Revista Española de Cardiología е международно научно списание, посветено на сърдечно-съдовите заболявания. Редактиран от 1947 г., той оглавява REC Publications, семейството на научните списания на Испанското кардиологично дружество. Списанието публикува на испански и английски език за всички аспекти, свързани със сърдечно-съдовите заболявания.

белег

Индексирано в:

Доклади за цитиране на списания и разширен индекс за научно цитиране/Текущо съдържание/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Етиологичната диагноза на артериалните емболии е сложна. Въпреки това, неинвазивните образни техники позволяват да се идентифицира емболичния фокус при 90-95% от пациентите 1,2. Около 85% от периферните артериални емболии имат сърдечен произход 2. Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е много полезна в този контекст, тъй като позволява изчерпателно изследване както на сърцето, така и на гръдната аорта. Напоследък аортата привлича по-голям интерес като възможен източник на емболии и се смята, че 5% от тях са от аортен произход. Тромбите идват главно от коремната аорта и се утаяват при аневризми или при артериосклеротични лезии, въпреки че тромби са открити и в привидно здрави области. Наличието на тромби в гръдната аорта е много по-рядко, особено ако няма аневризма или съпътстващо артериосклеротично заболяване 3,4. Оптималното лечение на тези пациенти не е добре дефинирано.

Целта на това проучване е да опише клиничните характеристики и еволюцията на 3 пациенти с периферна артериална емболия, при които е документирано наличието на гръдна аортна тромбоза.

Между септември 2002 г. и юни 2006 г. бяха открити тромби в гръдната аорта при 3 пациенти, приети в нашата болница за артериални емболии. Използваните образни методи са TEE, компютърна томография (CT) и/или ядрено-магнитен резонанс (MRI). Всички пациенти са имали макроскопски нормална аорта (без артериосклероза или аневризми).

Характеристиките на тези пациенти са описани по-долу и представени в таблица 1.

54-годишен мъж, хипертоник и дислипидемия. Той отиде в спешното отделение поради внезапна болка в десния горен крайник, където представи липса на раменния пулс. Първоначално е извършена TEE, за да се изключи острото аортно заболяване. В низходящата аорта, непосредствено дистална от произхода на лявата субклавиална артерия, беше идентифицирана маса, която беше интерпретирана като дисекционен клапан. Задна артериография също така открива дефект на пълнене във възходящата аорта на 3 см от равнината на аортната клапа. Пациентът е опериран с диагноза дисекция тип А. В следоперативния период той е претърпял масивен мозъчен инфаркт и е починал. Изследването на хирургическия образец идентифицира аортен тромб върху малка атеросклеротична плака във възходящата аорта. Нямаше дисекция.

47-годишна хипертоница, консултирала се за болка в епигастриума и левия горен квадрант. Извършено е CT на корема на корема, което показва масивен инфаркт на далака (фиг. 1). Трансторакалната ехокардиография (TTE) е нормална и кръвните култури са отрицателни. TEE показа голяма, силно подвижна аортна маса, закотвена в аортния провлак (фиг. 1). Аортата беше нормална. Интравенозният хепарин е започнал, но аортната маса се запазва и в по-късните контроли. Поради тази причина е показана операция и са резецирани две маси (фиг. 2). Хистологичното проучване потвърждава тромботичния характер. Проучването за хиперкоагулация е нормално.

Фиг. 1. Образни тестове (пациент 2). A: компютърна томография, коремно сечение, показващо голяма плътна област в далака (масивен инфаркт на далака) (*). Б: ядрено-магнитен резонанс, сагитален участък на възходящата аорта, дъга и проксималната част на низходящата гръдна аорта; В аортния лумен се наблюдават две изображения с висока плътност (стрелка), съответстващи на аортни тромби. С: трансезофагеална ехокардиография, надлъжен разрез на низходящата гръдна аорта дистално от лявата субклавиална артерия; Наблюдава се еходензно и цифрово изображение, което съответства на най-дисталния тромб. D: трансезофагеална ехокардиография, напречно сечение на низходящата гръдна аорта дистално от началото на лявата субклавиална артерия, в която може да се види и този тромб.

Фиг. 2. Хирургичен образец. A: макроскопичен външен вид на цифровата, неправилна и разнородна маса; най-вдясно е опорната точка. Б: напречни сечения на различни нива на тромба, показващи неговата хетерогенност.

52-годишен мъж, пушач, хиперхолестеролемик и хипертоник. Присъства в спешното отделение за болка в дясната илиачна ямка, повръщане и диария. КТ на корема показа признаци на илеит, лев бъбречен инфаркт и масивен инфаркт на далака. Кръвните култури са отрицателни. TTE и TEE изключват сърдечен произход. TEE е открил подвижна, перкулирана маса, закотвена в аортния провлак. Аортната стена изглеждаше нормална. Той беше антикоагулиран с натриев хепарин и беше планирана операция. Преди операцията е направена ЯМР и тромбът е изчезнал. Проучването за тромбофилия е отрицателно.

Представяме 3 пациенти с артериални емболии и гръдна аортна тромбоза с очевидно нормална стена. Публикувани са няколко серии пациенти с тромби в гръдната аорта (Таблица 2) 1-7. Нашите пациенти споделят някои важни характеристики с описаните пациенти, но те също имат особености.

Най-честата клинична картина е емболия на крайниците, с известна пристрастие към левия горен крайник. Пациент 1 е имал това клинично представяне, но в десния горен крайник. При останалите пациенти той се представи с висцерална емболия. Това местоположение е рядко (само 5 пациенти от включените в посочената серия). Понякога емболиите са многократни (10% от пациентите, по време на клиничното представяне в най-голямата серия) 6. В нашата поредица пациент 3 се представи с множество емболии и всички бяха висцерални.

Най-честото местоположение на гръдните аортни тромби е областта на аортния провлак и дисталната част на аортната дъга, от страната, противоположна на произхода на субклавиалната артерия. Всички наши пациенти са имали тромби в този регион и при пациенти 1 и 2 е установено, че има повече от един тромб. При пациент 1 един от тромбите е във възходящата аорта, което е най-рядкото място.

Патофизиологията на аортните тромби не е дефинирана. Те са по-чести при пациенти в напреднала възраст или с множество сърдечно-съдови рискови фактори и тежка аортна артериосклероза 1,6, въпреки че те също са описани при очевидно нормални аорти или с артериосклероза, ограничена до точката на прикрепване на тромба. Средната възраст на нашите пациенти е 51 години и с изключение на третата, те имат нисък сърдечно-съдов рисков профил. В някои серии аортната тромбоза придружава хронични възпалителни заболявания, отсъстващи при тези пациенти. Проучването за хиперкоагулируемост е отрицателно при всички тях, често срещано в други публикувани серии 2,6,7 .

Необходимо е да се направи диференциална диагноза с други аортни маси, като тумори 8. Окончателната диагноза изисква хистологично и имунохистохимично изследване, но ЯМР е най-полезният образен тест при тази диференциална диагноза. Диференциалната диагноза с аортна дисекция също е важна поради терапевтичните последици. В този смисъл TEE може да превъзхожда другите методи за изобразяване, често използвани в този контекст, особено CT 9 .

Техниката, най-използвана при диагностицирането на аортна тромбоза в публикуваните серии, е TEE. TEE има висока диагностична точност и дава възможност да се оцени размерът, морфологията и точката на закрепване на тромба, както и характеристиките на аортната стена. Въпреки че няма проучване, което да сравнява различните образни техники при диагностицирането на аортна тромбоза, вероятно е те да имат сходна диагностична точност, както се случва при други патологии на гръдната аорта.

Общото мнение е, че тези пациенти трябва да бъдат антикоагулирани 1,2,4-7. Хирургичното лечение (тромбектомия) е запазено за избрани случаи, при които се появяват повтарящи се емболии или тромбът продължава въпреки правилната антикоагулация. Както при нашия трети пациент, е описано пълно разрешаване на тромба с антикоагулантно лечение 2,7. Някои автори препоръчват да се направи TEE за 24 часа преди операцията, за да се потвърди устойчивостта на тромба. Всички наши пациенти, с изключение на пациент 1 (при който първоначалното съмнение е дисекция), са получили антикоагулант с натриев хепарин. При пациент 2 е извършена тромбектомия поради неуспех на антикоагулацията.

Прогнозата на тези пациенти се определя главно от последиците от емболиите. В нашата поредица само пациент 1 почина от масивна церебрална емболия. Клиничната еволюция на другите двама пациенти е благоприятна, без данни за рецидиви по време на проследяването.

При пациенти с артериална емболия, в допълнение към изключването на общите емболични огнища, е удобно да се изследва и гръдната аорта като възможен източник на такива, дори при пациенти без класически сърдечно-съдови рискови фактори.

Пълен текст на английски език е достъпен на: www.revespcardiol.org

Кореспонденция: д-р И. Вилакоста.
Сърдечно-съдов институт. Университетска болница Сан Карлос.
Проф. Мартин Лагос, п/п. 28040 Мадрид. Испания.
Имейл: [email protected]

Получено на 8 март 2007 г.
Приет за публикуване на 19 юли 2007 г.