| В В | В |
Персонализирани услуги
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Подобно в SciELO
Дял
версия В он-лайн В ISSN 1726-8958
ПРЕГЛЕД СТАТИЯ
УПРАВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ В ИНТЕНЗИВНАТА ГРИЖА
Д-р Оскар Вера Караско *
* Специалист по критична медицина и интензивна терапия.
Почетен професор на Медицинския факултет - кмет на Университета на Сан Андрес.
Електронна поща: [email protected]
КЛАСИФИКАЦИЯ
Клинично базираната система за класификация съгласно консенсуса от Атланта от 1992 г. е следната:
Тежък остър панкреатит
1. Органна недостатъчност с един или повече от следните критерии: шок (систолично кръвно налягане дихателна недостатъчност (PaO2 2 mg/dl след хидратация) и стомашно-чревно кървене (> 500 ml за 24 часа).
2. Локални усложнения като некроза, псевдокисти или абсцеси.
3. Поне 3 от критериите на Рансън (виж по-долу).
4. Поне 8 от критериите APACHE II.
Доказано е, че органичната недостатъчност, която настъпва през първата седмица и отшумява в рамките на 48 часа, не е показател за тежка атака на остър панкреатит.
1) Камъни в жлъчката: 40-50% от случаите. Само в 20-30% камъкът е вграден в папилата. Билиарната утайка и микролитиазата са рискови фактори за развитието на AP и вероятно са причината за повечето идиопатични AP.
2) Алкохол: 35% от PA. Това е необичайно при случайни пиячи.
3) След ERCP: Има хиперамилаземия при 50% от ERCP и симптоми при 1-10%.
4) Постоперативно: При големи сърдечни и коремни операции. Висока смъртност (10-45%).
5) Хипертриглицеридемия: С триглицеридемия> 1000 mg/dl. Неизвестен механизъм.
6) Идиопатични: Представлява 10% от случаите.
8) Инфекции:
- Вируси: ХИВ, CMV, паротит, коксаки, EBV, рубеола, варицела, аденовирус.
- Бактерии: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC.
- Паразити: ГЃscaris, Fasciola hepatica.
9) Коремна травма.
10) Метаболитни: Хиперкалциемия, бъбречна недостатъчност.
единадесет) Обструктивни: Запушване на ампулата на Ватер (периампуларни тумори, юкстакапиларен дивертикул, синдром на аферентната верига, дуоденална болест на Crohn), холедохоцеле, панкреас дивизум, пръстеновидна панкреас, тумор на панкреаса, хипертония на сфинктера на Оди.
12) Токсичен: Органофосфати, отрова от скорпион.
14) Разни: Наследствен панкреатит, проникнала язва на дванадесетопръстника, хипотермия, трансплантация на органи, муковисцидоза, изгаряния, бягане на дълги разстояния.
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Пример:
- Спазъм на коремни мускули.
- Перкусия на корема (подуване или притъпяване).
- Намалени звуци на червата.
- Наличие на треска.
- Тахикардия.
- Диспнея и ортопнея, подуване на корема, асцит, плеврален излив, белодробна ателектаза или кондензация, хиповолемия и шок (при тежки форми).
- Понякога се появяват кожни и подкожни признаци (знак на Грей Търнър и знак на Кълън: перибилибилна екхимоза).
ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗПИТИ
Лаборатория:
- Ензимни определяния: определяне на амилаземия и амилазурия, повишаване на липазата (специфично).
- Хемограма: левкоцитоза, Hb. и Hcto. обикновено надвишават нормалните стойности поради хемоконцентрацията.
- Билирубинемия и калцемия (хипокалциемия = тежест).
- Хипергликемия и гликозурия (непостоянна).
- Увеличение на плазмената урея и креатинин.
- Маркери за некроза (Определяне на С-реактивен протеин, алфа1 антитрипсин и алфа 2 макроглобулин.
- Изследване на перитонеалната течност (ако се установи, че присъства).
- Коагулограма, ако пациентът е кандидат за инвазивни процедури (PT, PTT, INR).
Образи:
• Обикновена рентгенова снимка
В • коремна рентгенова снимка:
- Може да има превертебрална непрозрачност, поставена напречно над L1-L2.
- Понякога сегментен илеус, пневмоперитонеум е много рядък.
В • Рентгенография на гръдния кош:
- Вдигната лява хемидиафрагма и плеврален излив или базална ателектаза не винаги са от една и съща страна. В тежки случаи може да се разпознае дифузен алвеоларен инфилтрат, което предполага синдром на остър респираторен дистрес.
В • Абдоминална ехография и ендултразонография (EUS).
В • Компютърна аксиална томография.
1. Рентгенова снимка на гръдния кош: Задължителен, може да представи ателектаза, плеврален излив, застойна сърдечна недостатъчност, ARDS, пневмоперитонеум.
2. Рентгенова снимка корем: Локализиран („континентална верига“) или генерализиран илеус, спазъм на сегмент на дебелото черво („признак на нарушаване на дебелото черво“), калцирани камъни в жлъчката, панкреатични калцификации, асцит. Помага при диференциална диагноза с други коремни заболявания: перфорация на вътрешностите, чревна исхемия, чревна обструкция.
3. Ехография на корема: Винаги трябва да се прави в рамките на първите 24 часа. Изисква се да се изключи литиазисният произход на AP и да се открият признаци на запушване на жлъчния канал (свързани с камъни или не). В някои случаи може да служи за насочване на тежестта на AP.
Ако клиничната диагноза на предполагаемия AP е неясна, трябва да се създаде дърво за клинична диференциална диагноза, за някои от които е полезен ултразвукът (холецистит, чревна исхемия, ретроцекален апендицит).
6. Холангио-резонанс: Използва се при пациенти с жлъчен панкреатит и ниска междинна вероятност за холедохолитиаза.
ДИАГНОСТИКА
Задължителният характер на присъствието на трите критерия за определяне на атаката е особено полезен за увеличаване на диагностичната специфичност.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
ОЦЕНКА НА СЕВЕРНОСТТА
Клиничната класификация е ненадеждна и се проваля в около 50% от случаите. The Критерии на Рансън са показали ниска прогностична стойност и анализ на индивидуалната предсказваща стойност е показал, че единствените полезни са тези, които се превръщат в органна недостатъчност (бъбречна или дихателна недостатъчност и шок) и напреднала възраст. Девет критерия, адаптирани от Рансън, известен като критерии от Глазгоу (Таблица 1) или Резултат lmrle (Таблица 2), са приети от 1984 г. като прогностични показатели за тежест, но тяхната прогнозна стойност не надвишава 70 до 80%.
The Резултат APACHE II (Остра физиология и оценка на хроничното здраве) често се използва в отделенията за интензивно лечение и приложението му при прием или през първите 48 часа позволява да се разграничи лекият от тежкия остър панкреатит. Освен това използването му по всяко време в еволюцията е показател за тежестта на пациента и прогреса или влошаването на панкреатита. Измерванията, които те включват, са сравнително прости и могат да бъдат направени в повечето болници (Таблица 4). Дори при липса на лаборатория, критериите за възрастта и хроничните патологии и в рамките на острите физиологични критерии, Глазгоу, температура, кръвно налягане и дихателни и сърдечни честоти, позволяват сближаване с гравитацията.
Резултат от 9 или повече показва тежък панкреатит; обаче, с това гранично ниво, много пациенти, които ще развият усложнения, са изключени. Резултат 6 позволява чувствителност от 95% за усложнения, но намалява прогнозната стойност до 50%
Показанията за спешно CT сканиране са:
ДА СЕ. Неубедителни клинични и биохимични находки и наличие на коремни признаци, съвместими с тежко коремно състояние: перфорация на кухия вискус, запушване на червата, чревна исхемия, аневризма на коремната аорта и др.
Б. АН, свързана с ново начало на органна недостатъчност (шок-TAS 2 mg/dl, храносмилателно кървене над 500 ml/24 часа).
° С. ≥ 3 точки според критериите на Рансън или Глазгоу.
Ако горните критерии не са изпълнени, спешната КТ на корема не е показана за определяне на тежестта на AP.
в) Резултат за хронични патологии
Поради сериозни органични дефицити: сърдечни, дихателни, бъбречни или чернодробни или поради демонстриран имунодефицит. Ако някое от тези състояния съществува, се присвояват 5 точки, ако възникнат в нехирургичен контекст или след спешна интервенция, и 2 точки, ако се появят в следоперативния период на избираема интервенция.
а) Краен резултат
Получава се чрез сумата от резултатите, получени в острия физиологичен резултат, по възраст и по хронични патологии.
УСЛОВИЯ
В • Междинни усложнения: поради локални явления между втората и петата седмица след острата атака.
- Остри течни колекции
- Панкреатична и/или перипанкреатична некроза.
- Абсцеси на панкреаса и псевдокисти и техните усложнения („фистули“).
В • Късни усложнения:
- Псевдокисти
- Стомашно-чревни фистули
- Нарушаване на панкреатичния канал
- Локално кървене
- Тромбоза на венозната система
- Панкреатичен асцит
- Локално кървене
ЛЕЧЕНИЕ
Стабилните пациенти, диагностицирани с AP с ранни критерии за „тежест“, имат висока честота на усложнения. Тези пациенти с тежък остър панкреатит се нуждаят от внимателно наблюдение (включително PVC, отделяне на урина, сърдечна честота, дихателна честота, кръвно налягане и оксигенация) и правилно управление, така че те трябва да бъдат приети в болнични райони, където техните нужди от наблюдение и лечение са гарантирани. В този контекст интензивните отделения са допринесли за по-добрата прогноза на тези пациенти, където подходът ще бъде насочен основно към контрол на болката, заместване на обема и хемодинамичен контрол, корекция на електролитите и киселинно-алкалния баланс и да осигури адекватно хранене след първоначалния период на гладуване.
1. Поддържаща терапия за предотвратяване на усложнения
Преливането на червени кръвни клетки се изисква, ако хематокритът (Hcto) е под 25% и албуминът, ако е под 2 gr/dl.
• Аналгезия: Меперидин 50-100 mg интравенозно на всеки 4 часа или в непрекъсната инфузия със скорост от 0,15-0,7 mg/kg тегло/час (разрежда се 200 mg в 100 ml изотоничен физиологичен разтвор, скорост 5-25 ml/час). Вниманието при възрастните хора може да доведе до объркваща картина. Може да се комбинира с Ketorolac интравенозно 30 mg на всеки 6-8 часа или Metamizole 2 g бавно интравенозно на всеки 6-8 часа. НЕ ИЗПОЛЗВАЙТЕ МОРФИН. Фентанил се използва при пациенти, които се нуждаят от големи дози меперидин. Седацията може да се използва като допълнение към аналгезия главно при пациенти, които се нуждаят от механична вентилация или при лечение на синдром на отнемане на алкохол.
The ентерално хранене Трябва да е рано с назоеюнална тръба (през първите 48-72 часа). Идеалното е приложението да започне през устата, когато пациентът е толерантен, гладен и няма болка. Това започва със 100-300 ml бистри течности на всеки 4 часа, ако се толерира, преминава към мека диета за 3 до 4 дни и след това към твърди. Калоричното съдържание се увеличава от 160 на 640 kcal на хранене. Препоръчва се първият ден да започне с 250 kcal/ден и по-малко от 5 g мазнини, като напредвате по такъв начин, че на петия ден да получавате 1700 kcal/ден и 35-40 g мазнини (друга препоръка е: 24,1 kcal/kg, протеини 1,43 g/kg).
The общо парентерално хранене в случай на противопоказание за ентерално хранене.
В • Оксигенация: поддържа артериално насищане с кислород, равно на или по-голямо от 90%, за да се поддържа оксигенацията на панкреаса и да се предотврати некроза. Помислете за вентилационна подкрепа с механична вентилация и защитна белодробна вентилация.
В • Антибиотична терапия: профилактичното приложение на антибиотици при тежък AP при липса на специфична инфекция е противоречиво. Ако има клинично подозрение за инфекция, ще се проведе емпирично лечение, ако е възможно след пробиване на некротичната тъкан под КТ и кръвни култури, за да се насочи по-нататъшното лечение. Ако CRP е по-голяма от 20 mg/dl или при CT се открива обширна пери панкреатична некроза, прилагането на лечение или профилактика с активен антибиотик срещу Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. и микроорганизъм на чревната флора (Имипенем 500 mg на всеки 6 часа IV; Meropenem 500 mg на всеки 8 часа IV в продължение на 14 дни; Цефалоспорини от 3 а. поколение или Пиперацилин-тазобактам).
2. Директна терапия за специфични причини за панкреатит
3. Ранно разпознаване и агресивно лечение на усложненията
Псевдокистата на панкреаса представлява еволюция на некрохеморагичен тип PA без инфекция с некроза. Мнозина се решават спонтанно. Тези, наречени истински псевдокисти (с известна комуникация към отделителната система на панкреаса), трябва да бъдат дренирани или перкутанно, ендоскопски или хирургично чрез извършване на вътрешен дренаж към стомаха или йеюнума посредством дефункционализирана верига в "Y de Roux".
ПРЕПРАТКИ
1. Джеймс Р.А. Скипуърт и Стивън П. Перейра. Остър панкреатит. Curr Opin Crit Care 2008,14: 172-178
2. Банки; Freeman ML. Практически указания при остър панкреатит Am J Gastroenterol. 2006, 101 (10): 2379-400
3. Forsmark CE, Baillie J, Технически преглед на Института AGA за остър панкреатит, Гастроентерология 2007; 132: 2022
4. Maravi-Poma E, et al. Препоръки от 7-ма консенсусна конференция на SEMICYUC. Тежък остър панкреатит в интензивната медицина. Med Intensive. 2005; 29 (5): 279-304
6. Прогностични резултати и диагностични критерии при критичния пациент. http://booksmedicos.blogspot.com [Връзки]
8. Балтазар, EJ. CT. диагностика и постановка на остър панкреатит. Radiol Clin North Am 1989; 27, 19-37 [Връзки]
10. Ledesma-Heyer JP, Arias-Amaral J. Остър панкреатит. Med Int Mex 2009; 25 (4): 285-94 [Връзки]
11. MartÃnez J, Llanos O. Еволюция и усложнения на острия панкреатит. Bol. Esc. Med UC. 1992; 21: 196-201. [Връзки]
12. Martínez J., Llanos O. Остър панкреатит: хирургично лечение. Bull.Esc.Med UC. 1992; 21: 210-214. [Връзки]
13. Bollen TL, van Santvoor HC, Besselink van Leeuwen MS, Horvath KD, Freeny PC и Gooszen HG, от името на холандската изследователска група за остър панкреатит Преразгледана Класификация на острия панкреатит в Атланта. Британски вестник по хирургия 2008; 95: 6-21
14. Santhi Swaroop Vege, Sureh T Chari. Лечение на остър панкреатит. Последен преглед на литературата за версия 17.1: януари 2009 г. Uptodate. [Връзки]
Swaroop, VS, Chari, ST, Clain, JE. Тежък остър панкреатит. JAMA 2004, 291: 2865.
15. GI шайба. Остър панкреатит. В: Bartolomesi S, Aranalde G, Keller L. Наръчник по вътрешни болести: изчисления, резултати и подходи. Буенос Айрес, Аржентина. Редакционен корпус, 2010; 183-8 [Връзки]
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons