Глезенът е съединение с голямо функционално търсене, тъй като е носещо съединение. Благодарение на напредъка в диагностичните средства и артроскопията, ние сме в състояние да поставяме диагнози и лечения при наранявания на хрущяли (хондрални и остеохондрални наранявания).
Описани са множество термини, отнасящи се до тези наранявания: хондрални наранявания, остеохондрални фрактури, дисеканти на остеохондрит. Този тип хрущялни наранявания са изтеглили много спортисти от спортната практика, това е началото на края на съвместния живот.
Анатомия
Глезенът е изграден от три костни структури. Пищялът, фибулата и талусът, с които се артикулират първите две. Талусът е единствената тарзална кост, която се съчленява с крака. В него можете да различите: тяло, шия и глава. Тялото е най-обемната и най-задната област и там се установяват хрущялните лезии, които ще лекуваме.
Нараняване на хрущяла на купола на талуса
Механизъм на нараняване
Има няколко възможни механизма на нараняване на ставния хрущял на талуса:
В спортната среда травматичната причина е честа, или поради повтарящи се микротравми поради повтарящи се упражнения и с променлива интензивност, или поради остра травма при спортна катастрофа. При много от пациентите той твърди хронична нестабилност на глезена което причинява вторично увреждане на хрущяла и трябва да вземем предвид по време на лечението, като също така разрешим нестабилността, така че нараняването да не се повтори.
Като цяло се счита, че страничните наранявания се дължат на механизъм за еверзия, с крака в дорсифлексия и вътрешна ротация; медиалните наранявания се дължат на механизъм за инверсия и с ходилото в плантарна флексия.
Ставният хрущял има характеристики, които правят неговата регенерация невъзможна след нараняване. Това е аваскуларна, аневрална и алимфатична тъкан, което й придава много нисък капацитет за възстановяване. Хрущялът е съставен от единичен тип клетки, хондроцитите, и от извънклетъчната тъкан, наред с други компоненти, предимно колагенни влакна от тип II. Когато настъпи нараняване, клетките не могат да мигрират към увредената област и следователно тялото не е в състояние да замести същата тъкан.
Хондралните лезии в талуса съответстват на 4% от всички хондрални наранявания. В 10% от случаите те са двустранни. По-често е при мъжете, отколкото при жените, между 20-30 години. Медиалните наранявания са по-задни и по-дълбоки, а страничните наранявания са по-предни и по-повърхностни.
Класификация
Първото нещо, което трябва да направим, за да можем да лекуваме тези наранявания, е да ги класифицираме.
Има няколко класификации: Класификация на Бернд и Харти, базирана на изображенията на снимката на глезена на КТ; Класификация въз основа на ЯМР; Класификация на основата на артроскопия на изображения (Международна класификация за възстановяване на хрущяла)
Въпреки това, най-често използваната класификация при коляното и глезена е класификацията Outerbridge:
- Степен 1: Възпаление и омекотяване на ставния хрущял.
- Степен 2: Степен 1 с напукване.
- Степен 3. Степен 2 с язви и дефекти.
- Степен 4: Липса на ставния хрущял с открита кост (остеоартрит)
Клиника
Тя варира значително при различните пациенти, от от време на време болка, спортен дискомфорт или инвалидизиращи болки разходка или стойка. Може да бъде придружено от разливи, пращене и запушвания.
При физически преглед пациентът се кара да ходи, нормално, с крака, на пръсти и пети. Тук можем да видим дали пациентът представя промени в оста, валгус-варус на глезена, както и дали има мускулна недостатъчност.
Впоследствие трябва да поставим пациента в легнало положение и да проверим подвижността, да палпираме малеолите и по-късно да палпираме горните вътрешни и горните външни ъгли на талуса. В много случаи болката при хондралните лезии не е осезаема, тъй като те са по-задни.
Диагноза
The рентгенографията трябва да бъде рутинна с 3 проекции: предно-задно, странично натоварване и вътрешно наклонено. Но в начални случаи тези видове наранявания може да не се наблюдават, оставайки незабелязани в продължение на години в контекста на хронична нестабилност на глезена.
Сканиране на хондрална лезия
The ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), в наши дни е избраното диагностично средство, поради неговата безопасност за пациента и тъй като е в състояние да оцени добре както хондралната травма, така и субхондралната кост, можем да различим оток, трабекуларни фрактури или скрити фрактурни линии.
The компютърна аксиална томография (CT) със или без контраст, той ни информира много добре за възможността за остеохондрална фрактура, позволява ни да изследваме костната структура. С появата на КТ с ниска радиация количеството лъчение, получено от пациента, е сведено до минимум.
Хондалните лезии и по-специално дисекционният остеохондрит са патологии, които често са безсимптомни и се диагностицират по време на процеса на изследване на изкълчване на глезена или травма, те са клинична находка.
Следователно е така важно е да направите добра история клинични тестове, изследвания и образи. Трябва да свържем клиниката с констатациите и да лекуваме пациенти, а не допълващи проучвания.
Когато имаме тиха хондрална травма, трябва да лекуваме настоящата причина за болка, навяхване, рефлекторна симпатикова дистрофия или дори засягане на подталарна става и периодично да преглеждаме хондралната травма на талуса.
В много случаи за диференциална диагноза е полезно инфилтрирането с локален анестетик, дори кортикостероид или регионално сканиране на костите, което ни информира дали лезията е метаболитно активна.
ЯМР на нараняване на хрущяла
Лечение
По този начин, след като класифицираме лезиите, трябва да разгледаме терапевтичните възможности. Първоначално се провежда консервативно лечение, като се извършва оценка на хирургичните възможности, ако симптомите не се контролират.
Консервативно лечение
Състои се в мерки като рехабилитация, стелки за коригиране на подравняването на оста или стабилизатори на глезена при пациенти с хронична нестабилност на глезена.
Като следващата терапевтична стъпка преди операцията можете да използвате инфилтрации с хиалуронова киселина или в случай на асоцииран синовит, с кортикостероиди.
Консервативното лечение трябва да се извършва при всички асимптоматични пациенти, чиято лезия е открита като находка. При пациенти с дискомфорт, който не засяга спортната им активност или нормалния им живот.
Ако консервативното лечение не разреши симптомите на пациента или ако лезията е обширна, с разхлабен или нестабилен фрагмент и със симптоми, трябва да извършим хирургично лечение.
Хирургично лечение
При хирургичното лечение има няколко техники, които разделяме на 3 секции:
Като техники за възстановяване първото и най-доброто от всички е първичен ремонт. Състои се от фиксиране на фрагмента с винтове, биоразбираеми щифтове или хлабави точки, за да се замени фрагментът в лезионното легло. Проблемът е, че това може да се направи само на рязко (3-4 седмици след нараняване) и когато фрагментът е непокътнат и клетките са жизнеспособни.
The Автоложна остеохондрална присадка Състои се от подмяна в нараняването на присадка, извлечена от неподдържащата област на друга става на пациента. Тази техника, наречена мозаична пластика, отнема 0,8 см цилиндър от коляното (междукондиларна област или вътрешна бедрена трохлея на най-медиалната област) и се поставя в лезията на талуса. Той има недостатъка, че е трудна операция и че трябва да вземем присадката от друга става на пациента, но предимството е възстановяване на хрущяла с нормална структура и при една операция.
В Имплант на автоложен хрущял, Във всяка от неговите модалности, ICA, MACI или ICC, се извършва първа артроскопска операция за оценка на лезията: размер, хирургическа достъпност (артроскопска или отворена), местоположение и дълбочина. Ако се реши да се направи тази операция, се взема биопсия на здрав хрущял (от шийката на талуса). Изпраща се до лабораторията за клетъчна терапия (чиста стая), за да се култивира, докато от самия пациент не бъдат получени милиони клетки, които при втора операция ще имплантираме в лезионното легло. Втората операция е тази, която се различава между тези три техники:
Наскоро беше публикувана статия в списание „Хрущял“, финансирана от фондация „Д-р Педро Гилен“, в която са обективирани ползите от тази техника и способността й да произвежда хиалинов хрущял. Недостатъкът на тези техники е, че те изискват две операции и специализирана лаборатория за клетъчни култури с чиста стая.
Остеохондралният алографт се състои от използването на трупни присадки. За да се осигури жизнеспособността на хондроцитите, те трябва да бъдат извлечени в рамките на 24 часа след смъртта и да се съхраняват при ниски температури.
И накрая, има и други техники, които поставят колагенова мембрана след гръбначна стимулация с перфорации и се изследват няколко линии на лечение, които смесват стимулация и възстановяване, въпреки че в момента те не са консолидирани терапии и резултатите им не са в контраст.