Тестове на щитовидната жлеза в норма
бременности (трети триместър) и при жени
с интрахепатална холестаза на бременността
или с остър хепатит по време на бременност

бременни

Густаво Пинеда V 1,3, Хайме Агуайо G 1,3, Хосе Рибалта S 1,
Мануел Гонсалес С 1, Умберто Рейес Б 1,2

Работа, финансирана от Техническия изследователски отдел на Чилийския университет
(Проект M1500) и от FONDECYT (Проекти 88/467 и 1970915).
1 Катедра по медицина (Източен кампус) и 2 Институт по биомедицински науки, факултет
по медицина на Чилийския университет; 3 Институт за усъвършенствани медицински изследвания (IEMA). Сантяго
От Чили.

Cholestasis gravidarum (CG) или „интрахепатална холестаза на бременната жена“ се характеризира с обширен кожен сърбеж и биохимични признаци на лека холестаза, които се появяват през втората половина на бременността и изчезват бързо след раждането. Открит е в много страни и в различни етнически групи: кавказци, южноамерикански индианци, афроамериканци, китайци и др. Разпространението му винаги е било по-високо в Швеция, Финландия и Чили, отколкото в други страни, след като е забелязало, че има сезонни вариации, като е по-често през зимата и много по-рядко през лятото 1-5. От 1975 г. това разпространение значително намалява в Швеция и Чили 3 .

Причината за GC е неизвестна, но се счита, че е свързана със полови хормони, особено естрогени и прогестерон, чиито метаболити влияят върху образуването и секрецията на жлъчка 6,7. Ние предположихме, че GC има многофакторна патогенеза: предполагаемо генетично чернодробно метаболитно предразположение би взаимодействало с екзогенни фактори, което би отключило заболяването и модулирало тежестта му.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОД

Пациенти. Нормални бременни жени: Прегледани са 13 здрави бременни жени, контролирани в родилния дом на нашата болница между юли 1983 г. и юни 1986 г. Никоя не е имала гуша, сърдечно заболяване или сърбеж по време на настоящата или предишната бременност. Тестовете за нормална чернодробна функция бяха проверени в 2 или 3 кръвни проби, взети през последните седмици на бременността. Девет от тях (69%) са многоплодни, с диапазон от 1 до 3 бременности, без GC.

Холестаза гравидарум (CG): Изследвани са 26 пациенти с кожен сърбеж, появил се през третия триместър на по-рано нормална бременност, със серумни нива на общите жлъчни соли (на гладно) и/или аминотрансферази над съответната горна граница, наблюдавани при здрави бременни жени. Шестнадесет (61%) са многоплодни и при 32 предишни бременности 26 (81%) са имали ГК. Двама пациенти са проучени по време на близначна бременност; и двете са били многоплодни с GC във всички предишни бременности. Четири пациенти са проследени за две бременности и един за три последователни бременности. Следователно, ние проучихме 31 бременности при 26 пациенти; само една не е представила CG, оставяйки общо 30 бременности, засегнати от CG. При 24 от тези бременности сърбежът е започнал преди 32 седмица (медиана: 28 седмици; най-ранното начало на 19 седмица).

Остър хепатит при бременни жени: Изследвани са четири пациенти, приети с остър хепатит, започнал през втория триместър на бременността, с характерна клинична картина, плюс директен превес на хипербилирубинемия и нива на серумна аминотрансфераза три или повече пъти над нормалната граница и нормална коремна ехотомография. Етиологичната диагноза е „хепатит не А не В“: те са имали отрицателни IgM анти-А и HBsAg, без анамнеза за поглъщане на алкохол или хепатотоксични лекарства; все още нямахме серумен маркер за вирус С. Всички бяха многородни и никой не е имал GC при общо пет предишни бременности.

Пациентите, включени в тези три групи, са кавказки чилийски жени, жители на източната част на Сантяго. Съотношението й тегло/височина (коригирано според гестационната й възраст) е нормално. Никой не е получавал хормони на щитовидната жлеза, кортикостероиди или лекарства, съдържащи йод през последните 6 месеца.

Тестове за чернодробна функция (PH). Серумните нива на общия и директен билирубин, аланин и аспартат аминотрансферази и общите алкални фосфатази се измерват с рутинни методи, а серумната концентрация на общите жлъчни соли на гладно чрез ензимния метод на Mashige et al 12. При здрави бременни жени PH са били извършвани два или три пъти (със седмични или двуседмични интервали) през третия триместър на бременността. При пациенти с GC те се извършват на седмични интервали, повтаряйки два дни след раждането и след това веднъж месечно, до нормализиране. При пациенти с остър хепатит PH се повтарят ежеседмично, до пълно възстановяване от болестта.

Тестове за функция на щитовидната жлеза (PFT). Серумни нива на 3, 3 ?, 5-трийодтиронин (Т3), 3, 3 ?, 5 ? - трийодтиронин (обратен Т3, rT3), общ тироксин (Т4), свободен тироксин (FT4) и стимулиращ хормона на щитовидната жлеза (TSH) са измерени чрез предварително стандартизирани техники RIA 13-15. Измерването на TSH се повтаря 30 минути след iv инжектиране на 200 µg тиреотропин-освобождаващ хормон ("тиротропин-освобождаващ хормон", TRH) 13,16. Всички измервания са направени върху проби, взети по време на гладуване, между 8:00 и 10:00 h. При нормални бременни жени PFT се измерват между 25 и 38 седмици от бременността (медиана: 35 седмици). При бременности, засегнати от GC, PFTs са измерени между 2 и 13 седмици след появата на сърбеж (медиана: 5 седмици). При бременни жени с остър хепатит PFT са измерени между 13 и 29 седмици от бременността (медиана: 21 седмици), 3 до 12 седмици след началото на хепатита.

Екскреция на йод в урината. Измерва се в проби от урина, събрани в продължение на 24 часа, по метода на натриев арсенит-церинова киселина, с автоанализатор (Technicon Instrument Co, Сан Франциско, Калифорния). Екскрецията на креатинин в урината се измерва с конвенционални методи.

Статистически анализ. Резултатите бяха изразени като средни стойности ± стандартно отклонение (SD) и междугруповите разлики бяха сравнени с теста на Student за несдвоени данни, приемайки като значими разликите със стойност p £ 0,05.

Етичен контрол. Изследването е одобрено от Комитета по медицина към Техническия изследователски отдел на Чилийския университет. Разрешено е от акушер-гинеколозите, отговорни за грижите за пациентите, чието решение за протичането на бременността няма да бъде повлияно от нашето проучване. Пациентите доброволно се съгласиха на това.

Тестове за чернодробна функция. Таблица 1 обобщава техните резултати при бременни жени с GC или с остър хепатит. Хипербилирубинемия е установена само при пет бременности, засегнати от GC (с диапазон между 1,2 и 2,2 mg/dL). Пациентите с остър хепатит са имали значително по-високи серумни нива на общите жлъчни соли, билирубин и аспартат аминотрансфераза, отколкото пациентите с GC. Серумните нива на общите алкални фосфатази не се различават значително при бременни жени с GC или с остър хепатит; повечето от тези стойности са в границите, наблюдавани през третия триместър на нормалната бременност. При пациенти с GC, PH се нормализира в непосредствения пуерпериум, с изключение на седем случая, при които общите серумни алкални фосфати отнемат до три месеца, за да възвърнат нормалността си.