, Д-р, Медицински факултет на Университета в Юта

субакутен

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

Хроничният менингит може да продължи> 25 години. В редки случаи хроничният менингит има дълъг доброкачествен ход, след което преминава спонтанно.

Субакутният и хроничен менингит може да бъде резултат от голямо разнообразие от организми и състояния.

Основни инфекциозни причини за подостър или хроничен менингит

Микобактерии: (Mycobacterium tuberculosis, рядко други микобактерии)

Спирохети: Лаймска болест, сифилис, рядко лептоспироза

За лаймска болест, Източно крайбрежие, Горен Среден Запад, Калифорния, Орегон

Видове от Бруцела

Свързан с говеда

Необичайно в САЩ или други развити страни

Видове от Ерлихия

Видове от Лептоспира

Свързано с излагане на урина на плъхове, мишки и други животни

Необичайно в западните страни

Cryptococcus neoformans

По-често сред имуносупресираните пациенти, особено ХИВ-инфектираните пациенти

Преобладаващо северното тихоокеанско крайбрежие

Изглежда, че има обобщено разпределение

Coccidioides immitis

Югозападна част на САЩ

Хистоплазма капсулатум

Централна и западна част на САЩ

Видове от Blastomyces

Преобладаващо източни и централни щати

Видове от Sporothrix (необичайно)

Няма географско разпространение, но инфекцията е свързана с шипове или плевели

Toxoplasma gondii

Котешки изпражнения, замърсено месо

Ретровирус: ХИВ; човешки Т лимфотропен вирус тип 1

При пациенти с известни рискови фактори за ХИВ

При пациенти със синдром на вродена имунна недостатъчност

Туберкулозен менингит

М. tuberculosis са аеробни бактерии, които се репликират в клетките гостоприемници; следователно контролът върху тези бактерии е силно зависим от Т-клетъчно-медиирания имунитет. Тези бактерии могат да заразят централната нервна система по време на първична или реактивирана инфекция. В развитите страни менингитът обикновено е резултат от реактивирана инфекция.

Менингеалните симптоми обикновено се развиват в продължение на дни до няколко седмици, но могат да се развият много по-бързо или постепенно.

Характерно, М. туберкулоза причинява базален менингит, който води до 3 усложнения:

Хидроцефалия поради запушване на форамина на Лушка и Магенди или акведукта на Силвио

Васкулит, понякога причиняващ артериална или венозна оклузия и инсулт

Черепно-нервни дефицити, особено черепно-мозъчни нерви II, VII и VIII

Диагностиката на туберкулозен менингит може да бъде трудна. Може да няма данни за системна туберкулоза. Възпалението на базалните менинги, показано на CT или MRI с контраст, предполага диагнозата.

Характерните находки на цереброспиналната течност включват

Смесена плеоцитоза с преобладаване на лимфоцитите

ниско ниво на глюкоза

Високо ниво на протеин

Понякога първата аномалия на цереброспиналната течност е изключително ниска концентрация на глюкоза.

Откриването на причинителя често е трудно поради

Киселинно бързо оцветяване на цереброспиналната течност има чувствителност ≤30%.

Цереброспиналните течности за микобактерии имат само 70% чувствителност и изискват до 6 седмици.

Цереброспиналната течност CRP има чувствителност приблизително 50-70%.

СЗО препоръчва бърз автоматизиран тест за усилване на нуклеинова киселина, наречен Xpert MTB/RIF, за диагностика на туберкулозен менингит. Този тест открива ДНК от М. туберкулоза и резистентност към рифампицин в проби от цереброспинална течност.

Тъй като туберкулозният менингит има бърз и деструктивен ход и тъй като диагностичните тестове са ограничени, тази инфекция трябва да се лекува въз основа на клинично подозрение. Понастоящем СЗО препоръчва лечение с противотуберкулозните лекарства изониазид, рифампин, пиразинамид и етамбутол в продължение на 2 месеца, последвано от изониазид и рифампин в продължение на 6 до 7 месеца. Кортикостероиди (преднизон или дексаметазон) могат да се добавят, ако пациентите имат ступор, кома или неврологичен дефицит.

Спирохетален менингит

The Лаймска болест е хронична инфекция, причинена от спирохети Borrelia burgdorferi в САЩ и от Б. afzelii Y. B. garinii в Европа. Лаймската болест се предава от кърлежи Иксоди, обикновено еленови кърлежи в САЩ. В САЩ 12 държави представляват 95% от случаите. Държавите включват тези в централното и североизточното крайбрежие на Атлантическия океан, Уисконсин, Калифорния, Орегон и Вашингтон. До 8% от децата и някои възрастни, които получават лаймска болест, развиват менингит. Менингитът може да бъде остър или хроничен; обикновено започва по-бавно от острия вирусен менингит.

Ключовете за диагностика включват

Време, прекарано в гористи райони и пътуване до ендемичен район (включително Европа)

История на еритема мигранс или други симптоми на лаймска болест

Едностранна или двустранна лицева парализа (често при лаймска болест, но рядка при повечето вирусни менингити)

Папилема (добре описана при деца с лаймска болест, но рядко при вирусен менингит)

Типичните констатации на цереброспиналната течност включват

Умерено повишен протеин

Диагнозата на Лаймска болест се основава на серологични тестове с ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), последван от електроимуноблот анализ за потвърждение. Фалшиво положителните нива могат да бъдат неприемливо високи в някои лаборатории.

Лечението на лаймски менингит е с цефотаксим или цефтриаксон в продължение на 14 дни. Дозите цефотаксим са

Деца: 150 до 200 mg/kg/ден IV, разделени на 3 до 4 дози (напр. 50 mg 3 до 4 пъти на ден)

Възрастни: 2 g IV на всеки 8 часа

Дозировките на цефтриаксон са

Деца: 50 до 75 mg/kg/ден интравенозно (максимум 2 g) веднъж дневно

Възрастни: 2 g IV веднъж дневно

Клиницистите трябва да са наясно, че при пациенти с тежко заболяване е възможна съпътстваща анаплазмоза или бабезиоза.

Сифилитичен менингит

Сифилитичният менингит е по-рядко срещан; обикновено е характеристика на менинговаскуларния сифилис. Менингитът може да бъде остър или хроничен. Може да бъде придружено от усложнения като цереброваскуларен артериит (вероятно причиняващ тромбоза с исхемия или инфаркт), ретинит, дефицит на черепно-мозъчен нерв (особено на седмия черепно-мозъчен нерв) или миелит.

Находките на цереброспиналната течност могат да включват

Плеоцитоза (обикновено лимфоцитна)

Високо ниво на протеин

ниско ниво на глюкоза

Тези отклонения са по-изразени при пациенти със СПИН.

Диагнозата на сифилитичен менингит се основава на серологични тестове в серума и цереброспиналната течност, последвани от тест за абсорбция на флуоресцентни трепонемни антитела (FTA-ABS) за потвърждение. ЯМР и церебралната ангиография могат точно да разграничат паренхимната болест от артериит.

Пациентите със сифилитичен менингит се лекуват с воден пеницилин 12 до 24 000 000 единици IV дневно, разделен на дози на всеки 4 часа (например 2 до 4 милиона единици на всеки 4 часа) в продължение на 10 до 14 дни.

Криптококов менингит

Криптококовият менингит е най-честата причина за хроничен менингит в Западното полукълбо и най-честата опортюнистична инфекция при пациенти със СПИН. Честите причини за криптококов менингит в САЩ са

Cryptococcus neoformans вар. неоформени (щамове от серотип D)

C. neoformans вар. grubii (щамове от серотип А)

C. neoformans вар. grubii причинява 90% от случаите на криптококов менингит. C. neoformans може да е на земята, дърветата и изпражненията на гълъби и други птици. Менингит поради C. neoformans обикновено се развива при имуносупресирани пациенти, но от време на време се развива при пациенти без видимо основно заболяване.

Друг криптококов вид, C. gattii, е причинил менингит в тихоокеанския регион и щата Вашингтон; този сорт може да причини менингит при хора с нормален имунен статус.

Криптококите причиняват базален менингит с дефицит на хидроцефалия и черепно-мозъчен нерв; васкулитът е по-рядък. Менингеалните симптоми често започват коварно, понякога с продължителни рецидиви и ремисии. Криптококов менингит може да се развие и да продължи с месеци или години.

Типичните констатации на цереброспиналната течност включват

Високо ниво на протеин

ниско ниво на глюкоза

Клетъчният отговор обаче може да бъде минимален или да липсва при пациенти с напреднал СПИН или друго състояние на тежък имунодефицит.

Диагнозата на криптококов менингит се основава на тестване на криптококов антиген и гъбична култура; диагностичният добив при тези тестове е 80 до 90%. Можете също да използвате препарат с мастило от Индия, който има чувствителност 50%. Понякога диагнозата е изключително трудна и може да изисква изследване на няколко големи проби (20 до 30 ml) цереброспинална течност за определен период от време. На всяка проба трябва да се направят тестове за криптококов антиген и гъбични култури.

Пациенти, които имат менингит поради C. neoformans но нямат СПИН се лекуват традиционно със синергичната комбинация от 5-флуороцитозин и амфотерицин В. Пациентите с криптококов менингит и СПИН се лекуват с амфотерицин В плюс флуцитозин (ако се понася), последван от флуконазол.

Гъбичен менингит, който се развива след инжектиране на епидурален метилпреднизолон

Понякога се наблюдават огнища на гъбичен менингит при пациенти, които са получили спинални епидурални инжекции на метилпреднизолон. Във всеки случай лекарството е приготвено от аптека, която прави препарати, и по време на подготовката на лекарството са настъпили значителни нарушения на стерилната техника.

Първото огнище в САЩ (през 2002 г.) доведе до 5 случая на менингит. Последното огнище (в края на 2012 г. и 2013 г.) доведе до 753 случая на менингит, инсулт, миелит или други усложнения, свързани с гъбична инфекция, и 61 смъртни случая. Епидемии също са настъпили в Шри Ланка (7 случая) и Минесота (1 случай). Повечето от случаите са причинени от Exophiala dermatitidis през 2002 г. и от Exserohilum rostratum през 2012 и 2013 г .; няколко случая са причинени от видове Aspergillus или от Кладоспориум.

Менингитът има тенденция да се развива коварно, често с инфекция в основата на мозъка; кръвоносните съдове могат да бъдат засегнати, което води до васкулит и инсулт. Главоболието е най-често срещаният симптом, последван от нарушено познание, гадене или повръщане или треска. Симптомите могат да се забавят до 6 месеца след епидуралната инжекция. Признаци за менингеално дразнене липсват при около една трета от пациентите.

Типичните находки в цереброспиналната течност включват