Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Библиография

остеопороза

Съществуват различни аспекти, свързани с придобиването на пикова костна маса и загубата на кост, която се случва през целия живот между двата пола. По този начин мъжете имат по-късен пубертет и са по-високи от жените, така че имат по-големи кости и по-висока пикова костна маса 1,2; Този факт, заедно с по-голямата периостална апозиция и по-малко ендостеална резорбция, която костите присъстват при мъжете, допринася за биомеханичните предимства, които водят до по-голяма здравина на костите и по-малка честота на фрактури при този пол в зряла възраст Въпреки това, въпреки че честотата на остеопороза при възрастното население е по-висока при жените, при младото население честотата на този процес е сходна и при двата пола.

Изследванията, които анализират честотата на остеопороза при младото население, са оскъдни. Ако обаче приемем гаусово разпределение на костната минерална плътност (КМП) в общата популация, около 0,5% от младите възрастни може да имат намаление на КМП според критериите на СЗО. По този начин в нашата популация е установено преобладаване на денситометричната остеопороза при млади жени (на възраст 20–44 години) от 0,34–0,17% в лумбалния гръбнак и шийката на бедрената кост, съответно. Разпространението на остеопорозата при мъжете за същата възрастова група е съответно 1,39–0,17%; разпространението се увеличава до 4,3–3,45%, когато жените и мъжете над 45 години са включени 5,6. В други групи от населението, като Северна Америка, разпространението на остеопорозата при младите жени е по-ниско 7 и въпреки че едва ли има данни за честотата на този процес при младото население, е изчислена честота от 4,1 на 100 000 души/година на тази патология 8, при съотношение жени/мъже 1,2/1 8 .

Въпреки че проучванията, които анализират честотата на фрактури в тази популационна група са оскъдни, честотата на вертебралните фрактури е оценена при млади индивиди (9. При тези индивиди, особено при по-младите, вертебралните фрактури често са с травматичен произход. Въпреки това, важно е да се отбележи, че наличието на фрактури в тази популационна група, особено тези на дисталния радиус, са свързани с намаляване на костната маса 10,11 и че те също представляват рисков фактор за бъдещи фрактури в зряла възраст 12 .

Детерминанти на костната маса

Причини за остеопороза при младото население

При младото население присъствието на един или повече фактори, свързани с развитието на остеопороза, е често. По този начин е описано, че около 50% от пациентите имат заболявания или лекарства, свързани с развитието на тази костна патология 26,27, като лечението с глюкокортикоиди (GCC) е една от най-честите причини. Повечето проучвания, които анализират въздействието на GCC върху скелетната тъкан, включват пациенти от двата пола и съвпадат, като показват, че всички пациенти, млади и стари, мъже и жени, са податливи на ефекта на GCC върху костната маса 28. По този начин, въпреки че жените в постменопауза имат по-висок риск от фрактури, младите индивиди също могат бързо да загубят костна маса. Всъщност 18–22% от младите жени в пременопауза, които следват продължително лечение с високи дози преднизон, развиват остеопороза 29,30 .

Интересно е да се отбележи, че въпреки че присъствието на причина, свързана със загуба на костна маса при млади индивиди с остеопороза, е често, произходът му обикновено се различава в зависимост от пола. По този начин, докато при мъжете алкохолът, хипогонадизмът и лечението с GCC са най-честите причини за вторична остеопороза 31,32, при младите жени болестта на Кушинг, остеопорозата, свързана с бременността и остеогенезата имперфекта са едни от най-честите вторични причини 26. Съществуват обаче и други процеси, които също са замесени в развитието на остеопороза при тези пациенти, сред които са чревна малабсорбция (особено свързана с цьолиакия), хемохроматоза, ендокринни заболявания (хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, хипопитуитаризъм), анорексия невроза, ревматоиден артрит, системна мастоцитоза, някои лекарства (антиконвулсанти или хепарин) и дори някои ановулаторни лекарства, като медроксипрогестерон ацетат 20,26,27,33,34 (Таблица 1). Младите жени, подложени на лечение на рак на гърдата, пациенти с трансплантация на органи и тези с ХИВ инфекция също могат да се представят с това усложнение 32,35–37 .

Причини за остеопороза при млади индивиди

Хипогонадизъм (първичен или вторичен)

Малабсорбция (цьолиакия, възпалително заболяване на червата или резекция на червата)

Болест на Кушинг

Остеопороза на бременността

Дефицит на растежен хормон

Чернодробно заболяване (първична билиарна цироза)

ХИВ инфекция

Синдром на Марфан

Трансплантация на органи

Инхибитори на ароматазата

LH-RH аналози

Медроксипрогестерон ацетат

ХИВ: вирус на човешка имунна недостатъчност.

LH-RH: Лутеинизиращ хормон, освобождаващ хормон;

Съществуването на фамилна анамнеза за остеопороза при тези пациенти потвърждава значението на генетичните фактори при придобиването на „върха“ на костната маса. Всъщност фамилната анамнеза за фрактури на крехкост е известен рисков фактор, свързан с наличието на остеопороза. В този смисъл предишно проучване показа, че около 50% от дъщерите на възрастни жени с остеопороза са имали намаление на КМП 47. Тези открития съвпадат с тези, предоставени от Cohen-Solal et al 48 при мъже с идиопатична остеопороза, при които те наблюдават намаляване на костната маса при роднини от първа степен.

Въпреки че няма специфични характеристики, които идентифицират пациенти с идиопатична остеопороза, те са склонни да имат по-нисък индекс на телесна маса и по-висока Z скала в областта на бедрената кост в сравнение с тези със вторична остеопороза 26. Някои автори обясняват това откритие с преобладаване на участието на трабекуларната кост в идиопатичната остеопороза 49 .

При тези пациенти трябва да се оцени фамилната анамнеза за остеопороза, тегло, височина и да се изключи наличието на остеогенеза имперфекта, препоръчително е също да се извърши задълбочено проучване за изключване на вторична остеопороза, което първоначално включва: кръвна картина, сидеремия, йонограма, протеини, функция на черния дроб и бъбреците и калций в урината за 24 часа. Също така е препоръчително да се изследва оста на половата жлеза във всички случаи и серумната концентрация на 25-хидроксивитамин D. Други хормонални определяния, като паратиреоиден хормон, тиреоидни хормони, пролактин, IGF-I или кортизол, ще се извършват в зависимост от степента на клинично подозрение. Определянето на серумна триптаза и анти-ендомизий, анти-трансглутаминаза или анти-глиадин антитела ще се извърши, когато има съмнение за мастоцитоза или целиакия, съответно (Таблица 2). Диагнозата идиопатична остеопороза ще бъде установена само когато бъдат изключени други вторични причини.

Лабораторно проучване при млади индивиди с остеопороза

Пълна кръвна картина със ESR

Обща алкална фосфатаза

Общо протеини и протеинограма

Холестерол и триглицериди

Утайка на урината

Калций в 24-часова урина (оценете хиперкалциурия [> 4 mg/kg] и хипокалциурия [h])

Естрадиол/тестостерон и гонадотропини

PTH (ако има клинично подозрение)

Тиреоидни хормони (ако има клинично подозрение)

Кортизол (ако има клинично подозрение)

Пролактин (ако има клинично подозрение)

IGF-I (ако има клинично подозрение)

Проучване на цьолиакия (ако има клинично подозрение): антитела срещу трансглутаминазата, антитела срещу ендомизиум, антитела срещу глиадин

Проучване на мастоцитоза (ако има клинични подозрения): серумна триптаза и/или метилхистамин в урината

Проучване на хипофосфатазия (ако има клинично подозрение): пиридоксал 5 фосфат, фосфоетаноламин в урина за 24 часа

Проучване на маркери за костно ремоделиране (не е задължително, но може да бъде полезно за оценка на базовия костен обмен и отговор на лечението)

IGF-I: хормон на растежа; PTH: паратиреоиден хормон или паратормон; СУЕ: скорост на утаяване на еритроцитите.

При пациенти с идиопатична остеопороза и хиперкалциурия трябва да се изключат други заболявания, които предизвикват повишена екскреция на калций в урината, особено болестта на Кушинг, хипертиреоидизъм и хиперпаратиреоидизъм.

Определянето на биохимични маркери за костно ремоделиране, макар и да не е задължително, може да предостави допълнителна информация за костния обмен при тези пациенти и за терапевтичния отговор 38 .

Понякога може да се наложи костна биопсия за изследване на метаболитна кост, особено за да се изключи остеомалация.

Поредица от основни правила са препоръчителни при всички пациенти, които трябва да включват начин на живот, който включва физически упражнения и достатъчен прием на калций 52, в допълнение към избягване на консумацията на тютюн и алкохол. Всъщност скорошно наблюдателно проучване показва, че този терапевтичен подход може да бъде ефективен при лечението на млади жени с идиопатична остеопороза. По същия начин спирането на алкохола също е свързано с увеличаване на КМП при лица с остеопороза, свързана с алкохолизъм 54 .

Предложено е и лечение с GH или IGF-I, макар и с противоречиви резултати, тъй като докато някои автори показват увеличение на костната маса 75, други не потвърждават тези резултати. Всъщност многоцентрово проучване при възрастни пациенти с дефицит на GH не показва промени в КМП след 1 година лечение 77. Въпреки че тези несъответствия могат да бъдат свързани с продължителността и използваните дози, също така е посочено, че отговорът на този вид лечение може да зависи от възрастта и пола на пациента; като най-младите пациенти и мъжете, които изглежда имат най-добрия отговор на тази терапия 75,78 .

Лечението на остеопороза, свързана с други заболявания и/или лекарства, трябва да се разглежда в зависимост от свързаната причина. По този начин, лечението на самото заболяване може да бъде свързано със значително увеличение на костната маса при някои пациенти. Този факт е особено чест при пациенти с болест на Кушинг, при които увеличение на костната маса над 15% една година след интервенцията е описано, 79 а също и при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм и хипертиреоидизъм 80,81. По същия начин жените с свързана с бременността остеопороза показват спонтанно и прогресивно увеличаване на костната маса след бременност 82. Въпреки това увеличение обаче тези пациенти обикновено не показват нормализиране на стойностите на костната маса след бременност, което предполага, че много от тях вероятно имат ниска костна маса преди бременността. Кърменето не се препоръчва при тези пациенти поради костната загуба, която настъпва през този период, въпреки че новата бременност не е противопоказана 84 .

Има няколко възможности за лечение на кортикостероидна остеопороза. По този начин, лечението с бисфосфонати, като етидронат 85, алендронат 86 и ризедронат 87, е доказано ефективно за предотвратяване на костната загуба и за развитието на вертебрални фрактури при тази група пациенти. Трябва обаче да се помни, че броят на жените в пременопауза, включени в тези серии, е много малък, поради което информацията за лечението и профилактиката на GCC остеопороза с бисфосфонати при тази група пациенти е оскъдна. Въпреки това се препоръчва антирезорбтивно лечение при пациенти в риск, като се препоръчва доза от 5 mg/ден алендронат или 5 mg/ден ризедронат 88. Неотдавнашно проучване при пациенти с индуцирана от GCC остеопороза, което включва и жени в пременопауза, показа, че лечението с PTH (терипаратид [20 μcg/ден]) е ефективно за предотвратяване на костна загуба и за развитие на вертебрални фрактури, като резултатите са по-добри от лечението с алендронат 89. Калцитонинът се счита за средство от втора линия при тази патология и може да се използва при тези пациенти, които имат противопоказания или които не понасят бисфосфонати или PTH 88,90 .

При млади жени с рак на гърдата, подложени на химиотерапия и/или антихормонално лечение, лечението с бисфосфонати, по-специално золедронат чрез е.в., предотвратява костната загуба 36,91 .

Конфликт на интереси

Авторът не декларира конфликт на интереси.