Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Патофизиология
  • Локални усложнения
  • Системни усложнения
  • Секвестрация при остър панкреатит
  • Хемодинамични промени при остър панкреатит
  • Течна терапия при други остри заболявания
  • Изследвания при остър панкреатит
  • Аналитични маркери с намален вътресъдов обем
  • Връзка между обема на терапията с течности и хода на острия панкреатит
  • Течен тип и ход на остър панкреатит
  • Мониторинг на флуидна терапия
  • Заключения
  • Епилог
  • Конфликт на интереси
  • Благодарност
  • Библиография

течна

Тежкият остър панкреатит (AP) е свързан с повишена нужда от терапия с течности поради секвестрация на течности и в най-тежките случаи намаляване на тонуса на периферните съдове. От десетилетия в насоките за клинична практика се препоръчва агресивна течна терапия за подобряване на прогнозата на АН. Това твърдение се основава на теоретични модели, ретроспективни изследвания върху хора и животни. Последните проучвания показват, че агресивното приложение на течности при всички пациенти с AP може да има неутрален или вреден ефект. Лактатираната течностна терапия на Ringer може да подобри хода на заболяването, въпреки че трябва да бъде потвърдена с нови проучвания. Повечето пациенти с AP не се нуждаят от инвазивен мониторинг на хемодинамичните параметри за насочване на терапията с течности и способността им да подобряват прогнозата не е доказана.

Тежкият остър панкреатит (AP) е свързан с повишена нужда от течности поради секвестрация на течности и в най-тежките случаи с намален периферен съдов тонус. В продължение на няколко десетилетия насоките за клинична практика препоръчват агресивна течна терапия за подобряване на прогнозата на AP. Тази препоръка се основава на теоретични модели, проучвания върху животни и ретроспективни проучвания при хора. Последните проучвания показват, че агресивното приложение на течности при всички пациенти с AP може да има неутрален или вреден ефект. Течната терапия, базирана на лактата на Рингер, може да подобри хода на заболяването, въпреки че са необходими допълнителни проучвания, за да се потвърди тази възможност. Повечето пациенти с AP не се нуждаят от инвазивно проследяване на хемодинамичните параметри за насочване на прилагането на течна терапия. Освен това способността на тези параметри да подобряват прогнозата не е доказана.

През 1831 г. холерна епидемия удари Европа. Млад 22-годишен ирландски лекар, Уилям Брук О'Шонеси, предложи интравенозното приложение на вода и сол да бъде част от поддържащото лечение на това заболяване 1. Година по-късно Томас Лата, шотландски лекар, лекува първите хора с IVs 1. Днес, след 180 години история на терапията с течности, все още има много въпроси за това какъв тип и количество течности трябва да се използват при остри заболявания.

Острият панкреатит (AP) е заболяване, което в момента няма специфично лечение. Мерки като ранна ендоскопска сфинктеротомия или профилактична антибиотична терапия при тежък AP не показват ясна полза в публикуваните метаанализи 2,3. Поради тази причина в насоките за клинична практика и систематичните прегледи поддържащото лечение се подчертава като най-важната мярка за подобряване на клиничното протичане на това заболяване и по-специално се препоръчва ранна и агресивна течна терапия 4–9. Основите за тази препоръка са косвени 10 .

Има ли доказателства за ползата от някои насоки и видове флуидна терапия при AP? Всички пациенти ли се нуждаят от агресивна течна терапия? Как да следим приема на течности? Ще се опитаме да разгледаме тези проблеми в тази статия.

PA е възпалително заболяване. В 80% от случаите възпалителният процес е предимно локален и лек, без съответни системни последици и без локални усложнения. При тези пациенти се появява само оток на панкреаса. Въпреки това, при 20% протичането на панкреатит е неблагоприятно, свързано с висока заболеваемост и значителна смъртност. Има 2 компонента, които могат да засенчат развитието на AP: локални усложнения (остри колекции, некроза на панкреатичната жлеза и перипанкреатична мастна тъкан) и системни усложнения (синдром на системния възпалителен отговор [SIRS] и органна недостатъчност).

Секвестрация при остър панкреатит

Здравият индивид консумира вода под формата на напитки и храна; средната обща дневна консумация на вода за лица на възраст между 19 и 30 години е 3,7 l при мъжете и 2,7 l при жените 29. Освен това ние произвеждаме определено количество вода чрез процесите на метаболизъм. Губим вода в урината, изпражненията, потта, изпотяването и дишането 30 .

Както видяхме при тежък AP, има много обстоятелства, които водят до вътресъдова загуба на течности, чийто основен патогенетичен механизъм е VLS: натрупване на панкреасно-ретроперитонеална течност, оток и плеврален излив. От друга страна, има нарастване на загубите отвън: тахипнея и повишаване на температурата, вторична за SIRS. И накрая, има намаляване на приема на течности: повръщане, спиране на приема през устата и натрупване на течност в храносмилателния тракт, често засегнати от паралитичен илеус. Всичко това определя секвестрацията на течности, която може да доведе до хиповолемия, която допринася за развитието на шок и бъбречна недостатъчност, както беше коментирано.

Секвестрация на течности може да се наблюдава чрез съставяне на воден баланс при пациенти с AP: изваждане на загубите от входовете и отчитане на нечувствителни загуби (Фиг. 1) 31,32. Положителният воден баланс предполага поглъщане на течности. Обилното секвестиране на течности е свързано с по-лоша прогноза при AP. В класическото проучване на Ranson задържането на повече от 6 L през първите 48 часа е свързано с по-висока смъртност 33. Sauven et al. раздели 218 пациенти с AP на 3 групи: тези, които секвестират по-малко от 2 L дневно, тези, които секвестират> 2 L дневно, но за 48 часа или по-малко, и тези, които секвестират> 2 L дневно за> 48 часа. Смъртността е 5,8; 8,7 и 86,4%, съответно 34. Интересното е, че по този начин смъртността може да се предвиди с чувствителност от 76% и специфичност от 96%.

Изчисляване на водния баланс.

Следователно при най-тежките форми на AP имаме хиповолемия, повишена съдова пропускливост и намалено периферно съдово съпротивление 35,36. Депресията на сърдечната функция не е важно явление в патофизиологията на тежкия AP 35,36. В ранните стадии на тежък АН хиповолемията и намаленото периферно съдово съпротивление водят до по-малко венозно връщане към сърцето, като по този начин намаляват сърдечния дебит. Тялото се защитава чрез повишаване на симпатиковия тонус, което на теория има въздействие върху сърцето (тахикардия, положителен инотропизъм) и периферните съдове (повишен артериален тонус за поддържане на периферното съпротивление, възстановяване на кръвта от венозния резервоар за поддържане на обема). Проблемът е, че съдовете имат ниска реакция при тези пациенти с неконтролиран възпалителен отговор. По този начин тахикардията и увеличеният сърдечен дебит поддържат първоначално кръвното налягане, което води до шок, полиорганна недостатъчност и смърт на пациента, ако ситуацията не бъде коригирана. Целта на енергичната течна терапия в този момент е да се увеличи венозното връщане. Ако не е достатъчно да се обърне ситуацията, трябва да се използват вазоактивни агенти.

Течна терапия при други остри заболявания

Сепсисът не е единственото остро заболяване, при което изглежда, че излишните течности могат да бъдат вредни: в рандомизирано проучване са сравнени 2 режима на терапия с течности при 1000 пациенти с остро увреждане на белите дробове 41. По-консервативният режим подобрява белодробната функция и съкращава продължителността на механичната вентилация и престоя на интензивното отделение. Това може да бъде и случаят на остро увреждане на бъбреците 42 и флуидна терапия при хирургични пациенти 43 .

Изследвания при остър панкреатит Аналитични маркери за намален вътресъдов обем

От De Madaria et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 53 .

Динамичен модел между флуидна терапия и прогноза при остър панкреатит.

От De Madaria et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 53 .

Съвсем наскоро беше публикуван отличен систематичен преглед с мета-анализ на най-подходящите проучвания за флуидна терапия в AP 10. Включва 4 рандомизирани и контролирани проучвания 58–60,62, 3 проспективни кохортни проучвания 11,63,64, 4 ретроспективни кохортни проучвания 54–56,65, проспективно проучване на контролни случаи 66 и 3 серии от случаи 28,67, 68. Беше заключено (с умерено качество на доказателствата), че неагресивното приложение на течности е свързано с по-малко органна недостатъчност (RR 0,69; 95% CI: 0,54-0,88) и смъртност (RR 0,4; CI 95%: 0,22-0,72 ) 10. Авторите подчертават оскъдността и неравностойното качество на проучванията за течна терапия при AP.

Течен тип и ход на остър панкреатит

Друга течност, която повиши очакванията, е хипертоничният физиологичен разтвор. Хипертоничният физиологичен разтвор възстановява обема на циркулацията, има благоприятен ефект върху сърдечната контрактилитет, кръвното налягане и перфузионната перфузия 75. В допълнение към подобряването на перфузията на панкреаса, изглежда, че е свързано с противовъзпалителен ефект, регулиращ производството на цитокини 76. Това може да има благоприятни ефекти върху синдрома на съдови течове, тъй като, от една страна, намаляваме необходимия обем течност, за да разширим обема на кръвта, а от друга страна, осмотичната сила на хипертоника не благоприятства или дори подобрява интерстициалния оток. Въпреки това, той може да бъде свързан със сериозни нежелани ефекти като централна понтова миелинолиза и бъбречна недостатъчност 75,77. Въпреки съществуването на няколко проучвания върху животински модели, те не са провеждани при пациенти с AP.

Колоидът е микроскопично диспергирано вещество в течност. Неговата онкотична сила задържа течността във вътресъдовото отделение. Те могат да бъдат синтетични (декстрани, желатини, нишестета) или биологични (албумин, кръв, прясно замразена плазма). Публикуваните систематични прегледи не показват полза за колоидите над кристалоидите при други заболявания 78,79. Рингер лактат самостоятелно или свързан с колоид (хидроксиетил нишесте) е сравнен на случаен принцип в BP, описвайки по-нисък пик на вътрекоремно налягане и по-ниска нужда от механична вентилация 62. Съобщава се, че колоидите влошават бъбречната функция 79–81, а някои могат да бъдат свързани с анафилаксия или имунизация срещу кръвни съставки. Парадоксално е, че въпреки високата цена и възможните странични ефекти, употребата му е широко разпространена в интензивната медицина.

Мониторинг на флуидна терапия

В подгрупа пациенти обаче инвазивното проследяване на хемодинамичните параметри може да бъде полезно, обикновено в контекста на отделенията за интензивно лечение. Тя може да включва пациенти с хипотония, устойчива на първоначална флуидна терапия, с остро увреждане на белите дробове, висок риск от остър белодробен оток и олигоанурия/бъбречна недостатъчност, неповлияващи се от първоначалния течен болус. Съвременните системи за мониторинг на хемодинамиката обаче имат поредица от общи ограничения 82: а) следи се състоянието на глобалното кръвообращение, а не микроциркулацията в прицелните органи, така че да може да се възстанови оптималното кръвно налягане и сърдечния обем и да продължи да съществува. Хипоперфузия на тъканите, и б) самият факт на наблюдение на пациента не е свързан с по-добра прогноза, той трябва да бъде придружен от протоколи, основаващи се на конкретни цели 39, които са показали в проучвания за качество за подобряване на развитието на болестта в определени рискови групи. Няма такива проучвания при хора с PA, които са показали полза, но при животински модели 83 .

Централното венозно налягане (PVC) е лесно да се измери, дори извън интензивното отделение. Нормалната му стойност е между 2 и 8 mmHg. Класически се използва за наблюдение на прилагането на течности в шокови състояния. Предложена е оптимална стойност при септичен шок 39 и чрез екстраполация в BP 75 ≥ 8-12 mmHg. Проблемът е, че няма добра връзка между PVC и обема на циркулиращата кръв 84, нито е точно при прогнозиране на обема на пълнене на вентрикула или реакцията на обемната инфузия 85,86. Всъщност систематичният преглед не препоръчва употребата му за вземане на клинични решения при терапия с течности 86. Няма прагова стойност, която да идентифицира пациентите, които ще реагират на флуидна терапия с увеличаване на сърдечния обем, въпреки че се приема, че много ниските стойности на PVC са показателни за ниския вътресъдов обем, 82 обаче високите стойности на PVC може да не са свързани с адекватен вътресъдов обем. Парадоксално е, че е описано, че пациентите, които умират от тежък AP, имат по-високи PVC и по-голяма употреба на вазоактивни агенти от тези, които оцеляват. .

Наситеността на централната вена с O 2 може да бъде измерена с помощта на централна линия, която отразява степента на тъканна екстракция на кислород. При шокови състояния по-малкото перфузиране на тъканите предполага по-голямо извличане на O 2 от тъканите и следователно по-малко насищане на централната вена. В изследването на Rivers et al. при тежък сепсис сатурацията на централната вена е ключовият диференциращ параметър с контролната група. Чрез екстраполация 39 оптималната прагова стойност би била ≥ 70%. Насищането на централната вена се оптимизира чрез поддържане на адекватен вътресъдов обем, кръвно налягане и хематокрит и ако остане ниско, трябва да се използват вазоактивни агенти 39 .

Въпреки че не е възможно да се даде основана на доказателства насока за течности, която да насочи читателя в нашата единица, въз основа на нашето проспективно проучване 11, при пациент без хипотония, без признаци на дехидратация, не хемоконцентриран, с нормална урея и креатинин, и без да отговаряме на критериите SIRS или признаци/анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност, ние даваме флуидна терапия през първите 48 часа от 3 000-3 500 ml (което включва физиологичен разтвор като основна течност, глюкоза като източник на енергия и течности, включени в лекарството ). Той съвпада със средния брой течности, приложени в групата с неагресивна флуидна терапия (което е свързано с по-добра прогноза) в мета-анализа от Haydock et al., Който е бил 3 500 ml. Препоръчваме да давате течности чрез инфузионна помпа, за да се гарантира тяхното приложение. В случай на подозрение чрез физическо или лабораторно изследване на нисък обем на циркулация, ние използваме физиологичен болус (500-1000 ml да преминат за 30-60 минути, повторяем, докато пациентът се стабилизира). Същите насоки могат да се използват с лактиран рингер вместо физиологичен разтвор. Бъдещите рандомизирани проучвания ще изяснят флуидната терапия, която позволява подобряване на еволюцията на АН (или не влошаване).

Конфликт на интереси

Авторът не декларира конфликт на интереси.