Патогенеза .Чревният инфаркт може да бъде причинен от: а) тромбоза или емболия на горната мезентериална артерия или тромбоза на мезентериалната вена (венозен инфаркт); б) поради стеноза на мезентериалните артерии или вени заедно с намаляване на потока; в) в случаите на волвулус, инвагинация или удушена херния възниква съдова компресия, водеща до инфаркт.
Морфология. Инфарктът е най-често срещан в тънките черва. Той включва определен сегмент на червата, в който всички области имат една и съща лезия. Това е трансмурален хеморагичен инфаркт с остра възпалителна реакция на серозата (перитонит). Инвазията на девитализираната тъкан от бактерии от лумена причинява гангрена и гноен перитонит.
Хеморагична ентероколопатия
Патогенеза. Това е следствие от хипоперфузия при състояния като шок и сърдечна недостатъчност, без запушване на мезентериалните съдове.
Морфология. Включва тънкото или дебелото черво, с кръвоизлив и некроза на лигавицата и субмукозата, с сегментно разпределение или в множество огнища, понякога отдалечени; няма некроза на мускулната туника или възпалителна реакция на серозата. Некрозата на лигавицата поражда псевдомембранозно възпаление (исхемичен ентероколит).
Еволюция. Ако пациентът оцелее, нараняването е възстановимо с регенерация и възстановяване. Понякога може да се усложни от бактериална инфекция.
Постихемично хронично увреждане
Това е следствие от белези от остри епизоди на хеморагична ентероколопатия, понякога повтарящи се. Той засяга сегмент на червата, който представя стеноза, атрофична лигавица, понякога улцерирана и фиброза на субмукозата, в която може да има хронична възпалителна реакция и макрофаги с хемосидерин.
Чревна обструкция
Под чревна обструкция се разбира наличието на стеноза или органична оклузия на лумена или промени в подвижността на стената, които предотвратяват прогресията на чревното съдържание.
Причините за органичната обструкция могат да бъдат:
да се) удряне на твърди тела в лумена: камъни в жлъчката, които преминават в червата чрез холецист-дуоденална или холецист-йеюнална фистула, грудни отлагания, заплитания на паразити (аскариди при деца), безоар (чуждо тяло, образувано в стомаха от растителен материал на храна или коса);
б) удебеляване на стените - белези, тумори, волвулус, инвагинация;
° С) външна компресия: най-често чрез фланци или удушена херния (фиг. 4-7).
 |
| Фигура 4.7 да се: херния, б: инвагинация, ° С: чревна обструкция от фланци, д: Яйцеклетка |
Волвулус
Усукването на повече от 180 градуса на сегмент на червата има мезо (тънко черво, сигмоидно) (фиг. 4-7). В тънките черва често се причинява от наличието на влакнести фланци между бримките; в сигмоида, от широко мезо. Усукването определя запушването на лумена и освен кръвоносните съдове и причинява чревен инфаркт.
Инвагинация
Това е инвагинация на сегмент на червата в съседния сегмент, обикновено дисталния. Обикновено се предизвиква от лезия с фокално уголемяване на стената (полипи или рак при възрастни). По-често се среща при деца под 1-годишна възраст, обикновено в дисталния илеум, където има физиологична лимфна фоликуларна хиперплазия.
Инвагинираният сегмент страда от съдова обструкция и компресия, с оток, кръвоизлив и инфаркт; тези промени могат да засегнат и външния сегмент или обвивка (фиг. 4-7).
Удушена херния
Това е усложнение на херния или изпъкналост на червата, покрита от висцерален и темен перитонеум, през дупка или област на слабост в коремната стена (напр. Херния на ингвиналния канал). Удушването се състои от невъзстановимо заглушаване чрез свиване на цикъла от ръба на херниалния отвор, с последваща съдова компресия, некроза и гангрена (Фиг. 4-7).
Еволюция на чревната обструкция
Епизодите на обструкция, придружени от първоначален съдов компромис (волвулус, инвагинация, удушена херния), имат своя еволюция. В случаите на лезии, които причиняват бавна обструкция на лумена, в престенозния сегмент възниква хипертрофия на мускулната туника проприа, последвана от дилатация на същата, възходящо задържане на чревно съдържание, с натрупване на газове и течност. Появяват се разпространение на бактерии, абсорбция на токсични вещества, трансмурално възпаление и перитонит.
Възпаления на червата
Ентеритът е възпаление на тънките черва; колит на дебелото черво; ентероколитът засяга тънките и дебелите черва; тифлит, възпаление на цекума; проктит, ректум.
Катарално възпаление
Катаралното възпаление на тънките или дебелите черва може да бъде вторично вследствие на непоносимост към храна, алкохолно отравяне, инфекция от салмонела, ентероинвазивна ешерихия коли, йерсиния, кампилобактер или вирус.
Морфология: червата са разширени; лигавицата, хиперемична, понякога с петехии, с обилна секреция на слуз и инфилтрация на полинуклеарни клетки в ламина проприя на лигавицата.
Псевдомембранозно възпаление
Чревна туберкулоза
Първичната туберкулозна инфекция с чревна локализация е най-честата след белодробната; произвежда се чрез поглъщане на бацили, обикновено в млякото. В илеума в близост до илео-цекалната клапа се появява малка улцерирана казеозна лезия, която заздравява бързо и оставя като цяло незабележим белег. В мезентериалните възли има казеозен лимфаденит, който зараства с калцификация.
Повторното заразяване на туберкулозата на червата е усложнение на кавитационната белодробна туберкулоза. Произвежда се чрез поглъщане на бациловите храчки. Засяга главно илеума под формата на казеозна лезия на пластира на Пайер, която след това се омекотява и елиминира. Казеозното възпаление се разпространява в кръгова посока, следвайки пътя на лимфните съдове. По този начин се образува язва с антимезентериално разположение от 1 до 5 см, с дълга напречна ос, която дори може да бъде пръстеновидна, покриваща целия периметър на червата (фиг. 4-9). Бавната прогресия на казеозната лезия и продуктивния компонент в мускулната туника, в серозата и в мезентерията, която прогресира до фиброза, често определя стеноза на чревния лумен; обаче няма тенденция към перфорация.
Коремен тиф
болест на Крон
Болест с неизвестна причина и патогенеза, която еволюира от криза на диария, треска и болки в корема. Характеризира се с хронично трансмурално сегментарно възпаление на червата, понякога грануломатозно. В хода на заболяването могат да се появят и извън чревни лезии: увеит, склерозиращ холангит и амилоидоза.
Идиопатичен улцерозен колит
Болест с неизвестна причина и патогенеза, с възможна генетична предразположеност, която засяга предимно млади хора, под формата на кризи на хронична диария и ректално кървене, с обостряния и ремисии. Екстраинтестиналните прояви, които могат да се появят в хода на заболяването, са: артрит, увеит, кожни възпаления, перихолангит, карцином на жлъчния канал и тромбоемболия.
УсложненияТова са масивни кръвоизливи и токсичен мегаколон (екстремно разширение на дебелото черво, което може да бъде перфорирано). Пациентите с дългосрочен идиопатичен улцерозен колит (повече от 10 години) са изложени на повишен риск от карцином на дебелото черво.
| Фигура 4.13 Идиопатичен улцерозен колит. Линейни язви (в черно) |
Амебиаза
Причинен от Entamoeba histolytica, протозой, който обитава червата на около 10% от населението на света. Инфекцията се придобива чрез поглъщане на кистозната форма на паразита във вода или храна, замърсена с човешки изпражнения. В тънките черва кистата освобождава 4 трофозоита с размери 20–30 mm, които имат малко ексцентрично ядро. Повечето заразени хора са асимптоматични здрави носители. Само някои щамове на E. histolytica са патогенни; но те изискват други фактори, които все още не са добре идентифицирани (условия на бактериалната флора, имунен статус на гостоприемника), за да може паразитът да нахлуе в тъканите чрез лизис на клетките чрез директен контакт с тях.
Чревни лезии (чревна амебиаза)
Те се намират главно в сляпата и сигмоидната дебела; рядко в илеума и апендикса на цекуса. Има некроза на лигавицата и след това на субмукозата; страничното засягане на субмукозата е по-широко от това на лигавицата (субминирана язва). Повечето язви са малки, по-малко от 1 cm. Има малко възпалителна реакция с полинуклеарни клетки, макрофаги и плазмени клетки. Трофозоитите могат да бъдат намерени в зоните за прогресиране на разрушаването в субмукозата; но те обикновено са по-многобройни в детрита, който покрива лигавицата; съдържат фагоцитирани еритроцити.
Язвите могат да заздравеят и да оставят малко деформация.
Усложнения
Това са:
1) сливане на язви с обширна загуба на лигавица (панколонична язва), с разширяване и евентуална перфорация;
две) амебома: буйна локализирана възпалителна реакция на гранулаторната тъкан и фиброза, която може да доведе до запушване на чревния лумен;
3) Чернодробна амебиаза: малки или сливащи се чернодробни огнища на некроза и кавитация, произведени от трофозоити, транспортирани от дебелото черво през портала (амебни чернодробни абсцеси);
4) Кожна, белодробна или церебрална амебиаза: рядко.
Цьолиакия
Засяга предимно деца и млади възрастни, характеризиращи се с непоносимост към пшеничното брашно, особено неговата неразтворима част (глутен) и извлеченото от него съединение, глиадин. Проявява се с поражение на тънките черва, което причинява малабсорбция (на протеини, мазнини и витамини), диария, загуба и забавяне на растежа. Лезиите и функционалните промени изчезват с постоянна диета без глутен.
Описана е известна чувствителност към семейството. Голяма част от целиаките имат антигени HLA-B8 и HLA-DW3, които обикновено присъстват в по-малко от 20% от населението.
Остър апендицит
Често се среща при млади хора, рядко при деца под 5 и над 50 години.
Флегмонозният апендицит лекува с реабсорбция на ексудат и удебеляване на стената поради дифузна интерстициална фиброза. При последващо възстановяване на язвен апендицит може да възникне стеноза, която може да доведе до заличаване на лумена. При апендицит с перфорация може да настъпи възстановяване, което оставя апендикулярни псевдодивертикули като продължение.
Усложнения
Това са:
1) пробиване;
две) периапендикулярно абсцес;
3) фистули до съседни органи (черва, пикочен мехур, вагина);
4) Пилефлебит: остро септично възпаление на порталната вена и клонове, започвайки от тромбофлебит на клоните на горната мезентериална вена. Пилефлебитът може да причини абсцеси на черния дроб.
5) дифузен перитонит;
6) септицемия.
Дивертикулоза (дивертикуларна болест)
Наранявания на дебелото черво прогресивно често при хора над 40-годишна възраст, с по-висока честота в развитите страни. Характеризира се с множество хернии (псевдодивертикули) на лигавицата и субмукозата през мускулните туники на дебелото черво (фиг. 4-16).
| Фигура 4.16 Чревен дивертикулит. Д: дивертикули, Т: Ти имаше, F: фекални |
Патогенеза
Идентифицирани са два основни фактора: а) интралуминална хипертония: диетата с ниско съдържание на фибри (типична за развитите страни) води до продължителни контракции на червата; б) по-малко съпротивление на съединителната тъкан, която заобикаля съдовете, които проникват през мускулната туника.
Морфология. Сигмоидът е засегнат предимно, но може да достигне до дясното дебело черво. Наблюдават се десетки или дори стотици псевдодивертикули, обикновено по-малки от 1 см., Състоящи се от лигавица и подлигавица на дебелото черво, облицовани с тънко удължаване на мускулната туника или без нея. Те съдържат компактен фекален материал. Налице е хипертрофия на съседната мускулна мускулатура. Промяната обикновено е асимптоматична, въпреки че някои хора могат да имат лек дискомфорт, като нарушен транзит или раздуване на корема.
Усложнения. Усложнението на дивертикулите обикновено се нарича дивертикуларна болест. Това може да се случи:
да се) кръвоизлив,
б) Дивертикулит и перидивертикулит, които понякога могат да причинят перивертикуларни абсцеси и много рядко дифузен перитонит,
° С) стеноза,
д) фистули (редки).
Тумори и псевдотуморни лезии на тънките черва
Псевдотуморните тумори и лезии на тънките черва са рядкост. Те са посочени в таблицата по-долу.