Автор: Елой Нин, специалист по физикална медицина и рехабилитация
Отделение за мозъчни травми на болница Aita Menni
Пациентът с инсулт може да страда от болка от множество причини. Освен това в много случаи различните видове болка се припокриват. Те могат да бъдат ставни, като тези в раменната или ръчната става, или вторични за спастичността (няма да ги обсъждаме в тази статия). Но от своя страна, хората, които са претърпели инсулт, са по-склонни да развият болка, която има специфични характеристики. Това е това, което е известно като невропатична болка. Пациентите обикновено описват тази болка като пробождане, изгаряне, подобно на шок, студ, изстискване или латентно. Може да бъде непрекъснато или пароксизмално Y. подчертано със стимул болезнени (хипералгезия) или при допир, вода или движения (алодиния).
Невропатична болка може да е последица от централно разстройство като инсулт (централна болка след инсулт), но може да има и периферен произход (херпес, тромбоза, язви, диабетна полиневропатия, нервни компресии, сложна регионална болка и др.).
За да определим дали нараняването, причинено от инсулта, е произходът на болката, първо трябва да го направим изключете други причини съвместими. След като това бъде направено, друг критерий, който ни помага, е анатомичната корелация: Обикновено се появява, в зависимост от честотата, в ръката, крака, багажника, лицето, като най-често срещаният модел е болка в полукръвното тяло, противно на нараняването.
The чувствителни рецептори които имаме върху кожата, са отговорни за събирането на чувствителност към допир, болка, температура и натиск. Чрез сензорните нерви тази информация преминава към гръбначния мозък. На нивото на мозъчния ствол те се пресичат настрани (поради което се засягат най-вече части, противоположни на нараняването). Те се изкачват до таламуса и оттук главно до теменния лоб на мозъчната кора, за да повишат информираността за усещането и да идентифицират вида на стимула (спиноталамокортикални сетивни пътища).
Класически външният му вид е свързан с участието на таламуса (вентрално заднолатерално ядро) или с латерално булбарно засягане (синдром на Wallemberg). Въпреки че това са местата, които са най-често свързани с това разстройство, появата му може да се наблюдава при исхемични и хеморагични инсулти които се намират във всяка точка на чувствителните пътища.
Централна болка след инсулт: по-лошо качество на живот
Един на всеки десет пациенти, претърпели инсулт, може да развие централна болка. Повечето го развиват през първите три месеца, но може да се случи и повече от година след нараняването. Тежестта на нараняването и претърпената предишна депресия предразполагат към него. Наличието на централна болка на три месеца предсказва по-лошо качество на живот три години след инсулта. Болката е свързана с повече тревожност, депресия и нарушения на съня, както и по-голяма функционална зависимост.
Въпреки честотата, тежестта и въздействието върху качеството на живот, все още не знаем точно защо се получава. Нейната патофизиология включва повишаване на централната възбудимост-сенсибилизация, спонтанни разряди в деференцирани неврони на таламуса и кората, намаляване на таламичната активност, дисфункция на аминергичната система или активиране на натриеви и NMDA канали.
Тези познания по патофизиология позволяват да се постигне значителен напредък в лечението през последните години. Въпреки това при почти половината от пациентите не се постига пълен контрол на болката и е обичайно да се налага да опитваме различни лечения.
Ръководства лечение препоръчва се използването на амитриптилин (25-75 mg/ден) като лекарство от първа линия. В обичайната ни практика не го използваме като първи избор, тъй като той произвежда много антихолинергични ефекти, като сънливост, сухота в устата, замъглено зрение, запек, задържане на урина, хипотония, брадикардия и др. Решихме да използваме лекарства от втора линия като прегабалин (150-600 mg/ден), който има по-леки неблагоприятни ефекти и се понася по-добре. Други лекарства, които могат да се използват, са дулоксетин (60-120 mg/ден), флувоксамин 125 mg/ден или ламотрижин (200 mg/ден). Независимо от избраното лекарство, важно е въвеждането да бъде постепенно, като седмичната доза се увеличава, докато се достигне тази, която е ефективна. Няма превантивни лечения, за които е доказано, че са ефективни за намаляване на появата на централна болка след инсулт.
В допълнение към медикаментозното лечение, може да бъде от полза да се включи физическа терапия и психологическо лечение. При пациенти с резистентна към лекарства болка са получени задоволителни резултати с транскраниална магнитна стимулация и дълбока мозъчна стимулация.