Стенозата на канала е стесняване на гръбначния канал, през който нервните корени преминават в дуралната торбичка. Това може да се случи по някакъв начин вродени (от раждането), поради ненормална форма на прешлените, но най-често срещаната е, че тя е с придобита дегенеративна причина поради:

стеноза

-остеоартрит и хипертрофия на ставни фасети

-хипертрофия на жълтите връзки

-изпъкналост и удар на диска

-спондилолистеза (изместване на един прешлен над друг, дължащ се в този случай на нестабилност, причинена от остеоартрит)

Първото нещо, което трябва да имате предвид, е, че не всички пациенти със стеноза на канала, наблюдавани при образни тестове, ще имат болка. Тъй като стенозата на канала е бавен дегенеративен процес, нервните корени могат да се адаптират към това, че са в стеснено пространство, без пациентът да има симптоми.

Изчислена е честота от 1,7 до 8% от населението. По-често се среща при мъжете, особено в пространството L4-L5.

Болката обикновено е с коварна поява, която се подобрява с почивка, с усещане за субективна слабост на крака и усещане за "тежест" в гърба, задните части или краката.

Има два основни типа стеноза на канала, които могат да предизвикат различни симптоми:

- Стеноза на вдлъбнатината (изход от нервния корен):

Обикновено се появява при пациенти на средна възраст от 50 години като прогресираща радикуларна болка с усещане за "спазми", "изтръпване", "запушване" в крака. По-рядко се наблюдават симптоми на тежка нервна компресия (загуба на усещане в крака или загуба или намаляване на силата на крака)

- Стеноза на централния канал (дурална торбичка):

Те обикновено са по-възрастни пациенти, със средна възраст от 70 години и ще се проявят като клаудикация на походката (болка в бедрата, краката или прасците с амбулация, която ще се появява на по-къси разстояния с напредването). Обикновено те имат по-силна болка при хиперекстензия на гръбначния стълб, например при спускане по хълмове, и че се подобряват бързо, когато седят и привеждат гръбначния стълб в огъната поза. По-рядко се наблюдават симптоми на тежка нервна компресия (загуба на усещане в областта на крака или перинеума, загуба или намаляване на силата на крака или симптоми на уринарна или фекална инконтиненция).

Като се има предвид, че процентът на стенозите е асимптоматичен, диагнозата не само ще бъде резултат от някои образни тестове, но по-скоро разпространението на клиника и физически преглед, представен от пациента за вземане на решение. Поради тази причина за травматолога ще бъде важно да изслуша и попита за характеристиките на болката, която пациентът представя.

По отношение на физическия преглед, винаги се следва същата методология със следните раздели:

-Маневри за провокация на седалищния нерв: Ако един от нервните корени, съставляващи нерва, е компресиран, при извършване на тези маневри ние ще разтегнем нерва и пациентът ще изпита силна болка, излъчваща се към крака. Обикновено се оценява при пациенти с дискова херния и остра болка, но при стеноза на канала с хронична прогресираща болка те обикновено са отрицателни.

-Сканиране за сила и чувствителност на крака: включително да накара пациента да застане на пръсти и пети, за да види силата на мускулите на прасеца и предния мускул на пищяла, които са мускули, обикновено засегнати от това състояние.

-Рефлекторно сканиране на краката със сканиращ чук.

Ако клиничният и физически преглед са съвместими и симптомите на пациента не се подобряват с аналгезия, трябва да поискаме рентгенова снимка и ЯМР. В сканиране на костите можем да видим засягане на диска, хипертрофия на ставните фасети, спондилолистеза, дегенеративна сколиоза (поради асиметрично засягане на междупрешленния диск) ...

Ядрено-магнитен резонанс е най-специфичният тест за диагностика на стеноза на канала, тъй като в него можем да различим компресията както на вдлъбнатината, така и на централния канал от споменатите по-горе костно-ставни структури и точното ниво или нива на компресия.

Ако пациентът има противопоказание да се подложи на ядрено-магнитен резонанс (носител на пейсмейкър, клаустрофобия ...), компютърна аксиална томография (ОДУ) за достигане на диагнозата.

Диференциална диагноза

Коварните симптоми на стеноза на канала, добавени към факта, че най-високата честота е при възрастни хора, които могат да имат съпътстващи заболявания, ни карат да направим оценка на други възможни причини за болка в долните крайници като:

-съдова клаудикация (поради намален артериален риск в долните крайници)

-артроза на тазобедрената става или коляното

-периферни невропатии, например поради диабет

-лекарствени странични ефекти, като статинова миопатия

За да преценим кое е най-доброто лечение, първо трябва да знаем каква е естествената история на стенозата на канала:

-симптомите обикновено не стават инвалидизиращи или дори могат да се подобрят при 30-50% от пациентите

- само 15% от пациентите ще имат прогресивно клинично влошаване, което изисква агресивни мерки като операция

Като се има предвид, че по-голямата част са възрастни пациенти без значителни функционални изисквания, те първоначално ще бъдат лекувани консервативно чрез:

-Кратка почивка в етапите на максимална болка: не се препоръчва продължителна почивка над 5 дни

-АзЛумбални мобилизации: полутвърди или лумбални опорни колани (не са необходими твърди корсети): може да подобри болката с амбулация.

-Загуба на тегло и постурални мерки

-Физиотерапия: масажи, разтягане, тракции, TENS, магнитотерапия, къса вълна ... може да помогне за облекчаване на симптомите на болка в етапи на обостряне.

-Наркотици: перорални аналгетици (парацетамол и противовъзпалителни средства при болка с лека интензивност и оценка на опиоидите при болка с тежка интензивност). Типични лекарства за невропатична болка като някои антиконвулсанти (прегабалин или габапентин) или антидепресанти (амитриптилин) също могат да се използват.

Ако пациентът не се подобри въпреки горното, епидурални, каудални или перирадикулярни инфилтрации (локален анестетик и кортикостероид под рентгенографски контрол в операционната зала) могат да бъдат оценени в болнични звена, специализирани в тази патология, въпреки че подобрението обикновено е краткосрочно, без промяна еволюцията на картината в средносрочен план.

-Болка (радикуларна или накуцване), която не се подобрява след 2-3 месеца с предварително описаните консервативни лечения

-Повтарящи се епизоди на радикуларна болка

-Пациенти с малка болка, но неспособност за амбулация поради слабост на краката, с относително рязко начало

-Поява на симптоми на тежка компресия (инконтиненция, значителна загуба на сила или усещане)

Днес има много видове хирургични лечения и лечението ще трябва да бъде индивидуализирано за всеки отделен случай според вида на стенозата, броя на нивата със стеноза, сколиоза или свързания преден дисбаланс, спондилолистеза, възрастта и съпътстващите заболявания на пациентите ...

Като цяло можем да разделим лечението на техники със или без сливане. И двете могат да се извършват открито или перкутанно (минимално инвазивна хирургия) в зависимост от случая:

-Освобождаване на канал без сливане:

Ламинектомия, частична фасектомия и фораминотомия. Ексцизия на костта и/или връзката, която произвежда компресия. Ако трябва да се отстрани голямо количество кост или фасет, гръбначният стълб ще стане нестабилен и ще е необходимо спинално сливане.

-Пускане на канал с синтез:

Към това се добавя поставянето на винтове (обикновено от подход от задната част на гръбначния стълб) с/без поставяне на междутелесни устройства за сливане (кутии, които увеличават височината на диска, който е бил затегнат и който може да се постави отпред, странични подходи, по-късно ... ALIF, LLIF или XLIF и PLIF съответно).

-Други техники:

Устройства за вътрешно сливане или разсейване

Тъй като усложненията на операцията включват:

-Дългосрочно разкъсване с цереброспинална течност: 9%

-Инфекция на рани: 2-3%

-Епидурален хематом: 0,9%

-Остатъчна стеноза с постоянна болка

Като цяло трябва да се вземе предвид, че това са агресивни операции, които не са лишени от усложнения, така че пациентът трябва да бъде подбран много добре и да се има предвид, че с течение на времето не значителен процент от пациентите се подобряват без намеса, така че хирургията не е обикновено се посочва от самото начало, но след неуспех на консервативното лечение.