стеноза

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

печатна версия В ISSN 1665-1146

ПАТОЛОГИЧЕН КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Субглотична стеноза

Ларинготрахеална стеноза

Carlos Rafael Bañuelos Ortiz, 1 Gustavo Teyssier Morales, 2 Rosa Delia Delgado Hernández, 3 Carlos Alberto Serrano Bello 4

1 Спешно отделение
2 Отделение по гръдна хирургия и ендоскопия
3 Катедра по радиология
4 Катедра по патология

Детска болница в Мексико Федерико Гомес. Мексико D.F., Мексико

Автора за кореспонденция:
Д-р Карлос Рафаел Банюелос Ортис
Имейл: [email protected]

Дата на получаване: 04-02-13
Дата на приемане: 25-04-13

Резюме на медицинската история (A-09-65)

Пациент от мъжки пол на възраст 2 години 11 месеца с изгаряния от попарване при случайно изпразване на вряла вода (гърне с царевица) по главата, предния и задния багажник и крайниците.

Наследствена фамилна история. Майка на 32 години, търговец, неграмотна, католическа религия, епилепсия при лечение с карбамазепин. 25-годишен баща, търговец, извън семейното ядро, неизвестен произход. Двама здрави братя на 6 и 3 години.

Непатологична анамнеза. Първоначално от и жител на Acatzingo, Пуебла. Обитава наета къща с всички основни урбанизационни услуги. Управление на екскретите в септичната яма. Разполага с единична спалня, 4 души съжителстват, положителна пренаселеност, отрича размисъл. Съобщавайте за редовни хигиенни навици.

Хранене. Майчините гърди през първата година от живота, аблация на 6 месеца с плодове и зеленчуци, интегрирани в семейната диета на 12 месеца. В момента диета без ограничения.

Психомоторно развитие. Социална усмивка 3 месеца, фиксиране на погледа 1 месец, поддръжка на главата 3 месеца, седене 8 месеца, амбулация 12 месеца. Той артикулира думи, но не образува изречения, без още да е тренирал тоалет. Имунизации. Пропусната първа доза DPT.

Перинатална и патологична анамнеза. Продукт на G IV, нормална еволюционна бременност с пренатален контрол от третия месец на бременността, с 6 пренатални посещения. Прием на фолиева киселина и железен сулфат от първото посещение. USG трети триместър, нормално. Получава се в срок поради доставка на евтоцик в болнична обстановка, неизвестно тегло, височина и Apgar Плач и незабавно дишане при раждането. Отрича усложнения през неонаталния период.

13 май 09. Изгарянето на попарване при случайно изпразване на вряща вода (саксия с царевица) върху главата, предния багажник, задните и крайниците, с повърхностни и дълбоки изгаряния от 2-ра степен в 30% от телесната повърхност. Той получава грижи в общата болница в Пуебла в продължение на два дни, като представя кардиореспираторен арест (препоръчано от майката). Приложена е модифицирана схема на Galveston, дебридин и аминергична подкрепа (добутамин и епинефрин). Той представи данни за тежък респираторен дистрес. Подозираше се аспирация на течност, поради което тя беше интубирана. Направена е дермотомия за невроваскуларно засягане в лявата ръка. Майката съобщи за 1-метров падане в болницата. Препратена към педиатричната болница в Такубая, за да продължи управлението.

15 май-9 август 09. Той е приет в детската болница Такубая, където е лекуван с аналгетици и успокоителни (налбуфин, парацетамол, кеторолак и метамизол). Тя се нуждаеше от лечение с амини (добутамин за 9 дни и епинефрин за 4 дни) поради ниски данни за сърдечния дебит, както и асистирана механична вентилация за 13 дни.

16 май 09. Тя представи пневмоторакс с дясно напрежение, вторичен за поставянето на субклавиален катетър, за който беше поставено мини плеврално уплътнение.

21 май 09. Свързана с вентилатора дясна апикална пневмония, с десен плеврален излив, започна лечение с ванкомицин и имипенем.

29 май 09. Навреме екстубация, тя представи стридор и респираторен дистрес, който се отслабва с инхалационен стероид. Той представи тази картина още два пъти; последният, без отговор на инхалиран стероид или рацемичен епинефрин, поради което той е реинтубиран.

16 юни 09. Реинтубация с канюла с вътрешен диаметър 4 mm (ID) (предишни 5 mm). Установено е стесняване на дихателните пътища. Поради тази причина той е насочен към Службата за хирургия на торакс на болница Infantil de México Federico Gómez.

Множество инфекции, демонстрирани от култури с развитие на S. aureus устойчив на метицилин в централната кръвна култура, култура на секреция, положителна към Acinetobacter; върха на оротрахеалната канюла с E. cloacae, положителен връх на катетъра с Pseudomonas aeruginosa, секрет положителен a Кандида, отделяне от лявото ухо положително a P. aeruginosa, положителна урина култура за Е. coli, тилна есхар с нарастване на Е. coli, положителен връх на катетъра a C. albicans . Следователно, по време на престоя си в болница той е лекуван с ампицилин (5 дни), амикацин (5 дни), диклоксацилин (5 дни), имипенем (10 дни), ванкомицин (10 дни), ципрофлоксацин (10 дни) и тобрамицин (10 дни ).

Бяха извършени няколко хирургични процедури поради изгаряния и наличие на синдром на компартмент в лявата ръка: дермотомия на лявата ръка (15.05.09), поставяне на централен венозен катетър в дясната вътрешна яремна (24.05.09), поставяне на Epifast (05/29/09), вземане и прилагане на присадки (06/05/09, 06/25/09, 07/01/09, 07/14/09, 07/28/09), дермотомия отляво гръден крайник (07/06/09), костен кюретаж и поставяне на VAC (07/10/09). Той беше изписан от детската болница в Такубая на 08/09/09 с трахеостомия, с управление на рифоцина в донорски зони на всеки 24 часа, смазване на рани с масло от сладък бадем и назначения за амбулаторна пластична хирургия за 14 август 2009 г. вече рехабилитация.

19-20 юни 09 (хирургия на торакс). Възраст на 2 години, тегло 13 кг, размер 85 см. Известен за първи път в болница Infantil de México Federico Gómez за оценка. Беше извършена неусложнена трахеостомия чрез поставяне на 4 mm Portex канюла. Нормални гласни струни, предна и задна язва на нивото на предната комисура с леко намаляване на лумена на трахеята. Той е приет в хирургичното отделение за интензивно лечение (UTIQx) за следоперативно наблюдение, с вентилационна механична поддръжка за 11 часа с успешно оттегляне на вентилация с допълнителен O2 при 5 l/min, FiO2 60%, с SpO2%> 95%. Лечение с аналгезия и антибиотична профилактика. Престоя 24 часа. Той беше изпратен в педиатричната болница в Такубая с уговорена среща след месец за нова ларингоскопия.

24 юли 09 (гръдна хирургия). Направена е ларинготрахеоскопия. Наблюдавани са нормален епиглотис, аритеноид с леко възпаление, глотис с леко възпаление в страничните стени, гласни струни с добра подвижност, с ефациране поради възпаление. В субглотичното пространство 70% стеноза в елипсовидна форма в напречно положение, проходима с 4-милиметрова оптика. В трахеята се наблюдава малък перистомален гранулом, който запушва 10% от лумена на трахеята. Нормални основни бронхи. IDx: Памук 3 субглотична стеноза 70%. Назначаване за 2 месеца.

23 септември 09. (Гръдна хирургия). Бронхоскопия. Субглотична стеноза се наблюдава в границата с трахеята, в елипсовидна форма и напречно положение, с намаляване на дихателните пътища с 65-70%. Много малък гранулом при трахеостомна стома. Планирана е трахеална пластика.

Текущо състояние. Второ приемане в болница Infantil de México Federico Gómez по график за извършване на пластика на трахеята.

Физикалният преглед разкрива активна, реактивна, с адекватна хидратация и оцветяване на кожата и кожните покриви, присадки без компромиси, патентна трахеостомна тръба, кардиопулмонална, коремна област и крайници без промени. Предхирургичното лечение е показано с гладно, основни разтвори (SDB) 1500/2: 1/30, цефалотин 50 mg/kg/доза.

Лаборатория и кабинет. Хемоглобин (Hb) 13,4 g/dl, хематокрит (Ht) 40%, тромбоцити (Plaq) 538 000, левкоцити (Leu) 11 700 U/l, сегментирани (Seg) 44%, лимфоцити (лимфа) 46%, моноцити (понеделник) ) 7%, протромбиново време (PT) 11,8 сек., Частично тромбопластиново време (PTT) 24,8 сек., Международно нормализирано съотношение (INR) 0,92.

10 декември 09. Пластика на трахеята и резекция на крикотрахеал. Трансхирургични находки: зона на стеноза, разположена в крикоида, с уважавано глотично пространство. Дистална трахея с нормален калибър. Предишна резекция на трахеостомна стома. Направена е цепнатина на ларинго и е оставен „триъгълник“ в предното лице на трахеята за анастомозата. Беше поставен стент и беше извършена нова трахеостомия с 4.0 канюла. Поставен е субклавиален венозен катетър. Оперативното време беше 3 часа. Той отиде на хирургична терапия със следното управление: гладно, течни разтвори на база 1800 ml/m 2 SC/ден, калий 30 mEq/m 2 SC/ден, калциев глюконат 100 mg/kg/ден, магнезиев сулфат 50 mg/kg/ден, цефалотин 100 mg/kg/ден, ранитидин 1 mg/kg/доза на всеки 8 часа, витамин К 0,3 mg/kg/ден, мидазолам 4 μg/kg/min, фентанил 2 μg/kg/h, парацетамол 15 mg/kg/доза.

Лаборатория и кабинет. Натрий (Na) 139 mEq/l, калий (K) 3,7 mEq/l, хлор (Cl) 108 mEq/l, калций (Ca) 8,0 mg/dl, фосфор (P) 4,7 mg/dl, глюкоза (Gluc) 117 mg/dl, уреен азот (BUN) 10 mg/dl, креатинин 0,2 mg/dl, общ билирубин (BT) 0,19 g/dl, директен билирубин (BD) 0,04 g/dl, индиректен билирубин (BI) 0,15 g/dl, протеин Т (PT) 5,4 g/dl, албумин (Alb) 2,9 g/dl.

11-15 декември 09. UTQx. Той остана под наблюдение. Вентилационната механична помощ и допълнителният кислород бяха изтеглени. Мидазолам/фентанил е спрян и е започнал бупренорфин 8 μg/kg/ден. Поради наличието на 2 трескави пика, максимум 38,3 ° C, започна клиндамицин/амикацин. По-късно, афебрилен, без данни за системен възпалителен отговор. Устно посвещение.

14 декември 09. Отидете на пода.

Лаборатория и кабинет. Хемоглобин (Hb) 11,1 g/dl, хематокрит (Ht) 32,8%, тромбоцити (Plaq) 403 000, левкоцити (Leu) 14 900 U/L, сегментирани (Seg) 85%, лимфоцити (Лимфа) 5%, ленти (Ban) 9 %.

16 декември 09. (хирургия на торакс). Оттегляне на стент чрез ларингоскопия с алигаторен клип при първия опит, без усложнения. Ларинкс с подути гласни струни, субглотично пространство с наличие на кремове на мястото, където стент, с гранулиран външен вид на лигавицата, трахеостомия и дистална трахея без изменения. Време за анестезия 25 мин. Премедикация: атропин. Индукция: пропофол. Поддръжка: севофлоран. Той напуска пода в 14:00. Започна нормална диета, отнемане на SDB.

20:30 ч. Тя представи цианоза, кардиореспираторен арест, увеличен обем в двустранния цервикален регион с подкожен емфизем в главата, шията, гърдите и корема. На мястото на трахеостомията беше поставена 4 mm ID ендотрахеална тръба. Той беше силно устойчив на вентилация и в двата хемиторакса, така че бяха поставени две мини уплътнения и по-късно двустранна плеврална тръба с изход за въздух. Това намалява устойчивостта на вентилация. Входът и изходът на въздуха бяха аускултирани. Реанимационните маневри се дават за 40 минути, с 5 дози епинефрин, бикарбонат, натоварвания с физиологичен разтвор без отговор. В момента няма роднини в стаята.

21:00 ч. Кръвни газове рН 6,45, PaO2 54,2, PaCO2 127, HCO3 8,3, EB -33,8, SatO2 36,7%, Lact 24.

Представяне на случая

(Д-р Густаво Тейсиер Моралес)

Пациентът, представен в този случай, е мъжко бебе на възраст 2 години и 11 месеца към момента на постъпване, първоначално от Acatzingo, Puebla. В семейната му история няма важни данни. Това е продукт на здрави родители, подходящо за възрастта психомоторно развитие, пълна схема на ваксинация. Продукт на G IV от бременност без евентуални случаи, адекватен пренатален контрол, който е разрешен в болничен срок, без перинатални усложнения.

През май 2009 г., на две години и седем месеца, той получи изгаряне на попарване в 30% от цялата телесна повърхност - ангажирани глава, багажник и крайници - за което беше приет в болница от второ ниво, където представи кардиореспираторен арест. Той е интубиран през оротрахеалния път за вентилационна механична поддръжка и лечението е започнато с вазопресорни лекарства поради състояние на шок. Той е интубиран в продължение на 13 дни. През този период от време той представи различни усложнения. Сред тях пневмоторакс, вторичен за поставяне на централен венозен катетър и свързана с вентилатора пневмония с плеврален излив. Той беше екстубиран по график. По-късно той започва да представя стридор и дихателен дистрес. Той е бил управляван в болницата на произход с микронебулизации, рацемичен епинефрин и стероиди. Първоначално се наблюдава очевидно подобрение; състоянието обаче се повтаря два пъти, поради което то е окончателно въведено отново. Периодът между екстубация и реинтубация е неясен. Реинтубацията се извършва с 4 mm ID ендотрахеална тръба, въпреки че първоначално е интубирана с 5 mm ID оротрахеална тръба, тъй като по време на ларингоскопия се наблюдава стесняване на дихателните пътища.

В два следобед същия ден, след като пациентът беше изписан в кабинета за гръдна хирургия, пероралният път беше възобновен и решенията бяха изтеглени. В осем и половина през нощта той показа цианоза, внезапен кардиореспираторен арест, увеличен обем в цервикалната област, подкожен емфизем в главата, шията, гърдите и корема. Като аварийна маневра трахеостомичната тръба беше премахната и ендотрахеалната тръба беше поставена през трахеалната стома, след което тя показа голяма устойчивост на вентилация. Поставени са плеврални тръби. Няма обаче отговор на реанимационните маневри и след 40 минути те бяха прекъснати.

Втората очевидна възможност е отслабването на тирео-трахеалната анастомоза. Споменато е, че по време на ларингоскопия в субглотичното пространство са наблюдавани някои фибринови кремове, което може да предполага инфекция на нивото на мястото на анастомозата или дори тези кремове могат да скрият някаква малка дехисценция, която не е била визуализирана в ларингоскопията. Дехисценциите на анастомозните дихателни пътища обикновено не се появяват внезапно по цялата обиколка на анастомозата. Те започват с малко място за изтичане, което произвежда локален емфизем, който прогресира. Понякога може бързо да прогресира до генерализиран подкожен емфизем. В този случай би трябвало да има много голямо отнемане, за да предизвика такава катастрофална еволюция.

Във всяка от тези ситуации е логично да се мисли, че крайният сценарий е бил на пълна или частична дехисценция на тиреотрахеалната анастомоза, дължаща се или на първичен провал на същата, или на вторична манипулация по време на опити за реканализация на трахеалната стома и кардиопулмонална реанимация.

Окончателните диагнози са както следва.


1. Дехисценция на тиреотрахеалната анастомоза

2. Хирургия за реконструкция на ларинготрахеал

3. Субглотична стеноза III степен (Cotton-Myers)

4. Изгаряне на попарване на 30% от телесната повърхност