ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

състояния

Генетично обусловена или придобита тенденция за развитие на венозна тромбоемболична болест (VTE), а в някои случаи и артериална. Известното разпространение на вродена тромбофилия е в

8% от общата популация и при 30-50% от пациентите Класификация

1) Вродени тромбофилии: мутация във VF, известна като фактор V Leiden (повечето случаи на резистентност към активиран протеин С), вариант G20210A на протромбиновия ген, дефицити на протеини С (намалена концентрация или активност), дефицит на протеин S (намалена концентрация или активност), дефицит на антитромбин (AT; намалена концентрация или активност), някои дисфибриногенемия, хомозиготна форма на хомоцистинурия (дефицит на цистатионин β-синтаза), дефицит на плазминоген, повишена активност на FVIII.

2) Придобити тромбофилии: антифосфолипиден синдром (APS), хиперхомоцистеинемия (различни от генетични причини: свързани с бъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм или лечение с фолатни антагонисти [напр. Метотрексат]), повишена активност на FIX или FXI, повишена активност на FVIII, дефицит на плазминоген, придобита резистентност към активиран протеин С (напр. по време на бременност, по време на употреба на орални контрацептиви).

Класификация на тромбофилиите според тромботичния риск:

1) леки (нисък риск), най-чести са хетерозиготните форми на фактор V мутация на Leiden и гена на протромбин 20210A и дефицит на протеин С или протеин S

2) тежки (висок риск): хомозиготни форми на гореспоменатите мутации, асоцииране на хетерозиготни форми на 2-те мутации, AT дефицит, APS .

В 1/3 от случаите тромбоемболичният инцидент при човека с тромбофилия се развива с едновременно наличие на придобит рисков фактор → Глава. 2.33.1 (напр. Травма, бременност, орална контрацепция, злокачествено заболяване). По принцип тромбофилията е свързана с увеличаване на производството на тромбин или промяна в инактивирането му.

Повечето хиперкоагулируеми състояния благоприятстват развитието на ВТЕ, което протича по същия начин, както при пациенти без тромбофилия. Тромбофилията увеличава риска от развитие на VTE през целия живот, въпреки че рискът се увеличава с възрастта и с появата на други допълнителни рискови фактори за VTE. Първият епизод на ETV обикновено се появява на възраст между 30 и 50 години. Вродените тромбофилии също са свързани с повишен риск от тромбоза на мозъчните венозни синуси, вените на коремната кухина (най-често порталните вени и чернодробните вени) и вените на горните крайници, а също и (според някои експерти) до акушерските усложнения.

При хора с дефицит на протеин С или протеин S може да се появи некроза на кожата (много рядко), по-често на багажника и бедрата на затлъстели жени на средна възраст, през първите дни от лечението с варфарин или аценокумарол.

Повишеният риск от тромбоемболични събития в артериалната система, особено инсулт, се наблюдава при APS, при хора с дефицит на протеин С или протеин S; данните за носителите на фактор V Leiden и варианта 20210A на гена на протромбина са противоречиви.

1. Поредица от тестове, препоръчани при диагностицирането на тромбофилия: резистентност към активиран протеин С, фактор V Leiden и вариант 20210A на протромбиновия ген, активност на протеин С и концентрация на свободен протеин S, активност AT, активност FVIII, лупус антикоагулант, антикардиолипинови антитела и антитела срещу β2-гликопротеин I (и двата в класове IgG и IgM); Освен това може да се определи концентрацията на хомоцистеин в плазмата (за предпочитане на гладно).

Ако резултатите от гореспоменатите тестове са нормални, помислете за тест, насочен към откриване на дисфибриногенемия, т.е. определяне на концентрацията на фибриноген, и в случай на получаване на стойност 2. Оптимално време за извършване на тестовете: 3-6 месеца по-късно от тромботично събитие (в острата фаза активността на FVIII се увеличава и концентрацията на AT намалява). По време на приема на VKA от пациента, активността на протеин С и свободен протеин S не трябва да се определя, тъй като тяхното производство е намалено. Суспендирайте VKA 2 седмици преди определянето и променете VKA на хепарин. Лабораторните тестове трябва да се извършват непосредствено преди прилагането на следващата доза от лекарството, обикновено 24 часа след последната доза.

3. Показания за извършване на тестове за откриване на тромбофилия: ВТЕ без очевидна причина при деца под 50-годишна възраст, ВТЕ при лице с фамилна анамнеза за ВТЕ, повтарящи се ВТЕ, тромбоза на нетипично място (напр. Венозни кухини). Коремна или ЦНС ), индуцирана от хепарин тромбоцитопения, тромбоза, която се развива по време на бременност, използване на хормонална контрацепция или хормонална терапия при менопауза, повтарящи се спонтанни аборти или мъртво раждане. Изследването на тромбофилия си струва да се тества и при жени, които са роднини от 1-ва степен на хора с дефицит на протеин С, протеин S или AT, които планират да забременеят. Според повечето експерти и при пациенти 1. Лечението на ВТЕ при хора с документирана тромбофилия е същото и еднакво ефективно както при всички други хора с венозна тромбоза → глава. 2.33.1, обаче диагнозата тромбофилия може да повлияе на продължителността на лечението. При пациенти с дефицит на AT (хепаринов кофактор), LMWH и UFH също са ефективни. Нарастващите данни показват, че дабигатран, ривароксабан и апиксабан са ефективни при лечението на тромбофилия.

2. Избягвайте употребата на високи натоварващи дози VKA (напр. Аценокумарол 8 mg или варфарин 10 mg) при пациенти с дефицит на протеин С или протеин S и в същото време използвайте хепарин за 3-5 дни, за да намалите риска от некроза на кожата ( ако се случи, може да се използва протеинов С концентрат).

3. В следващите случаи се препоръчва доживотна вторична антитромботична профилактика.

1) След първия епизод на VTE при хора с дефицит на AT, при хора с хомозиготна форма на фактор V Leiden или вариант 20210A на протромбиновия ген и в случай на съвместно съществуване на хетерозиготни форми на тези промени, както и при хора с APS, след първия епизод на идиопатична тромбоза. При лице с тромбофилия, различна от споменатата, антикоагулацията трябва да продължи ≥3 месеца (обикновено 6-12 месеца); в случай на белодробна тромбоемболия без ясна етиология (особено висок риск) и проксимална тромбоза, антикоагулацията продължава неопределено (ако рискът от кървене е нисък или умерен).

2) След втория епизод на VTE или когато 2 причини за тромбофилия съжителстват.

При пациенти с тромбофилия ефикасността на NOAC в сравнение с VKA при вторична профилактика е по-ниска.

1. Тромбофилията (с изключение на APS) при хора без епизоди на тромбоза не изисква превенция. Струва си да се помисли при пациенти с дефицит на AT с фамилна анамнеза за тромбоза, особено при бременни жени. В случаи на дефицит на AT, AT концентрат трябва да се прилага преди всяка голяма хирургическа интервенция, след травма, по време на раждането, в случай на активна масивна тромбоза или при високорискова белодробна емболия. При липса на този продукт е показана рационалната употреба на директен тромбинов инхибитор като аргатробан или директни перорални антикоагуланти като ривароксабан или дабигатран.

Всички бременни жени с известна тромбофилия трябва да бъдат наблюдавани за развитието на ВТЕ. Решението за антитромботична профилактика трябва да бъде индивидуализирано, като се вземат предвид предпочитанията на бременната жена (антитромботична профилактика при бременни според различни видове тромбофилия → Глава 2.33.3, Таблица 33-15). Вродената тромбофилия не е свързана с повишен риск от следоперативни тромботични усложнения, ако се прилагат подходящи периоперативни мерки за превенция.

2. Действие в случай на APS синдром → глава. 16.4. В случаите на APS по време на бременност, особено когато е имало предишна загуба на бременност, лечението на пациента обикновено включва комбинираната употреба на LMWH и ASA. .

Таблица 33-15. Профилактика на VTE при бременни жени в риск