Revista Española de Cardiología е международно научно списание, посветено на сърдечно-съдовите заболявания. Редактиран от 1947 г., той оглавява REC Publications, семейството на научните списания на Испанското кардиологично дружество. Списанието публикува на испански и английски език за всички аспекти, свързани със сърдечно-съдовите заболявания.

стеноза

Индексирано в:

Доклади за цитиране на списания и разширен индекс за научно цитиране/Текущо съдържание/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Противоречия по отношение на тежка аортна стеноза с парадоксален нисък дебит и нисък градиент
  • Патофизиология на тежка аортна стеноза с нисък градиент и нормална фракция на изтласкване
  • Методологични причини за оправдаване на несъответствия в количественото определяне на тежестта на аортната стеноза
  • Как да се справим с проблема?
  • Клинични последици
  • Противоречия по отношение на тежка аортна стеноза с парадоксален нисък дебит и нисък градиент
  • Патофизиология на тежка аортна стеноза с нисък градиент и нормална фракция на изтласкване
  • Левокамерна систолна дисфункция
  • Диастолна дисфункция
  • Методологични причини за оправдаване на несъответствия в количественото определяне на тежестта на аортната стеноза
  • Подценяване на обема на изтласкване
  • Възходящ аортен поток
  • зона на аортната клапа
  • Артериална хипертония
  • Как да се справим с проблема?
  • Клинични последици
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

Пълен текст на английски език е достъпен на: www.revespcardiol.org/en

Понастоящем аортната стеноза (AS) е най-често срещаното клапно заболяване в резултат на нарастващата възраст на населението и има лоша прогноза, когато не се извършва адекватна индикация за хирургично лечение, за което правилно количествено определяне на неговата тежест. Насоките на Европейското кардиологично общество и Американската сърдечна асоциация разглеждат ехокардиографията като метод за избор за количествено определяне на тежестта на AS и определят като критерии за тежест площ на аортната клапа (AVA) cm 2 или AVA индексирана cm 2/m 2, и среден градиент> 40 mmHg в присъствието на нормална фракция на изтласкване (EF) (EF> 50%). Тъй като не се влияе от потока на клапата, AVA се счита за начален параметър в алгоритъма за вземане на клинични решения. Тъй като Hachicha и сътр. 1 публикуват тежка AS с парадоксален нисък поток и нисък градиент (BF/BG) при пациенти с EF> 50% през 2007 г., няколко проучвания съобщават за различни резултати по отношение на значението и прогнозата на това състояние.

СПОРОВЕ ОТНОСНО ТЕЖКА АОРТНА СТЕНОЗА С ПАРАДОКСИЧЕН НИСКИ ПОТОК И НИСКИ ГРАДИЕНТ

В ретроспективната поредица от 512 пациенти, публикувана от Hachicha et al, 1, наличието на BF/BG при пациенти с тежка AS е 35%. Преживяемостта е по-ниска от тази на останалите пациенти и тази група се характеризира с по-високо разпространение на жените, по-възрастна възраст и по-голяма степен на камерна хипертрофия. Изследването обаче имаше важни ограничения (таблица). По-късно проучване, публикувано от Lancellotti et al 2, показва, че разпространението на AS е значително по-ниско, 7%, и също така показва по-лоша прогноза. Пациентите с парадоксална BF/BG са имали по-ниско съдово съответствие, повишен пронатриуретичен пептид тип В и по-нарушени параметри на миокардната деформация. Други проучвания потвърждават тази по-лоша прогноза и повдигат необходимостта от хирургично лечение 3 .

Основни проучвания за прогнозата на пациенти с тежка аортна стеноза с парадоксален нисък дебит и нисък градиент и техните основни ограничения

Автори, година Вид на изследването (брой пациенти) Характеристики на пациентите Тип AEon (%) Резултати Ограничения
Hachicha и сътр. 1, 2007 Ретроспекция (512) Симптоматично и безсимптомно EAo BF 181 (35%) По-лоша прогноза от AOS с нормален поток, особено ако са подложени на медицинско лечение Наличие на коронарна артериална болест и друга съпътстваща болест Не са посочени критерии, които да показват хирургическа намеса Причината за смъртта не е посочена (сърдечно-съдова причина само в 50% от случаите)
Lancellotti et al 2, 2012 Бъдещи (150) Безсимптомно EAo BF/BG11 (7%) По-лоша прогноза за BF/BG подгрупа в сравнение с останалите подгрупи Малък брой пациенти с BF/BG, които могат да ограничат интерпретацията на данните
Jander et al 4, 2011 Бъдещи (1,525) Безсимптомно EAo BG 435 (29%) Подобна прогноза като умерена AE Изследване, предназначено за друга цел По-млада популация, по-малко HTN и с по-нисък HTN Само 51% от EA или BG с BF AVA не се индексира по телесна повърхност
Clavel et al 3, 2012 Ретроспектива (1,589) Симптоматично и безсимптомно EAo BF/BG223 (14%) Лоша прогноза в сравнение с AoE с висок градиент или умерено AoE Полза от операцията Наличие на коронарна артериална болест и друга съпътстваща болест Не са посочени критерии, които да указват хирургическа намеса (асимптоматична АЕ, но се нуждае от друга намеса, нужда от несердечна интервенция, умерена симптоматична АЕ и др.) Причината за смъртта не е посочена (35% смърт от не -сърдечно-съдова причина)
Tribouilloy et al 5, 2015 Flashback (809) Симптоматично и безсимптомно BF/BG57 (7%) Подобна прогноза като умерена AS Те не се възползват от операция Наличие на коронарна артериална болест и друга съпътстваща болест Не са посочени критерии, които да показват хирургическа намеса Пациентите, оперирани през първите 3 месеца след поставяне на диагнозата, са изключени

AVA: зона на аортната клапа; BF: нисък дебит; BG: нисък градиент; AS: аортна стеноза; HT: артериална хипертония; LVH: хипертрофия на лявата камера.

За разлика от предишни проучвания, Jander et al 4 не откриха разлики по отношение на първичните аортни събития или смъртта от сърдечно-съдови причини в обширна поредица от асимптоматични, умерени и BP/BG AE. Въпреки че проучването е критикувано, че не е предназначено за тази цел, други проучвания показват, че прогнозата на пациентите с парадоксална BF/GB е сравнима с тази на тези с умерена AS, без да се получи ясна полза от хирургично лечение. Несъответствията в публикуваните резултати от анализа на популацията с парадоксални BF/BG са подробно описани в таблицата.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ТЕЖКА АОРТНА СТЕНОЗА С НИСКА ГРАДИЕНТНА И НОРМАЛНА ФРАКЦИЯ НА ИЗБРАНИЕТО

Патофизиологията на това състояние може да бъде свързана със систолна дисфункция на лявата камера или диастолна дисфункция.

Левокамерна систолна дисфункция

Добре установено е, че EF има ограничения за оценка на систолната функция. Важна част от публикуваните проучвания установяват EF от 50% като нормално, въпреки че настоящите насоки установяват EF от 50%, тъй като депресията показва влошаване на параметрите на деформация на миокарда (щам), което предполага, че това е по-напреднал стадий. с влошаване на миокардната функция 2,6. AS не трябва да се счита за изолирано заболяване, тъй като често се свързва с високо кръвно налягане, метаболитен синдром, артериосклероза или напреднала възраст. Много от тези състояния могат да променят контрактилитета на лявата камера и да допринесат за повишено допълнително натоварване. Изчисляването на валвулоартериалния импеданс, използващо коефициента между общото систолно налягане (среден аортен градиент плюс систолично кръвно налягане) и индекса на ударния обем отразява камерното допълнително натоварване. Определянето на този параметър трябва да бъде включено в оценката на тези пациенти като допълнителна оценка към EF.

Развитието на миокардна фиброза при AS е свързано с лоша прогноза. При пациенти с тежка AS с нисък градиент, последните проучвания показват по-висока степен на фиброза и намаляване на надлъжния щам. Както нарушената релаксация, така и повишената скованост на артериите допринасят за повишено налягане на пълнене в лявата камера и могат да улеснят спада на предсърдното мъждене, високото кръвно налягане и намаления обем на изтласкване.

МЕТОДОЛОГИЧНИ ПРИЧИНИ ЗА Оправдаване на несъответствията в количественото определяне на сериозността на аортната стеноза

Методологичните ограничения при изчисляването на AVA чрез ехокардиография са един от основните аспекти, които допринасят за грешката при количественото определяне на тежестта на AS.

Подценяване на обема на изтласкване

Следователно е трудно да се предположи, че в клиничната практика вземането на решения при AS с площ cm 2 се основава на дихотомията, че изхвърлящият обем е ml/m 2 или> 35 ml/m 2, изчислен чрез ехокардиография Доплер . Други изследвания предлагат изчисляване на обема на изтласкване като разлика между систоличния и диастоличния обем на лявата камера чрез триизмерна ехокардиография, при липса на митрална регургитация. Забележително е, че съгласието между обемите на изхвърляне, определено и от двата метода, далеч не е оптимално.

Възходящ аортен поток

Към методологичните ограничения на изчисляването на обема на изтласкване трябва да се добави и трудността при определяне на средния трансвалвуларен аортен градиент. В не значителен процент от случаите е необходим голям опит, за да се избегне подценяването на средния градиент и трябва да се използват множество ехокардиографски прозорци. Връзката между обема на изтласкване и средния градиент е ограничена при наличие на предсърдно мъждене, аортна регургитация, динамична обструкция на изходящия тракт или анемия.

Област на аортната клапа

Няколко проучвания поставят под въпрос дали AVA cm 2 е адекватна гранична точка за количествено определяне на AoS като тежка. Всъщност Carabello 8 показва, че средният градиент от 40 mmHg съответства на AVA от 0,8 cm 2 и по-късно Minners et al 9 потвърждават тези данни при голяма серия от пациенти с хемодинамично оценена AS; в която те наблюдават, че 30% от извадката представят несъвместими данни. Тези данни съвпадат с тези от ехокардиографско проучване на 2427 пациенти с AoS и нормална камерна функция, при които 30% са имали AVA cm 2, но средният градиент е mmHg 10. Подобно на това, което беше открито от Carabello 8, AVA от 1 cm 2 корелира със среден градиент от 22,8 mmHg; за разлика от това, средният градиент от 40 mmHg корелира с AVA от 0,75 cm 2 и максимална скорост от 4 cm/s с AVA от 0,82 cm 2. Тези данни показват, както чрез хемодинамика, така и чрез ехокардиография, че AVA от 0,8 до 1,0 cm 2 в повечето случаи може да съответства на умерени AE.

Индексирането на AVA по телесна повърхност е от съществено значение при пациенти с малък размер на тялото. Настоящите насоки определят AoS като тежък, ако е cm 2/m 2, въпреки че някои серии 11 намират индексиран AVA cm 2/m 2 по-подходящ .

Хипертонията може да оправдае някои диагнози BF/BG, поради ефекта, генериран от увеличаването на артериалното допълнително натоварване. В инвазивно проучване на 24 пациенти с хипертония с нисък градиент AS12 е демонстрирано увеличение на AVA и средния градиент след намаляване на тежестта на хипертонията с инфузия на нитропрусид.

КАК ДА АДРЕСИМЕ ПРОБЛЕМА?

В този смисъл има изследвания, които показват, че използването на зоната LVOT, получена чрез ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография или триизмерна ехокардиография, вместо диаметъра LVOT, изчислен чрез двуизмерна ехокардиография, значително подобрява количественото определяне на обема на изтласкване и AVA. Също така планиметрията на AVA чрез триизмерна трансезофагеална ехокардиография или чрез компютърна томография може да бъде полезна, когато аортната клапа не е силно калцифицирана.

Скорошно проучване показва, че количественото определяне на калция чрез компютърна томография може да помогне да се разграничат тежките AE от умерените и че е полезно за диагностициране на ситуации с BF/BG 13 .

Доказано е, че биохимичните маркери, като натриуретичен пептид, са повишени при пациенти с по-висока степен на стеноза. Всъщност в първоначалните проучвания те са били свързани с по-сериозни форми на заболяването, особено при наличие на вентрикуларна дисфункция или когато параметрите на миокардната деформация са влошени 2 .

В резултат на изследването TOPAS 15 беше предложено изчисляването на нов параметър, прогнозираният AVA, за да се разграничи истинската стеноза от псевдостенозата. Тази формула има за цел да разреши променливостта на нарастването на потока, което се случва в пика на стреса, чрез проектиране на AVA на стандартен поток от 250 ml/s (което е средният поток, който обикновено се наблюдава при пациенти с тежка AS и нормална EF ). Този параметър може да бъде полезен при пациенти с нисък дебит, но има и ограничения, тъй като увеличаването на дебита не винаги е линейно и не е много дискриминационно, когато увеличенията на обема на изтласкване са малки.

Тежката AS с BF/BG има специфични патофизиологични механизми и лоша прогноза. Въпреки това, в повечето случаи тази диагноза съответства на методологични грешки при изчисляването на обема на изтласкване на лявата камера или умерена или тежка AS с AVA от 0,75 до 1,00 cm 2 или индексирана AVA> 0,5 cm 2/m 2. Следователно е от съществено значение да може да се разграничат тези пациенти от тези с тежка АС с истински BP/GB и EF> 50%, тъй като при някои операцията може да означава ненужен висок риск, а при други лечението ще бъде посочено като хирургичен приоритет . Когато AS изглежда не е ясно тежък (индексиран AVA> 0,5 cm 2/m 2) или симптомите на пациента могат да бъдат двусмислени, информацията, предоставена от различни техники за изображения (като анатомична AVA и степен на калцификация), трябва да бъде интегрирана., Биологична маркери, валвулоартериален импеданс или хемодинамична оценка чрез стресова ехокардиография (фигура), преди да се установи диагнозата на тежка АС с парадоксална BF/GB и с нея да се определи най-подходящото лечение за тези пациенти.

Алгоритъм за оценка на пациенти с аортна стеноза с площ на аортната клапа от 0,75-1,00 cm 2 със среден градиент mmHg и фракция на изтласкване> 50%, независимо дали е с нисък дебит (индекс на обемно-инсулт ≤ 35 ml/m 2) или с нормален дебит (индекс на обемния ритъм> 35 ml/m 2). Допълнете изследването на тежестта на аортната стеноза посредством ехокардиография (А); Ако съмненията продължават, допълнете оценката с други изследвания (B). Ако тежестта е потвърдена, помислете за операция при наличие на клинични критерии. АА: възходяща аорта; AVA: зона на аортната клапа; BNP: натриуретичен пептид тип B; CVA: калций на аортната клапа; AS: аортна стеноза; TEE: трансезофагеална ехокардиограма; EF: фракция на изтласкване; GM: среден градиент; HT: артериална хипертония; LVH: хипертрофия на лявата камера; IVL: индекс на обемно биене; IVT: интеграл скорост-време; CT: компютърна томография; LVOT: изходен тракт на лявата камера; UA: единици Agatston.