP препоръчва промени в КХП и листовката, за да се информират лекарите и пациентите за потенциалните дългосрочни рискове, свързани с употребата на тези продукти. Разрешените показания за пимекролимус или такролимус след прегледа на CHMP са както следва:

  • Пимекролимус: лечение при пациенти на възраст 2 години или повече с леко или умерено АД, когато лечението с локални кортикостероиди не е препоръчително или възможно. Това може да се дължи на: непоносимост към локални кортикостероиди, липса на ефект от локалните кортикостероиди, употреба върху лицето и шията, където лечението с локални кортикостероиди може да е неподходящо.
  • Такролимус: Лечение при възрастни (0,1 и 0,03% мехлем) или деца на 2 или повече години (само 0,03% мехлем) с умерено или тежко АД, които не реагират адекватно или са непоносими към конвенционални лечения като локални кортикостероиди ".

На 22 януари 2009 г. CHMP на Европейската агенция по лекарствата публикува положителен доклад 10, в който препоръчва промяна на условията за търговска употреба на индикацията за такролимус, със следните термини: „Такролимус в маз, два пъти седмично, предотвратява появата на нараства и удължава безсимптомните периоди между обострянията; Този режим е показан за възрастни и деца на възраст от две години с умерено-тежък атопичен дерматит, които изпитват висок процент на обостряния на заболяването (четири обостряния/година), които преди това са имали добър отговор на първоначалното лечение с такролимус от максимална продължителност от шест седмици (две приложения на ден), разбиране на добър отговор пълен или почти пълен клирънс на лезиите или леко участие “10. В същия доклад се посочва, че „подробните условия за използването на този продукт ще бъдат публикувани в актуализацията на„ Резюме на характеристиките на продукта “, която ще бъде публикувана в ревизирания„ Европейски доклад за обществена оценка “и ще бъде достъпна във всички официални езици на Европейския съюз, след като модификацията на разрешението за пускане на пазара е предоставена от Европейската комисия “10 .

В информацията, адресирана до пациентите, Испанската агенция за лекарства и здравни продукти препоръчва тези лекарства да се използват при следните условия:

  1. Те трябва да се използват според указанията на лекаря и в случай, че други терапевтични възможности не могат да бъдат приложени.
  2. Те не трябва да се използват при деца под 2-годишна възраст.
  3. Продължителността на лечението трябва да бъде възможно най-кратка, за да се контролират симптомите, като се прилага тънък слой продукт изключително върху засегнатите области. Дългосрочното лечение трябва да бъде периодично.
  4. Пациентите, които в момента се подлагат на лечение, не трябва да модифицират или преустановяват лечението, без да се консултират със своя лекар.

В сравнение с локалните кортикостероиди, пимекролимус се оказа по-малко ефективен от кортикостероидите с умерена или висока сила 11. Ефикасността му срещу кортикостероиди с ниска мощност е неизвестна поради липсата на проучвания, които сравняват и двата продукта. Доказано е, че 0,1% такролимус е по-ефективен от пимекролимус 11 .

И двата продукта в сравнение с плацебо имат по-висока честота на локални незначителни неблагоприятни ефекти (усещане за парене) 4 .

Изключване на храна

Има някои доказателства, базирани на проучвания с лошо методологично качество, че хидролизираните формули за краве мляко имат подобна ефективност като формулите на основата на аминокиселини при намаляване на тежестта на AD при деца с доказана алергия към млечни протеини крава 4. При използването на този тип продукти трябва да се вземат предвид рисковете, свързани с диета без млечни продукти: дефицит на калций и прием на протеини и калории .

Пробиотици

Bath-Hextall et al. 4, в рецензията си за клинични доказателства, стигна до заключението, че до тази дата (2005 г.) няма убедителни доказателства, основаващи се на CCT, които да подкрепят използването на пробиотици за намаляване на симптомите при деца с установена АД. Те също така установяват, че рискът от диария е увеличен при тези деца, които са получавали инактивиран лактобацилус. Последващ систематичен преглед 12 установи, че понастоящем няма достатъчно доказателства, които да препоръчват добавянето на пробиотици към диетата на новороденото за профилактика на алергични заболявания или непоносимост към храни. Въпреки че е налице намаляване на клиничната екзема при новородени, този ефект не е последователен при всички проучвания и се препоръчва повишено внимание при тълкуването на тези резултати поради методологичните слабости на включените проучвания.

Други диетични интервенции

Други храни или добавки са били използвани при лечението на AD. По-конкретно, има проучвания за употребата на добавки с цинк, пиридоксин и есенциални мастни киселини. Нито една от тези интервенции не е доказана като ефективна в сравнение с плацебо за намаляване на симптомите на AD 4 .

Мерки за първична превенция

Bath-Hextall et al. 4 стигна до заключението, че кърменето в сравнение с адаптираното мляко може да намали риска от развитие на АД. Това заключение се основава на аналитични наблюдателни проучвания поради липсата на CCT, които оценяват тази хипотеза.

Намаляване на алергена

Няма доказателства, че ограничаването на храненето при майката по време на бременност и кърмене на различни потенциално алергенни храни е ефективна мярка за намаляване на честотата на AD при техните деца през първите 12-18 месеца от живота. От друга страна, диетичните ограничения могат да доведат до намаляване на наддаването на тегло по време на бременност и да бъдат свързани с повишен риск от преждевременно раждане 4 .

Мерките за намаляване на домашния прах също не са доказани като ефективни за предотвратяване развитието на AD 4 .

Ранно въвеждане на пробиотици през последния триместър на бременността

Един CCT установява, че приложението на пробиотици 2-4 седмици преди раждането и до 6 месеца след раждането може да намали честотата на АД сред 2-4 годишна възраст в сравнение с плацебо. Трябва да се отбележи, че изпитването е проведено при майки с висок риск от атопично дете - по-специално майки, които са имали поне един роднина от първа степен с АД - така че трябва да се внимава при обобщаване на резултатите за общата популация на майки без предразположение да имат дете с алергичен тип заболяване 4,13 .

Завършеност