Съществена тромбоцитемия при млада жена
Съществена тромбоцитемия при млада жена
MsC. Ana Dolores Izquierdo Обувки
Провинциална клинично-хирургична болница "Сатурнино Лора Торес", Сантяго де Куба, Куба.
Описан е клиничният случай на 35-годишна жена, която е присъствала на консултацията по хематология в провинциалната клинична хирургична болница "Сатурнино Лора Торес" в Сантяго де Куба, поради липса на сън, безсъние, както и подозрение на анемия и нарушения на съсирването поради анамнеза за интраабдоминално кървене, както и усещане за парене в дисталните фаланги на пръстите. Резултатите от проведените тестове потвърждават наличието на хронична миелопролиферативна хематологична неоплазия (есенциална тромбоцитемия). След първоначалния план за лечение с хидроксиурея и Аспирин® е показано лечение с рекомбинантен интерферон алфа-2b, с което броят на тромбоцитите постепенно намалява.
Ключови думи: жена, миелопролиферативна хематологична неоплазия, есенциална тромбоцитемия, хематология.
Доклад за случая на 35-годишна жена, посещавала отделението по хематология от провинциалната клинична хирургична болница "Сатурнино Лора Торес" в Сантяго де Куба, поради слабост, безсъние, както и анемия, подозрения и нарушения на съсирването поради история на интраабдоминално кървене, освен усещане за парене в дисталните фаланги на пръстите на ръката е описано. Резултатите от лабораторните тестове потвърждават наличието на хронична хематологична миелопролиферативна неоплазма (есенциална тромбоцитемия). След първоначалния терапевтичен план с хидроксиурея и аспирин® е показано лечение с рекомбинантен алфа-2b интерферон, с който броят на тромбоцитите намалява постепенно.
Ключови думи: жена, хематологична миелопролиферативна неоплазма, есенциална тромбоцитемия, хематология.
Есенциалната тромбоцитемия (ЕТ) е хематологична неоплазма, която е част от така наречените хронични миелопролиферативни синдроми, които засягат миелоидната линия на хемопоезата, сред които са: хронична миелоидна левкемия (ХМЛ), полицитемия вера, първична миелофиброза; включени са също миелодиспластичен и хипереозинофилен синдроми.
Точно както CML представя хромозомна промяна, която го характеризира, както полицитемия вера, така и есенциална миелофиброза показват, в 50% от случаите, типична клонална промяна в гена Jak2. 1- 3
Нормалните стойности на тромбоцитите, изчислени при автоматизирано оборудване, са между 150 и 400 х 10 9/L.
Тромбоцитозата е преувеличеното увеличаване на броя на тромбоцитите или тромбоцитите, които от своя страна са класифицирани като реактивни (TR) или произлизат от много процеси, а не точно хематологични, които ежедневно се идентифицират в медицинската практика и в първичната форма (есенциална тромбоцитемия), със стойности, по-големи от 450 x 10 9/L. 4.5
От друга страна, реактивните тромбоцитози се дължат на генерирането на високи нива на тромбопоетин, интерлевкин 6 и катехоламин и обикновено се появяват при хронични възпалителни процеси, инфекции, новообразувания, хемолитични анемии, колагенови заболявания и дори при тези, индуцирани от някои лекарства.
Съществената тромбоцитемия е последица от мутация на хромозома 9 на ензима тирозин киназа (Janus киназа), с промяната на валин в позиция 617 на фенилаланин (JAK2 V617F), 6 който се появява и при полицитемия вера. Той има честота от 2-3 случая/100 000 жители годишно, а миелопролиферативният синдром е този с най-добра прогноза, със средна възраст при диагноза 50-60 години, с преобладаване при жените 1,6/1 мъже. 7, 8
Това състояние може да бъде асимптоматично, но симптомите могат да започнат с тромботични прояви, в 50% от случаите поради активиране на тромбоцитите и в 10% хеморагични, обикновено когато броят на тромбоцитите надвишава 1 000 x10 9/L.
Тромботичните явления водят до микроваскуларна исхемия и тази на големите артерии и вени. Първият от тях поражда неспецифични преходни клинични прояви, като: хронично главоболие, световъртеж, афазия, скотоми, замъглено зрение и еритромелалгия (усещане за парене в ръцете и краката); 3, 8 Втората се характеризира с артериална тромбоза на органи на централната нервна система, сърце с коронарни симптоми и периферна артериална тромбоза като интермитентна клаудикация и периферни емболии. Дълбоката венозна тромбоза и белодробната емболия са често срещани прояви, с по-ниска честота на портална вена и надхепатална тромбоза. Спленомегалия може да бъде открита при 35% от пациентите. 9.10
За установяване на диагнозата е важно да се вземе предвид увеличаването на броя на тромбоцитите при липса на други причини, може да има левкоцитоза до 30,0 х10 9/L с някои незрели миелоидни форми. В червената серия е от съществено значение да няма еритроцити с форма на сълза, което е признак на миелофиброза, няма да има и полиглобулия, тъй като хемоглобинът и хематокритът трябва да са нормални.
Медулограмата и биопсията на костния мозък показват увеличение на броя на мегакариоцитите, с големи тромбоцитни агрегати и отсъствие на колагенова фиброза. Оцветяването на костния мозък с желязо, скоростта на утаяване на еритроцитите и протеин С са нормални; също така коагулограмата обикновено е нормална, освен когато има продължително време на кървене при 20% от засегнатите. 3, 5
Основните терапевтични възможности за пациенти с есенциална тромбоцитемия са: хидроксиурея (цитостатик по избор за възрастни хора, но е левкемогенен и може да насърчи превръщането в остра левкемия); анагрелид (инхибитор на тромбопоезата, избор за най-малките); интерферон алфа 2b (инхибира образуването на мегакариоцитни колонии и интерлевкин 6, който стимулира тромбопоезата); Аспирин® (тромбоцитен антиагрегант), който обикновено се комбинира с някое от горните лекарства, както и тромбофереза или плазмафереза, които са показани в случаи на кървене, които компрометират хемодинамиката и живота, като дигитална и мозъчно-съдова исхемия. 3
Описваме клиничния случай на 35-годишна жена от крайградски район, която е започнала с интраабдоминален кръвоизлив поради разкъсване на фоликула на яйчника. Месеци по-късно е направена лапароскопия поради болка в долната част на корема, където се вижда разширена матка, с подчертано задръстване на кръвоносните съдове, които покриват органа. След това се появява голям хематом на коремната стена, от лявата страна на малкия разрез за извършената хирургическа техника.
На 2-годишна възраст, в резултат на инцидент, той получи рана от приблизително 6 см в едно коляно, която, въпреки че изискваше шев, по това време не кървеше; но 2 дни по-късно, по време на лечение, кървенето беше такова, че трябваше да се вземат незабавни спешни мерки.
Тестовете за определяне на броя на тромбоцитите никога не са били провеждани на пациента, тъй като се изчислява само чрез кръвна намазка в плочи, резултатите от които се отчитат като "адекватни".
Месеци по-късно той отиде на консултация по хематология в провинциалната клинично-хирургична болница за обучение „Сатурнино Лора Торес“ в Сантяго де Куба за представяне на гниене, безсъние, както и подозрения за анемия и нарушения на коагулацията поради анамнеза за интраабдоминално кървене, в допълнение към усещане за парене в дисталните фаланги на пръстите.
- Физически преглед
Пациент със смесена раса, с ниско тегло и ръст, с юношески вид, бавна походка, астеничен, с несъгласуваност на идеите, бавен език и нормални цветни лигавици.
Нормално кръвно налягане и пулс, липса на коремна висцеромегалия и признаци на неврологично насочване.
- Допълнителни изпити
Хематометрията чрез автоматизирано оборудване даде следните цифри:
- Хемоглобин и хематокрит: Високо нормално.
- Среден корпускуларен обем: Нормален.
- Левкоцити и диференциал: Нормално.
- Брой на тромбоцитите в цитонамазка: приблизително 2 милиона (1 986 x10 9/L)
- Червени кръвни клетки: нормални стойности, без разкъсване или други ненормални форми
- Полета, покрити почти изцяло от огромни бучки тромбоцити, които добавяте
- Коагулограма: Нормални параметри, с изключение на много висок брой тромбоцити
- Биопсия на костен мозък: Резултатите разкриват изразена хиперплазия на зрели мегакариоцити, без колагенови влакна.
- Аспират на костния мозък: Визуализират се само зрели тромбоцити и мегакариоцити с различни размери.
Всички причини за реактивна тромбоцитоза бяха изключени. След това е започнато лечение с хидроксиурея (500 mg/ден) и аспирин (120 mg/ден), но след месец не се е подобрило, така че дозата на първата от тях е увеличена до 1 g дневно, така че след 15 дни броят на тромбоцитите е намалял до 500 х10 9/L и е подобрил всички първоначални клинични прояви.
Въпреки подобрението, лечението беше променено, тъй като лекарството вече не се предлагаше и броят на тромбоцитите започваше отново да нараства. По този повод беше показан рекомбинантен интерферон алфа-2b и те започнаха да намаляват постепенно, първо до 700x10 9/L и след това до 500. Този терапевтичен план се поддържаше, докато не се достигнат по-ниски стойности.
Въпреки че есенциалната тромбоцитемия е необичайна и рядка неоплазма преди 40-годишна възраст, в ранните си стадии тя може да се появи с очевидно банални симптоми. За да се направи ранна и диференцирана диагноза на вторични или реактивни форми на тромбоцитоза, е важно да се вземе предвид броят на тромбоцитите, определен от автоматизирано оборудване, което не се предлага в повечето единици.
1. Brière JB. Съществена тромбоцитемия. Orphanet J Редки Dis. 2007 г. (цитирано на 22 февруари 2012 г.); 2: 3. Достъпно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1781427/
2. Лопес Ернандес М.А. Диагностичен подход към миелопролиферативни новообразувания. Rev Hematol Mex. 2011; 12 (Доп. 1): S57-S60.
3. Castro Ríos M. Терапевтично диагностично ръководство. Съществена тромбоцитоза. Буенос Айрес: Аржентинско дружество по хематология; 2010 г.
4. Варгас Руиз АГ. При есенциална тромбоза броят на тромбоцитите наистина ли е важен? Rev Hem Тромбо. 2010; 3 (2): 21-8.
5. Tefferi A. Брой на тромбоцитите при есенциална тромбоцитемия: колкото повече, толкова по-добре? Кръв. 2008; 112 (8): 3526.
6. Lata K, Maduraju N, Levitt L. Тромбоцитемия от съществено значение. N Engl Méd. 2010; 363: 396-7.
7. Schnittger S, Bacher U, Hafeilach C, Beelen D, Bojko P, Bürkle D. Характеризиране на 35 нови случая с четири различни мутации на MPL W515 и есенциална тромбоцитоза или първична миелофиброза. Хематол. 2009; 94 (1): 141-4.
8. Girodon F, Bonicelli G, Schaffer C, Mounier M, Carillo S, Lafon I. Значително увеличение на очевидната честота на есенциална тромбоцитемия, свързана с нови диагностични критерии на СЗО: проучване, основано на популация Хематол. 2009; 94 (6): 865-9.
9. Camacho FJ, Hernández N, Díaz E, Vázquez R. Съществена тромбоцитоза и миокарден инфаркт. Rev Esp Cardiol. 2009; 62: 583-5.
10. Сяо Ян Кой, Вей Джоу, Де Фей Хонг, Сю Юн Цай. Латентна форма на есенциална тромбоцитемия, представяща се като портален каверном. Worl J Gastroenterol. 2009; 15 (42): 5368-70.
Получено: 26 април 2012 г.
Одобрен: 23 май 2012 г.