Д-р Алваро Хуарес Сото. Национален координатор на онкологичната група по урология. Испанска асоциация по урология (AEU). Ръководител на урологична служба. Университетска болница в Херес де ла Фронтера, Кадис. Вицепрезидент Андалуска асоциация по урология

Ракът на простатата е третият най-разпространен в Испания, ако се вземат предвид и двата пола. Сред мъжете тя се нарежда на първо място по честота и на трето място по смъртност. През 2018 г. бяха изчислени 31 728 нови диагностицирани случая, като 139 случая на 100 000 мъже 1 .

Има три важни рискови фактора за това заболяване, като например възрастта, наличието на роднини от първа степен с рак на простатата и черен цвят. Очевидно никой от тези три фактора не е контролируем. Въпреки това се наблюдава известна рискова връзка при страдане от това състояние при някои навици, които могат да се контролират: затлъстяването, особено свързано с висока консумация на червено месо, заседнал начин на живот и тютюнопушене. Последното изглежда е свързано с агресивността на рака 2,3 .

високостепенен

Д-р Алваро Хуарес Сото
Източник: AEU/RG комуникация

Системата Gleason остава един от най-мощните прогностични прогнози
Въпреки значителните промени в клиничната и хистологичната диагноза на злокачествен тумор на простатата, класификационната система на Gleason остава един от най-силните прогностични предиктори на рак на простатата. Резултатът по Gleason се основава на степента, до която ракът прилича на здрава тъкан, когато се гледа под микроскоп. По-малко агресивните тумори обикновено приличат повече на здрава тъкан. Туморите, които са по-агресивни, вероятно ще растат и се разпространяват в други части на тялото. Те приличат по-малко на здрава тъкан 5 .

Резултатите на Gleason от 5 или по-малко не се използват. Най-ниският резултат на Gleason е 6, което е нискостепенен рак. Резултатът на Gleason от 7 е рак със среден клас, а резултатът от 8, 9 или 10 е рак с висока степен 5 .

Разпространението на рака на простатата с висок резултат по Gleason е значително по-нисък от този при нисък или среден резултат на Gleason.

Скринингът с PSA оказва влияние върху смъртността от заболяването
Възможността висококачественият рак на простатата да е силно затворен в простатната жлеза, да е локално напреднал или да е вече метастатичен зависи основно от здравното развитие на всяка държава и универсализацията на скрининговите програми със специфичен за простатния антиген или PSA (определяне на PSA при мъже над 40, ако имат фамилна анамнеза за рак на простатата и над 50, ако нямат).

В страни с ниско ниво на развитие на здравето пациентите с високостепенен рак вече са в локално напреднала или метастатична фаза. В по-развитите страни те се идентифицират в локализирана фаза. По мое мнение, въпреки че може да има противоречия, скринингът за рак на простатата с PSA оказва влияние върху смъртността на заболяването, т.е. ако се извършва като рутинен скринингов тест, смъртността има тенденция да намалява.

Мултипараметрична ЯМР, много полезно диагностично средство
Нова процедура, известна като многопараметрично ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на простатата, наскоро беше включена в диагностиката на тумора на простатата. По принцип този образен тест позволява да се идентифицират подозрителни лезии на рак в простатата, така че оттук нататък биопсията да бъде насочена към споменатата лезия. Това, което изглежда очевидно - и това е, което се прави в останалите органи -, не се е случило в случая на простатната жлеза. Доскоро (и все още има места, където продължава да се среща) простатата беше сляпо биопсирана.

Мултипараметричният ЯМР е много полезен инструмент както при проследяването на пациенти под активно наблюдение, така и при диагностицирането на нови видове рак. Мултипараметричният ЯМР дава възможност да се свърже вида на лезията, наблюдавана в простатата, с нейния резултат по Gleason след биопсия.

Лекувайте първичния тумор с операция или лъчева терапия, независимо от оценката на Gleason
Пациенти с високорисков рак на простатата - Gleason> 8, PSA> 20 ng/ml и клиничен стадий> T2c (туморът е нараснал от двете страни на простатата) - разглеждани в тази категория, имат голяма вероятност за терапевтичен неуспех и по-лошо оцеляване 6. В тези сценарии е целесъобразно да се прилага, като лечение от първа линия, простатектомия (отстраняване на простатата) и прилагане на лъчетерапия, докато лечението на първичния тумор чрез радикална простатектомия или лъчетерапия е ключово от стратегическа гледна точка. В проучване 7, представено от група испански изследователи от пикочно-половата ASCO, по-специално в Чикаго 2019 г., беше забелязано, че пациентите с диагноза рак на простатата, които са били лекувани с операция или лъчетерапия, независимо от резултата на Gleason, са отнели значително повече време, за да преминат към крайни стадии на заболяването, в сравнение с тези, които са били лекувани само с андрогенна депривационна терапия (ADT).

Хирургичен материал
Автор на изображението: Е. Арандес/www.farmacosalud.com
Източник: С любезното съдействие на болницата Sagrat Cor de Barcelona (АРХИВ)

Хормоналното лечение или потискането на андрогена се опитва да намали максимално нивата на тестостерон (най-важният андроген) в организма. По този начин това, което е известно като андрогенна блокада или ADT, позволява да индуцира апоптоза („самоубийство на туморни клетки“) в някои клетки, податливи на рак на простатата, чрез намаляване на синтеза на андрогени и тяхното взаимодействие с андрогенния рецептор 8 .

Андрогенната блокада е крайъгълният камък при лечението на метастатичен простатен тумор. Използва се също като допълнение при терапии с лечебно намерение, като външна лъчева терапия и брахитерапия (вътрешно облъчване чрез поставяне на радиоактивен имплант) при локализирано, високорисково и локално напреднало заболяване. Въпреки това, въпреки че е вярно, че андрогенната блокада или ADD е оста, по която се върти лечението на напреднал рак на простатата, има все повече доказателства за стойността на хирургичното или лъчетерапевтичното лечение на първичния тумор при забавяне на ADD.

Сред клиничните изпитвания, които в момента се провеждат при пациенти с диагноза високорисков рак на простатата, се откроява PROTEUS 9. В тази работа ADD се комбинира с операция, но в този случай ADD за ограничен период от 1 година. Голямото значение, което PROTEUS може да има в подхода към това заболяване, ще ме накара да повлияя отново на това проучване по-късно.

Ракът на простатата не реагира много добре на леченията с имунотерапия
Криотерапията, алтернативен вариант за лечение на рак на простатата, включва пълно замразяване на простатата (цялостно лечение на жлезата) или само на рака (фокално лечение) 10. Трябва обаче да се уточни, че понастоящем фокалните терапии не са алтернатива за високорисков или високостепенен рак на простатата.

Химиотерапията е само опция за висококачествени ракови заболявания на простатата, които по време на диагнозата вече имат голямо бреме на метастази. Когато заболяването е локализирано в простатата, химиотерапията не е алтернатива. Оста, върху която се насочва лечението на напреднал рак на простатата, е андрогенният рецептор.

Нормална простата (A) и простата с рак (B). При рак на простатата нормалните жлези на простатата се заменят с маси от неправилни клетки, както се вижда на тези изображения, направени под микроскоп.
Автор на изображението: Създаден от мен въз основа на микрофотографии от правителствения сайт на САЩ http://cgap-mf.nih.gov/ProstateExample/ProstateMAandResults/Histology/Pr10.html http://cgap-mf.nih.gov/ ProstateExample/ProstateMAandResults/Histology/Pr2.html Всички промени, пуснати в публично достояние
Източник: Viquipèdia/Wikipedia

Имунотерапията, за разлика от други налични лечения, не е насочена към унищожаване на туморни клетки, а по-скоро нейното действие е да стимулира имунната система на пациента, така че самата имунна система да атакува и унищожава тумора 11. Като цяло ракът на простатата не е много имуногенен тумор, тоест не реагира много добре на имунотерапевтични лечения. Когато се говори за тумор на простатата, може да се каже, че най-добрите отговори с изолирани имунотерапевтични лечения са наблюдавани при пациенти с ниско туморно натоварване, което може да предполага, че оптималното му приложение може да бъде установено в по-ранните стадии на заболяването. Получените резултати предполагат, че имунотерапията може да бъде по-ефективна в комбинация с други активни лечения (абиратерон, ензалутамид, радио 223, доцетаксел) в борбата за постигане на хронично заболяване 12 .

Понастоящем единственото имунотерапевтично лечение, одобрено за лечение на рак на простатата в напредналите му стадии, е SPILUCEL T, което не е одобрено от европейските власти, а само от американските.

Клиничното изпитване PROTEUS може да промени ежедневната клинична практика
Резултатите от клиничното изпитване PROTEUS 9 - за което споменах по-рано - може да променят ежедневната клинична практика в областта на локализирания високорисков рак на простатата. Това проучване комбинира операция с едногодишен антиандроген от ново поколение, наречен апалутамид. Основната цел на това проучване е да се определи дали комбинацията от операция плюс апалутамид, ограничена до една година, оказва влияние върху прогресирането на заболяването до метастатичен стадий.

Навлизайки изцяло в метастатичното заболяване, последните резултати от клиничните изпитвания TITAN 13, LATITUDE 14, ENZAMET 15 и ARCHES 16 са променили нашата клинична практика в смисъл, че не всичко е андрогенна депривационна терапия за рак на простатата метастатичен, но има нови лечения, като абиратерон, апалутамид и ензалутамид, с въздействие върху общата преживяемост на тези пациенти.

Източник: www.farmacosalud.com/Архив
С любезното съдействие на Националния център по микробиология. Здравен институт Карлос III в Мадрид

В сценария на най-напредналия стадий на болестта, резистентност към кастрация, разследването на лечения, насочени изключително към тумори, които експресират определени молекулярни маркери, като лекарството нирапариб, ще означава да се предприемат първите стъпки за разработване на персонализирана медицина при рак на простатата.

Важно е пациентите да знаят, че през последните години лечението на рак на простатата се е променило и че сега имаме лечения, които не сме имали преди няколко години. Испанските урологични служби се приспособиха към тази промяна, като приеха всички нови съществуващи знания и адаптираха организационната структура на службите, за да осигурят най-добрата уро-онкологична помощ на пациентите.

Заключения

Развитието на здравето във всяка страна и нивото на прилагане на скринингови програми с простатно специфичен антиген (PSA) са фактори, които влияят, когато става въпрос за откриване на висококачествен рак на простатата, който е силно затворен в простатната жлеза или на местно ниво напреднал стадий и дори вече в метастатичен стадий.

Неотдавнашното включване на мултипараметричното ядрено-магнитен резонанс като диагностична процедура при рак на простатата беше от голяма помощ както при проследяването на пациенти под активно наблюдение, така и при откриването на нови видове рак. Този инструмент идентифицира подозрителни лезии и позволява биопсията да бъде насочена към споменатата лезия, което избягва да се налага сляпо биопсиране на простатната жлеза.

Сред клиничните изпитвания, които са в ход, се откроява PROTEUS, чиито резултати могат да променят ежедневната клинична практика. Изследването има за цел да установи дали операцията, комбинирана с апалутамид, ограничен до една година, оказва влияние върху прогресирането на високостепенния рак на простатата до метастатичен стадий. По същия начин проучванията TITAN, LATITUDE, ENZAMET и ARCHES показват, че в допълнение към терапията за лишаване от андроген има и други лечения, като абиратерон, апалутамид и ензалутамид, които оказват влияние върху общата преживяемост на пациенти с тумор на простатата във фаза метастатичен. Успоредно с това, лечение като нирапариб може да бъде семето на персонализирано лекарство за най-напредналите стадии на заболяването.